第一节　腹前外侧壁应用解剖

一、分区和表面标志

腹壁在两侧以腋后线为界，分为腹前外侧壁及腹后壁(脊柱区腰部)。腹部手术切口必须经腹壁，且多在腹前外侧壁施行。腹前外侧壁上界是胸骨剑突、肋弓下缘、第11和第12肋骨游离缘；下界是耻骨联合、腹股沟韧带和髂嵴；后界是腋后线，与腹后壁相接。

为了描述和确定腹腔脏器的位置，临床上常将腹前外侧壁用两条水平线和两条纵线划分为三部、九区。上水平线为通过双侧肋弓下缘最低点(相当于第10肋骨处)的连线；下水平线为通过两侧髂结节的连线，这两条水平线将腹部分为上腹、中腹和下腹三部；两条纵线为通过两侧腹股沟中点的垂直线，这两条纵线又将上腹、中腹和下腹三部分分成九区，即上腹部分成左、右季肋区和中间的腹上区，中腹部分成左、右腹外侧(腰)区和中间的脐区，下腹部分成左、右髂区和中间的耻(腹下)区〔图28-1〕。

腹腔脏器在腹壁各区的体表投影，随体型、体位、年龄、消化道充盈状态及腹壁肌肉紧张程度等差异而稍有变化，成年人在一般情况下如表28-1所列。

腹前外侧壁表面有一些重要的骨性标志和软组织标志，明确这些表面标志的位置，对选择和确定腹部切口位置有一定作用。

骨性标志：在腹前外侧壁上方可触到剑突、肋弓，下方可触到髂前上棘、髂嵴及耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节等骨性标志。

软组织标志：(腹)白线位于前正中线的深面，在白线处的皮肤上可见有一条沟，上宽下窄，在脐以上的白线宽约1cm，故此沟明显。在脐以下，白线几乎呈线状，不易看到。

脐位于白线上，在剑突至耻骨联合连线中点稍偏下处，相当于第3～4腰椎平面。它是胚胎时期脐带的残留痕迹。胚胎时其中有4条管道通过(即脐尿管、左脐动脉、右脐动脉和脐静脉)，出生以后，这些管道相继闭锁。如脐尿管未闭，形成脐尿管瘘，膀胱内的尿液可自脐孔溢出；如脐部组织发育缺陷，可形成先天性脐疝；如胚胎期间连于小肠与脐之间的卵黄肠管未闭合，则会有粪便自脐溢出。胚胎期的脐动脉在出生后即闭塞成脐侧韧带，脐静脉则闭塞成肝圆韧带〔图28-2〕。

腹前正中线的两侧为腹直肌，肌的外侧缘为半月线，是皮肤稍弯曲的线状压迹，自靠近第9肋软骨附近的肋下缘处延伸至耻骨结节，距中线为5～8cm。由于沿半月线做切口会破坏腹直肌的多根支配神经，故临床上一般不采用此种切口。

腹壁的重要表面标志有腹白线、脐、半月线和腹股沟韧带等。

髂前上棘与耻骨结节之间为腹股沟，沟的深面有腹股沟韧带。腹股沟为腹前外侧壁与大腿的分界。

二、腹前外侧壁的层次

腹前外侧壁是腹部手术的入路部位，了解它的层次和结构特点在医学实践中具有重要意义。腹壁层次从浅到深，一般可分为6层，即皮肤、浅筋膜、肌肉层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。但不同部位的层次也有不同。

腹部皮肤较薄且富有弹性，纹理横向，与皮下组织附着较松，移动性大。脐部皮肤则与腹白线紧密相连。

浅筋膜一般较厚，由脂肪及疏松结缔组织构成。在脐平面以下明显分为浅、深两层：浅层富含脂肪，称Camper筋膜，厚薄随人胖瘦而异，中间有小血管和神经走行，向下与股部的浅筋膜相连续。深层即Scarpa筋膜，为富有弹性纤维的致密膜样层，在中线处附着于白线，其两侧则向下在腹股沟韧带下方约一横指处(约1.5cm)附着于股部的阔筋膜而形成盲囊；但在耻骨联合和耻骨结节之间则继续向下连接阴囊肉膜，并借此与浅会阴筋膜(Colles筋膜)相连。因此，Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙与会阴浅间隙相交通。当尿道球部损伤尿外渗时，尿液渗到会阴浅筋膜，亦可蔓延到同侧的腹前外侧壁，但不能越过中线至对侧和进入股部。浅筋膜血液供应较差，伤后不易愈合，易遭感染，在腹部手术时应注意无菌操作，尽量减少损伤，缝合时勿留死腔。

腹前外侧壁的肌肉包括位于正中线两侧的腹直肌和锥状肌以及外侧的3层扁肌，即腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌〔图28-3〕，是保护腹内脏器的重要屏障，其起止与作用见表28-2。

位于白线两侧，居腹直肌鞘内。为上宽下窄的长带状肌，被3～4个腱划分为4～5个肌腹，是发生过程中肌节愈合的遗痕。腱划紧密地与腹直肌前鞘愈着，在剑突与脐之间有三条，在脐以下有时只有一条。腹直肌与腹直肌鞘后层之间无愈着，手术时易于分离。腱划处常有小血管穿行，手术切开腹直肌鞘前层时，在腱划处须注意止血。

由腹部三层扁肌的腱膜构成。分为前后两层，两层在腹直肌外侧缘相结合后呈半月形，称半月线。腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成；后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成。腹直肌鞘后层在脐以下4～5cm处缺如，形成一个弧形游离缘，称弓状线。弓状线以下部分腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。三层扁肌的腱膜在弓状线下方均从腹直肌前面跨过参与腹直肌鞘前层的构成〔图28-4〕。

两侧腹直肌鞘的纤维在腹部正中线互相交织，形成白线。白线中部为脐环。自脐向上的白线较明显，宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌互相靠拢而变窄。白线组织较坚韧而血管少，又无肌肉加强，在上腹部更为明显。因此，当上腹部手术经正中切口入腹时，可因供血不足而影响切口愈合，但下腹部前正中切口因两侧腹直肌靠近，有肌肉加强，血供较充分，较少发生切口疝或创口裂开。

在腹直肌下方，起自耻骨联合和耻骨上缘，向上内走行，止于腹白线和腹直肌内缘下部。外科下腹部手术选用下腹正中切口时，应在两侧锥形肌之间进入，如分开重叠的腹直肌及锥形肌纤维进入，就会影响显露〔图28-5〕。

位于腹前外侧壁的外侧份，由浅至深有腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。腹外斜肌的纤维自外上向内下方斜行，在距腹直肌外缘约一横指处移行为腱膜，形成半月线。下部在髂前上棘平面移行为腱膜，附于髂前上棘和耻骨结节之间，并向后上方返折增厚形成腹股沟韧带。腹内斜肌的纤维方向与腹外斜肌交叉，由外下斜向内上，但其下部纤维几近水平，在腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腹横肌为腹前外侧壁最深层的扁肌，肌纤维自后向前内横行，也在腹直肌外侧缘处变为腱膜，但其上部肌纤维在腹直肌后方向内侧延伸参与构成腹直肌鞘后层。由于三层扁肌的肌纤维走行方向各异，互相交叉排列，增加了腹壁的强度，有利于防止术后切口疝的形成。

位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，为深筋膜的最内层。上与膈下筋膜相续，向下移行于髂筋膜和盆筋膜。上腹部的腹横筋膜较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带处则较致密坚韧，并向下包绕精索，形成精索内筋膜。腹横筋膜与腹横肌结合疏松，适合于术中潜行分离。但与腹直肌鞘后层紧密愈着，手术时常作为一层切开。

为充填于腹膜壁层和腹横筋膜之间的脂肪层，向后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相续。这是腹前壁感染向腹膜后间隙蔓延的途径。此层内有较多血管，术中须注意结扎止血。

为腹前外侧壁的最内层，向上移行为膈下腹膜，向下在腹股沟韧带下方移行于盆腔腹膜。

三、腹前外侧壁的血管、神经和淋巴回流

腹前外侧壁的血管、神经、淋巴管、淋巴结分为浅组和深组，浅组位于浅筋膜浅层及Camper、Scarpa筋膜层间通行，深组走行于腹内斜肌和腹横肌之间。

可分为3组：腹侧壁来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支，比较细小；正中线附近的腹前壁来自腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支；脐以下有两条较大的浅动脉即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，均起自股动脉〔图28-6〕。腹壁浅动脉越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部，其外径约1mm；旋髂浅动脉在腹壁浅动脉的外侧，分布于髂前上棘附近，其外径约为1.2mm。由于这些浅动脉走行于浅筋膜的浅、深层之间，故在此部切取带血管蒂的皮瓣时，宜保留足够的浅筋膜组织。

腹前外侧壁的浅静脉较为丰富，行程方向与动脉相似，吻合成网，在脐区更多〔图28-6〕。脐以上的浅静脉汇成胸腹壁静脉，并经胸外侧静脉向上注入腋静脉，或经深部的腹壁上静脉和胸廓内静脉注入头臂静脉；脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉向下，注入大隐静脉或经深部的腹壁下静脉汇入髂外静脉，从而构成了上、下腔静脉系统之间的联系。在脐区，浅静脉还和附脐静脉相吻合，由于附脐静脉汇入门静脉，故在门静脉高压症时，血流可经脐周静脉网与体循环的静脉相交通，形成脐周静脉曲张，称“海蛇头”。

与浅血管伴行，脐以上者汇入腋淋巴结，脐以下者则汇入腹股沟浅淋巴结。脐部淋巴管可经肝圆韧带与肝的淋巴管交通。

有前皮支和外侧皮支。前皮支从正中线两旁浅出，外侧皮支在腋中线的延长线处穿腹外斜肌浅出。它们在分布上有明显的节段性：第7肋间神经分布于剑突平面；第10肋间神经分布于脐平面；第1腰神经前支分布于腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面。其他肋间神经和肋下神经按序数分布于这3个平面之间。临床上借此来确定脊髓病变的部位及外科手术所需要的麻醉平面。但每一神经分布区域的皮肤同时还受其上、下邻近神经的支配。如脐平面主要有第10肋间神经分布，但也受第9和第11肋间神经支配。因此只有当胸髓或胸神经损伤3个节段以上时，才产生1个节段神经支配皮肤的感觉消失。

腹前外侧壁的深动脉包括穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下五对肋间后动脉、肋下动脉及四对腰动脉，呈节段性地行于腹横肌和腹内斜肌之间，供给腹前外侧壁肌肉。腹上部还有腹壁上动脉，是起于锁骨下动脉的胸廓内动脉的终支，位于腹直肌及腹直肌鞘后层之间，分支供给腹直肌。腹下部有腹壁下动脉及旋髂深动脉，两者在邻近腹股沟韧带处起自髂外动脉。腹壁下动脉行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经深环的内侧斜向上内穿腹横筋膜，上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与腹壁上动脉相吻合，并与肋间后动脉的终末支在腹直肌的外侧缘相吻合。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中、内1/3交界处与脐的连线。为避免损伤此动脉，行腹腔穿刺时宜在此线的外上方进行。旋髂深动脉由髂外动脉向外上方斜行，达髂前上棘，穿腹横肌分布于腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等〔图28-7〕。在行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口，需注意勿伤此动脉。

腹前外侧壁的深静脉与同名动脉伴行。其中腹壁上、下静脉和旋髂深静脉分别上、下行汇流入胸廓内静脉和髂外静脉；肋间静脉和肋下静脉回流入奇静脉或半奇静脉；腰静脉汇流入下腔静脉和腰升静脉。

腹前外侧壁的深淋巴管伴随静脉，上部的淋巴管汇入肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结；中部者汇入腰淋巴结；下部至髂外淋巴结。

为第7～12胸神经的前支以及来自腰丛的髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经〔图28-8〕。

斜向前下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌外侧缘处进入腹直肌鞘，沿途发出肌支，支配腹前外侧壁诸肌。其前皮支向前依次穿过腹直肌和腹直肌鞘前层，分布于其表面的腹前壁皮肤；外侧皮支则分布于腹外侧壁的皮肤。

起自第12胸神经及第1腰神经的前支，在腹内斜肌与腹横肌之间斜向前下，行于髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌，继续向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜。其前皮支常经浅环的内侧脚上方浅出，分布到耻骨上方的皮肤。

位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后入腹股沟管，居于精索或子宫圆韧带的前外侧，出浅环后分布于男性阴囊(女性大阴唇)前部的皮肤。

生殖股神经生殖支沿精索内侧下行，出浅环分布于提睾肌及阴囊肉膜。