第七节　特殊手术的麻醉选择与管理

一、腹部外科麻醉

1.消化系统疾病会导致机体的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据患者的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。对术前因呕吐、腹泻导致体液大量丢失者，术前纠正酸碱紊乱至关重要。

2.腹腔内脏器位于腹腔深部，术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐、膈肌抽动等，会影响到手术操作，甚至误伤邻近组织，导致血流动力学波动，所以对肌肉松弛的要求较高。

3.消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。麻醉前应根据血红蛋白、血细胞比容、尿量、血压、脉率、脉压、中心静脉压等指标补充血容量，并做好大量输血的准备。

4.胆道疾病多伴有感染，阻塞性黄疸和肝损害。麻醉时应注意肝肾功能的维护，出凝血异常及自主神经功能紊乱的防治。

5.腹部外科以急腹症为多见，急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于患者的麻醉方法和麻醉前用药，以保证患者生命安全和手术顺利进行。

6.呕吐误吸或反流误吸在腹部手术比较常见。胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。一旦发生，可导致急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施。

7.腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应多见。

腹部手术患者具有年龄范围广，病情轻重不一及并存疾病不同等特点，故对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据患者全身状况，重要脏器损害程度，手术部位和时间长短，麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑。

适用于短小手术及严重休克患者。局麻方法包括局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉和肋间神经阻滞麻醉等。本法安全，对机体生理影响小，但阻滞不易完善，肌松不满意，术野显露差，故使用上有局限性。

适用于下腹部及肛门、会阴部手术。脊麻后尿潴留发生率较高，且禁忌证较多，故基本已被硬膜外阻滞所取代。

为腹部手术常用的麻醉方法之一。该法痛觉阻滞完善，腹肌松弛满意，对呼吸、循环、肝、肾功能影响小。因交感神经被部分阻滞，肠管收缩，手术野显露较好，麻醉作用不受手术时间限制，并可用于术后止痛，故是较理想的麻醉方法。但内脏牵拉反应较重，为其不足。

随着麻醉设备条件的改善，腹部手术选择全身麻醉的比例日益增加，特别是某些上腹部手术，如全胃切除术，腹腔镜手术，右半肝切除术，胸腹联合切口手术以及休克患者手术等，均适于选用全身麻醉。由于患者情况不同，重要器官损害程度及代偿能力的差异，麻醉药物选择与组合应因人而异。麻醉诱导方式需根据患者有无饱胃及气管插管难易程度而定。急症饱胃者(如进食，上消化道出血，肠梗阻等)，为防止胃内容物误吸，可选用清醒表面麻醉插管。有肝损害者或三个月内曾用过氟烷麻醉者，应禁用氟烷。胆道疾患术前慎用吗啡类镇痛药。

此种麻醉方式不仅能完善术后镇痛，同时减少手术过程中的麻醉药用量，不失为一种较好的麻醉方式。

胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤患者，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、电解质异常和肾功能损害。麻醉前应尽可能地予以调整，以提高患者对手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。对于贫血患者及低蛋白血症者，需少量分次输注浓缩红细胞或补充白蛋白，使血红蛋白纠正到100g/L以上，血浆总蛋白升至60g/L以上。消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，术前应予以纠正。长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。对全麻患者应了解术前应用抗生素的情况，对曾用链霉素、卡那霉素等药物的患者，应注意其与肌松弛药的协同作用。胃肠道手术宜常规行胃肠减压。

胃十二指肠手术宜选择全身麻醉，应用麻醉诱导快、肌松良好、清醒快的麻醉药物。肌松药的选择及用药时间应合理掌握，需保证进腹探查、深部操作、冲洗腹腔及缝合腹膜时有足够的肌肉松弛，注意药物间的相互协同作用，加强呼吸、循环的管理，监测尿量、体液等变化，维护水、电解质，酸碱平衡。对于肠梗阻、结肠、直肠手术的患者可应用硬膜外麻醉。右半结肠切除术选用连续硬膜外阻滞时，可选胸_11～12间隙穿刺，向头侧置管，左半结肠切除术可选胸₁₂～腰₁间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面应控制在胸₄以下为宜。为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量给予氟芬或杜氟合剂，或哌替啶及东莨菪碱，也可应用局麻药在腹腔行局部神经阻滞。痔、肛瘘、肛裂、直肠肛管周围脓肿等会阴部手术，可选择鞍麻、骶麻或腰麻-硬膜外联合麻醉。

麻醉期间除常规监测外，危重患者还需要进行有创监测。一般胃肠道手术术中出血量不多，对术前无贫血的患者，术中出血量在允许的范围内，可用血浆代用品和晶体液输注补充。

胆道系统疾病患者的病情和体质差异很大，单纯胆囊结石患者与正常人无异，但反复发作的胆总管结石及有梗阻性黄疸的患者，常会有不同程度的肝功能损害。胆囊、胆道疾病多伴有感染，术前要给予消炎、利胆治疗。阻塞性黄疸可导致凝血因子减少，发生出凝血异常，自主神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓。麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给予阿托品。胆囊、胆道疾病患者常有水、电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。

胆囊、胆道手术提倡首选全身麻醉，也可应用硬膜外阻滞。硬膜外阻滞可经胸_8～9或胸_9～10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在胸₄以下。胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆-心反射和迷走-迷走反射。患者不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。应采取预防措施，如加强术前检查和准备，麻醉前应用足量抗胆碱药；术中出现心动过缓，立即静注阿托品，如果同时伴有血压下降则加用麻黄碱；必要时暂停手术操作；预防性地给予局部神经封闭。阻塞性黄疸常伴肝损害，应禁用对肝肾有损害的药物，如氟烷、甲氧氟烷、大剂量吗啡等。恩氟烷、异氟烷、七氟烷亦有一过性肝损害的报道。

原发性或继发性脾功能亢进需行手术者，多有脾大，红细胞、白细胞、血小板减少和骨髓造血细胞增生。麻醉医师应在麻醉前全面了解病史及各种检查结果，估计可能出现的问题，做好相应准备。术前评估患者贫血程度，严重贫血尤其是溶血性贫血者，应输新鲜血。有肝损害、低蛋白血症者，术前给予高糖、高热量、低脂肪饮食及多种维生素，改善肝功能。有血小板减少、出凝血时间及凝血酶原时间延长者，应小量多次输新鲜血或新鲜冰冻血浆，并辅以维生素K治疗。待贫血基本纠正、肝功能改善、出血时间及凝血酶原时间恢复正常后再行手术。原发性脾功能亢进者除有严重出血倾向外，大都已长期服用肾上腺皮质激素。麻醉前除应继续服用外，尚需检查肾上腺皮质功能代偿情况。

无明显出血倾向及出凝血时间已恢复正常，全身情况较好的患者，可选用连续硬膜外阻滞。麻醉操作应轻柔，避免硬膜外间隙出血。凡有明显出血者，应弃用硬膜外阻滞。巨脾切除术、脾破裂修补术及多数分流手术应采用气管插管全身麻醉。可用静脉复合或吸入麻醉，应选择对肝脏影响较小的药物，乙醚、氟烷损害肝功能，应避免使用。气管插管操作要轻巧，防止因咽喉及气管黏膜损伤而导致血肿或出血。脾功能亢进患者长期服用糖皮质激素，术中如出现原因不明的低血压或休克，可能是发生了急性肾上腺皮质功能不全，在抗休克的同时考虑给予糖皮质激素静脉注射。对术中处理应提前防治内脏牵拉反应并做好大量输血准备。伴有大量腹水的患者，术中禁忌一次性大量放腹水，以防发生休克。麻醉处理中要密切注意出血、渗血情况，维持有效循环血量。渗血较多时，应酌情使用止血药和成分输血。

急症手术中以急腹症最常见。其特点是发病紧急、病情危重复杂、饱胃患者比例大，继发感染或出血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备，需急症手术。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较择期手术高。

麻醉医师必须抓紧时间进行术前访视，重点掌握全身状况、神志、体温、循环、呼吸、肝肾功能；追问既往病史，麻醉手术史、药物过敏史、禁食或禁饮时间。根据检查，选定麻醉方法和药物，做好意外防治措施。对并存血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质及酸碱失衡或伴严重合并疾病以及继发病理生理改变者，进行处理或纠正。对休克患者必须施行综合治疗，待休克改善后再行麻醉，但有时由于病情发展迅速，应考虑在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术。饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎的患者，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。

除应激性溃疡穿孔外，多有长期溃疡病史及营养不良等变化。腹膜炎患者常伴剧烈腹痛和脱水，部分患者可继发中毒性休克。对病情严重、手术复杂的患者应选择全身麻醉。对生命体征较平稳的患者，在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，可慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。麻醉中继续纠正脱水、血液浓缩和代谢性酸中毒，防治内脏牵拉反应。对严重营养不良、低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补血或血浆。麻醉后重点预防肺部并发症。

麻醉前多有程度不同的出血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒等。术前均需抗休克综合治疗，待休克初步纠正后选用全身麻醉。对出血性休克或持续严重出血的患者，宜选用气管内插管浅全麻。为预防误吸，应施行表面麻醉清醒气管内插管或诱导时按压环状软骨。麻醉中应根据血压、脉搏、脉压、尿量、中心静脉压、血气分析、心电图等监测情况，维护有效循环血容量。麻醉维持可选用对心肌和循环抑制轻的依托咪酯、γ-羟丁酸钠、氯胺酮、咪哒唑仑、芬太尼、氧化亚氮及肌松药等。有肝、肾损害者注意维护肝、肾功能。

麻醉前积极处理休克、酸碱和水电解质紊乱。无继发中毒性休克的患者可选择连续硬膜外阻滞，休克患者以选择气管内插管全身麻醉为宜。麻醉诱导及维持过程中应强调预防呕吐物反流误吸；继续进行抗休克综合治疗，维护心、肺、肾功能，预防急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和肾衰竭。输血输液时，应掌握剂量与速度，胶体与晶体比例，以维持生理需要的血红蛋白与血细胞比积。麻醉后需待患者完全清醒，呼吸交换正常、循环稳定、血气分析正常，方停止呼吸治疗。

循环呼吸功能稳定者，可选用连续硬膜外阻滞。已发生休克经综合治疗无效者，在全身麻醉下进行手术，应选用对心血管系统和肝肾功能无损害的麻醉药物。麻醉中应针对病理生理特点进行处理：①因呕吐、肠麻痹、出血、体液外渗往往并存严重血容量不足，水电解质紊乱，术前应加以纠正。②胰腺酶可将脂肪分解成脂肪酸，与血中钙离子起皂化作用，减少血中钙离子浓度，发生低钙血症，需加以治疗。③胰腺在缺血、缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(如低分子肽类物质)，抑制心肌收缩力，甚至发生循环衰竭，应注意防治。④胰腺炎继发腹膜炎，致使大量蛋白液渗入腹腔，不仅影响膈肌活动、且使血浆渗透压降低、容易诱发肺间质水肿，呼吸功能减退，甚至发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。麻醉中应在血流动力学指标监测下，输入血浆代用品、血浆和全血以恢复有效循环血量，纠正电解质紊乱及低钙血症，同时给予激素和抗生素治疗。此外，应注意呼吸管理、维护肝功能，防治ARDS和肾功能不全。

二、内镜手术麻醉

随着仪器设备的改进，特别是光学传导系统的进步，腔镜技术迅速发展。内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对患者解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。

腹腔镜手术现已广泛应用于盆腹腔手术。腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者病理生理的影响，常使麻醉处理复杂化。一般情况好的患者能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动，而危重患者对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。某些腹腔镜手术持续时间难以预计，有时内脏损伤未能及时发现，失血量较难估计等也增加麻醉处理的难度。

二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常用方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。人工气腹造成的腹内高压引起膈肌向头端移位，胸肺顺应性减小，功能残气量减少和气道压力上升，通气/血流分布异常。这也是腹腔镜手术大多选择气管内插管全身麻醉的主要原因之一。但腹内压14mmHg伴头高或头低10°～20°不会明显影响生理无效腔，对无心血管疾患的患者也不增加肺内血右向左的分流。

非全麻保持自主呼吸的患者，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO₂可以保持在正常范围；行气管插管机械通气时，若保持分钟通气量稳定，PaCO₂则渐进性升高，一般15～30分钟达到平衡，之后不再继续升高，升高的幅度与腹腔二氧化碳压力有关。如果患者15～30分钟之后，PaCO₂仍继续升高，则必须查找其他方面的原因，如是否发生二氧化碳皮下气肿等。全身麻醉下保留自主呼吸的患者，因为代偿机制受到一定抑制，包括中枢抑制和呼吸做功增加，因而PaCO₂也逐步上升，一般也于15～30分钟达到高峰，所以保留自主呼吸的腹腔镜手术操作应尽量缩短时间，并保持较低的腹内压，否则应进行辅助通气或控制呼吸。

二氧化碳主要经肺排出，不能排出的会暂时贮存体内，待手术结束后逐渐排出，所以术后有发生持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒的危险。

气腹对循环功能造成影响的原因主要在于气腹压力的影响和二氧化碳溶解吸收。气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排出量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。

多数情况下心排出量下降，正常人均可耐受。心排出量下降多发生在建立人工气腹时的快速充气期，心排出量下降的程度与腹内压成正比，一般可下降10%～30%，心排出量下降程度与充气速度也有关。手术中由于应激等因素的影响，引起心血管系统兴奋，心排出量一般能恢复到正常水平。气腹时外周血管阻力增高，可能与心排出量下降引起交感神经兴奋、患者体位等因素有关。外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋。气腹对局部血流的影响表现为下肢静脉血流淤滞，而且并不能随时间延迟而改善，这在理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率并未升高。气腹会使肾血流减少、肾小球滤过率下降，尿量减少，放气后尿量明显增加。腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降，所以总的结果是影响不大。

另外，由于充气使腹膜迅速膨胀，刺激了牵拉感受器，引起迷走神经亢进，从而导致心律失常，如心动过缓甚至停搏、室性期前收缩、房室分离等。

在腹腔镜操作的过程中，需要改变体位来满足手术的需要。对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压力上升，严重时可干扰到肺内气体交换。对循环功能的影响主要是头高位减少回心血量；头低位增加颅内压和眼内压等。

麻醉前除应对患者进行常规术前评估外，腹腔镜手术患者主要应判断其对人工气腹的耐受性。人工气腹的相对禁忌证包括颅内高压、低血容量等。心脏患者应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响，一般对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻。对患有较严重的心肺疾病而内科治疗不满意的患者，术中可能无法耐受气腹和二氧化碳吸收所引起的呼吸循环改变，应考虑放弃腹腔镜手术。腹内压增高对肾血流不利，肾功能不全的患者应加强血流动力学管理，并避免应用有肾毒性的麻醉药物。虽然手术中的影响腹腔镜手术大于开腹手术，但术后影响以腹腔镜手术为轻，所以应综合考虑。这是由于术后影响轻，呼吸功能不全的患者应用腹腔镜手术更具优势，但术中管理困难加大。

一般情况下，腹腔镜手术多需在全麻下进行。术前用药应选择快速起效和恢复的药物以适应于腹腔镜手术术后恢复快的特点，应避免应用可导致Oddi括约肌痉挛的麻醉性镇痛药。

腹腔镜用于诊断时可采用局麻，腹腔镜下手术，多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。麻醉选择的原则是：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复正常活动等。

腹腔镜手术选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全。全身麻醉能保证适当的麻醉深度，采用气管内插管控制呼吸有利于保持呼吸道通畅并维持有效的通气。麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉类似。全麻保留自主呼吸的方法安全性较难保证，包括呼吸功能不全和呕吐、误吸。在短小手术，可用喉罩辅助通气，但腹内压增高后气道压一般也超过20mmHg，喉罩有漏气的问题，所以喉罩也限于较瘦的健康患者。人工气腹期间通气量一般应增加15%～25%，以保持呼气末CO₂分压在35mmHg以下。

硬膜外麻醉用于妇产科腹腔镜手术有较多报道，但要求患者一般情况好、能合作、人工气腹的腹腔内压力要尽量低、手术技术要求也高，所以仍不能作为主要的麻醉方法。高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、镇静和特殊体位的综合影响，往往使上腹部腹腔镜手术的硬膜外麻醉应用受限。

由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以及时发现生理功能的紊乱。术中循环功能监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO₂、呼气末CO₂分压，心血管功能不稳定的患者，需中心静脉压、肺动脉压、心输出量的监测。呼吸功能监测包括气道压、潮气量、分钟通气量等，必要时应行血气分析。另外，还应该监测尿量。

腹腔镜手术对呼吸的干扰一般可持续到术后，包括高二氧化碳血症和低氧，所以要常规吸氧。循环的干扰也可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，尤其对心脏病患者有较大影响。另外，术后恶心呕吐发生率也较高，应加强预防和处理。

人工气腹时发生CO₂皮下气肿是最常见的并发症。多数是在建立人工气腹时穿刺针没有穿透腹膜进入腹腔，针尖仍停留在腹壁组织中，注入的气体进入腹壁各层之间的空隙，即形成气肿。这类气肿一般不会引起严重的不良后果，亦不需要特殊处理。但皮下气肿严重时，可导致建立人工气腹失败，影响手术的进行。

对高血压病患者可引起高血压，对心肺功能不全的老年患者可出现低血压，充气过快可导致心动过缓，高二氧化碳血症可引起心动过速。

腹内压过高、肥胖、体位不当等可导致术中低氧血症；若二氧化碳吸收入血增加，则会导致高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒。

气体进入血管内则形成气栓。患者出现呛咳，呼吸循环障碍，大量气栓可致猝死。

包括血管损伤、呕吐、反流误吸等，较为少见。

内镜技术的进展也使胸腔镜得到广泛应用。胸腔镜手术能完成较复杂的肺、纵隔、心包、食管等手术，与传统的开胸手术相比，具有许多优点。

麻醉前应明确患者的全身状况，对于吸烟、肥胖、高龄、心脏病、肺功能受损等患者，麻醉前应进行充分的准备和适当的治疗，尤其对术中转为剖胸术可能性较大的患者，术前应按照不低于剖胸术患者的要求准备。注意患者有无冠心病及其严重程度，是否存在心律失常、左室功能障碍、低氧血症、糖尿病及肾功能不全等。呼吸系统准备包括病史、体检、测试运动耐量，常规胸部X线片及肺功能试验。注意患者咳嗽是否有效，其用力肺活量(FVC)至少为潮气量的三倍。如果比预计值低50%，则提示术后依赖呼吸机的可能性增加，产生术后肺不张及感染的可能性加大。另外，术前检查还应包括血液生化、心电图、血气分析、CT或MRI检查。

术前用药一般可给予短效苯二氮类药，以解除术前忧虑，但要防止术毕苏醒延迟。给予抗胆碱能药物以拮抗术中心动过缓和涎液分泌。此外应继续患者心血管及呼吸系统的常规用药，注意控制术前支气管痉挛。

根据手术种类和范围、患者病情和精神状态所不同，胸腔镜手术可以选择局麻、区域神经阻滞或单肺通气全身麻醉。

局部浸润麻醉自胸壁到壁层胸膜进行逐层浸润，是提供镇痛最简单的方法，可用于胸膜表面活检等简单的胸腔镜手术，但不少患者因阻滞不全而不适。局麻的优势在于患者清醒，能够维持自主呼吸，术后能及时咳嗽。即使有些患者术前心肺功能受损，多数仍能够耐受局麻和自主呼吸条件下的胸腔镜检查，较少发生心律失常、缺氧和二氧化碳蓄积，但仍应吸入高浓度氧气以防止气胸的影响。

大多数胸腔镜手术需要患侧肺完全萎陷，所以应选用双腔支气管插管以便术侧肺排气，也可在直视下扩张肺，以及便于观察有无漏气及胸膜粘连。故以全麻更为合适，间歇正压通气可减轻纵隔移位并防止反常呼吸。术中要采用单肺通气以减少对术野的干扰，因而要了解支气管内麻醉及有关并发症。胸腔镜手术一般时间较短，应选择作用时间短、苏醒快的麻醉药物。

无论何种胸腔镜检查，不论是在镇静及局麻或全麻下进行，基本监测是必要的，包括心电图、动脉血压和持续脉搏氧饱和度测定。术中及时的血气分析有助于判断氧合、通气功能、酸碱和电解质紊乱。在全麻过程中还应有二氧化碳监测，小儿应有体温监测。

胸腔镜手术术后疼痛轻，呼吸功能障碍发生率低，然而仍需防止可能发生的并发症。术后鼓励患者深呼吸，头高位及早期活动。胸背叩击及体位引流以促进分泌物排出。

三、泌尿外科手术麻醉

泌尿外科手术的麻醉与其他腹部手术的麻醉原则基本相同，最重要的是保证患者安全、无痛、舒适和腹肌松弛，避免腹腔、盆腔神经反射。

1.泌尿系统疾病，特别是肾脏疾病往往导致水、电解质和酸碱失衡，同时心血管系统、代谢以及造血系统也会出现病理改变。术前应对各器官、系统功能充分评估。

2.泌尿系统疾病常伴肾功能损害，术前除常规检查外应特别注意肾功能的检查，如肌酐、尿素氮等，判断是否存在伴发的肾性贫血和高血压、糖尿病。麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法对肾功能的影响。

3.泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当比例，麻醉医师应掌握小儿麻醉及老年人麻醉的特点。

4.泌尿外科手术常需采取特殊体位，如侧卧位、侧卧肾垫高位、截石位，应重视其对呼吸、循环的影响。

5.泌尿外科手术时，可经常遇到一些并发症，如前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出血、渗血；肾脏手术中可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血；肾肿瘤探查中可出现原因不明的持续性低血压；肾癌特别是右侧肾癌手术中易发生癌栓脱落造成肺梗死等，麻醉时应对上述意外有充分的思想准备。

慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱失衡以及心、肺、肝、内分泌等器官的病理改变，麻醉前应加以治疗。凡3个月内接受过激素治疗的患者或需施行肾上腺手术的患者，术前均应给予激素准备。

一般肾、输尿管、膀胱及前列腺手术均可选用连续硬膜外阻滞。尿道、阴囊、睾丸、会阴部手术可选用脊麻。椎管内麻醉不仅能满足手术要求，且交感神经阻滞后，肾血管扩张，血流增加，有利于肾功能的保护。手术所需麻醉阻滞平面见表2-5。

小儿先天性泌尿系畸形手术可在基础麻醉下施行硬膜外或骶管阻滞。对接受复杂手术，肾上腺手术、胸腹联合切口手术或病情禁用硬膜外阻滞者，可用气管内插管全身麻醉。

肾脏手术种类虽多，但麻醉管理原则基本相同。硬膜外麻醉时为减轻牵拉肾脏及肾蒂的反应，需提前使用镇痛镇静药。手术操作可能会损伤胸膜造成气胸，应注意观察患者的呼吸情况。术前应建立通畅的静脉通路，以保证随时可以大量输血、输液。肾癌癌栓脱落造成肺梗死等严重并发症有突然发生心搏骤停的可能，应提高警惕。探查巨大肾肿瘤所致的持续性低血压，有时虽经综合性抗休克治疗仍可无效而死亡。因此，麻醉前应做好各项急救复苏准备，并向家属详细说明麻醉手术中可能发生的风险。膀胱肿瘤施行膀胱全切、回肠代膀胱术是泌尿科手术时间较长、创伤大、出血多的手术，如果管理不当，手术后期有可能发生创伤出血性休克。前列腺摘除术的麻醉中要重点注意摘除前列腺后短时间内的大量快速失血，少数患者会出现血纤维蛋白溶解致伤口异常渗血，可能为挤压前列腺促使其中的纤溶酶原进入血液转化为纤溶酶所致，一旦发生应及时输新鲜血和纤维蛋白原及激素治疗。

四、脊柱、四肢手术的麻醉

脊柱、四肢手术可见于任何年龄，麻醉可选用区域阻滞、全麻或两者复合应用的方法。除了掌握常规的麻醉方法外，还需要高度熟练其他一些技能，如困难气道的处理、休克的紧急处理、自体输血、急性等容性血液稀释、控制性降压、红细胞回收、诱发电位监测等技术。另外，对术中的体位、体液平衡、末梢血供也应引起足够的重视。对于该类手术，围术期病死率增加的原因可能与其他专科不同，麻醉医生应该特别注意并发症的发生，如脂肪栓塞、肺栓塞、骨粘合剂反应等。

术前应对患者的疾病及全身情况进行全面的了解和估计，应特别注意并存疾病及治疗情况，既往有无麻醉手术史，检查重要脏器的功能，评估患者气道及其对手术的耐受能力。另外，还要了解手术方式、体位及术中是否需要进行特殊操作(如唤醒试验)。这些信息对制订麻醉方案极为重要。

高血压为骨科老年患者常见的并存疾病。未加以控制的高血压病患者术中出血多，血压波动大，脑血管意外和心衰的发生率高。麻醉前应了解病情经过、治疗情况，平时血压情况等，并把血压降至适当水平，同时对心功能做出评估，检查肾功能和眼底，以了解高血压的严重程度。目前主张术前抗高血压药应用至手术当天。老年患者如有心动过缓，须仔细询问病史，详细检查心电图。术前有心肌梗死史者，手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。心肌梗死与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，心肌梗死病史越久者，再梗死发生率越小，所以选择性手术应延至梗死6个月后进行。

有无慢性肺部疾病，如气管炎、支气管炎、肺气肿，有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。对类风湿关节炎患者要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口困难。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难，术前应选定插管方案。强直性脊柱炎因脊椎间和脊肋关节固定，胸廓活动受限，肺活量降低。肌营养不良、肌强直、先天性肌无力患者，均可因呼吸肌无力而致肺活量降低。

骨科患者术前还需了解肾上腺皮质功能。脊柱结核可能合并肾上腺结核，表现肾上腺皮质功能不足。类风湿、哮喘或股骨头无菌坏死患者，可能长期服用激素，术前必须了解肾上腺皮质功能，并恢复激素用药，以防术中出现皮质功能不全。

恶性肿瘤患者多伴低血容量、贫血和低蛋白血症，术前须给予少量输血，补充蛋白、糖和维生素，纠正酸碱和电解质失衡等。术前需做凝血功能检查，仔细询问有无血友病、镰刀形红细胞病、胆碱酯酶缺乏症及恶性高热等遗传性疾病。

脊柱、四肢手术常要求多种体位。不恰当的体位可以导致术中、术后的多种问题。当手术区在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞，包括颈椎手术、侧卧位全髋置换术、坐位肩部手术和俯卧位腰椎手术等。虽然空气栓塞十分罕见，但在上述手术中发生不易纠正的循环抑制时，应考虑到空气栓塞的可能。

术中体位不当可导致骨突起处受压，引起组织缺血和坏死，尤其是应用控制性降压的长时间手术更易发生；俯卧位对眼眶周围软组织的直接压迫，可导致视网膜动脉的闭塞；对其他周围神经的直接压迫可导致术后功能性麻痹。侧卧位会对腋动、静脉产生压迫，可在上胸部下面放置腋垫来缓解。长时间侧卧位手术的患者，患者的固定架必须仔细安置，以免影响股静脉回流。

类风湿关节炎患者的手术体位是非常重要的，不能过度屈曲颈部。区域阻滞对这类患者是较好的选择，因为患者自己可以保持颈部的稳定。

麻醉方式主要决定于患者的健康状况、手术时间、麻醉医师的技能和习惯以及患者和手术医师的要求等。包括局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。

局部麻醉适用于小范围、表浅组织的手术；神经阻滞适用于手术部位局限于某一神经干(丛)支配范围内，此两种方法对生理功能影响轻微。

椎管内麻醉和全身麻醉相比有以下优点：术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于患肢血供、减少出血量和静脉血栓形成的机会等。为减轻患者的恐惧和焦虑，可进行轻度或中度的镇静。

对区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证的患者、复杂手术的患者及大多数小儿患者应选用全身麻醉。一般可静脉诱导快速气管内插管。估计有气管插管困难时，应在表面麻醉下清醒气管内插管或用纤维支气管镜进行气管插管。

另外，联合使用区域阻滞和浅全麻(用喉罩通气)，不仅具有区域阻滞的优点，还能确保气道通畅和充分镇静。

因某些脊柱四肢手术有大量失血和体液变化快的特点，术中为维持血流动力学的稳定，需要良好的监测和体液管理。对于大手术，除常规的无创动脉压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳等项目外，尚需进行有创动脉压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮肺动脉导管或经食管超声心动图进行监测。

全髋手术的麻醉处理因手术复杂程度和患者全身情况不同而异。复杂手术例如髋骨移植、长段股骨植入、拆除人工假体以及有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术，麻醉和术中管理要求高，风险大。

大多数全髋置换手术由于患者活动受限，心肺功能难以估计。而老年患者居多，常常伴有全身性疾病，手术创伤大，失血量多，术中输液量和速度不易掌握。为此，对老年或全身条件差的患者，尤其是复杂的手术，应使用有创血流动力学监测。对于长期服用激素或其他药物者，有发生肾上腺皮质功能不全的可能。

大多数全髋置换术取侧卧位，对潜在肺功能障碍的患者易产生体位性通气/血流失调而引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管，尤其在控制性降压患者容易发生。应在上胸部下面放置腋垫和谨慎安置股部的固定架，以避免或减轻对血管和神经的压迫。

放置骨水泥可因栓塞造成低氧血症，也有报道会导致低血压甚至心搏骤停。低血压常发生在股骨固定及髋关节重新复位后，有效的处理措施是及时使用麻黄碱。

全膝置换术的患者通常患有类风湿关节炎和骨关节的退行性变，这些患者除了骨关节病变以外，一般还并存其他重要脏器的损害和功能不全，这给麻醉带来一定风险。如果能给患者合适的血流动力学监测和良好的术后镇痛，无论单侧或双侧关节置换，患者的术后效果均很好。

当胫骨和股骨腔内置入骨粘合剂时，急性血流动力学改变并不常见，然而在大幅度扩髓后嵌入长干的股骨假体时却可发生。小幅度的扩髓可以减少栓塞的发生率。完成全膝置换放松止血带后，在右心房内可发现大量栓子，这可能引起全麻中肺血管阻力的增加。

全膝置换术与全髋置换术相比，前者术后疼痛更加明显，可采用硬膜外和股神经、坐骨神经阻滞或鞘内注射吗啡的方法进行术后镇痛。

颈椎手术主要用于治疗颈椎损伤、肿瘤、结核、关节炎、椎管狭窄等，并发症的发生率较高。对颈椎不稳定或强直的患者可选择清醒插管或在纤维支气管镜引导下插管，以免加重脊髓或脊神经的损伤。注意颈部过度前屈可阻塞气道。颈后部的解压术常需坐位或俯卧位，前者增加了空气栓塞的机会，而后者眼睛容易受压。

胸椎手术主要为畸形(如脊柱侧弯)矫正、骨折固定或肿瘤切除等。脊柱侧弯可分为先天性和继发性两类，矫正手术的目的是改善和维持姿势，防止脊柱弯曲和肺功能不全进一步发展。对矫正脊柱弯曲的手术，应作脊髓功能监测，因为牵拉脊髓可能影响脊髓前动脉血供，导致脊髓缺血。俯卧位手术时，由于术中唤醒试验或手术操作的影响，可能改变患者的位置，所以应经常检查以防止气管导管扭曲、手臂和眼睛受压。胸椎手术可能会大量出血，应考虑采用术前自体血储备、术中血液稀释、控制性降压及红细胞回收等技术。有创动脉压和中心静脉压监测是必要的。

腰椎手术可从小切口椎间盘摘除到大范围的椎板融合术，这些手术时间长、失血多，术中应注意呼吸、循环、神经功能监测和手术体位等问题。麻醉选择应按手术方法而定，椎间盘摘除术可用硬膜外阻滞麻醉，复杂的手术可用全身麻醉，也可联合使用硬膜外麻醉和全身麻醉。术后硬膜外阻滞可提供良好的镇痛。

可选择神经阻滞或全身麻醉的方法。大多数上肢手术根据是否上止血带和手术部位可在不同径路的臂丛神经阻滞、外周神经阻滞或静脉局部麻醉下完成。肩部深层组织由C₅、C₆脊神经支配，单独经肌间沟臂丛阻滞就可满足肩关节手术要求，若切口延到腋窝或肩胛骨时可补充皮下局部麻醉药浸润或辅助静脉麻醉。肘部手术可采用肌间沟或腋路臂丛神经阻滞。局部麻醉药碱化后作肌间沟臂丛阻滞有利于药物扩散。

绝大多数下肢手术可在蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞下完成，也可采用神经阻滞或神经阻滞与全身麻醉联合应用的方法。与全麻相比，椎管内麻醉可以减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率。单纯足部手术可采用踝关节处阻滞或坐骨神经阻滞。由于踝部深层结构几乎均为坐骨神经分支支配，因此采用坐骨神经阻滞可以满足踝关节手术麻醉和术后镇痛要求。

各种显微外科手术，包括断指再植、手指转位、游离肌肉和皮瓣移植、足趾移植及手再造术等日益推广，而且成功率不断提高。四肢显微手术的特点为手术时间长，要求手术野清晰和稳定，且要保持良好的末梢血供。为满足其需要，麻醉应注意以下几点：①麻醉平稳，镇痛完善，防止因疼痛而引起血管痉挛或手术野的移动；②预防和解除血管痉挛，有利于精确缝合以提高成功率；③麻醉时间能根据手术需要而延长；④术中循环稳定，防止低血压以提供良好的血液灌注，忌用血管收缩药；⑤术后能有持续的镇痛效果。

五、神经外科手术麻醉

神经外科手术患者麻醉前对病情的评估尤为重要，即使是急诊患者也应当尽量抽出时间了解患者全身情况及主要脏器功能，作出ASA评级。对ASAⅢ、Ⅳ级患者，应严格掌握手术麻醉适应证并选择手术时机。完善专科检查，明确有无脑水肿、中线移位等。注意患者的意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射等。对外伤患者要明确其受伤部位及对生理功能的影响，是否存在颅内压(ICP)急剧增高与脑疝危象。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气，确保气道通畅。对颅脑外伤伴有误吸的患者，首先清理呼吸道，气管内插管，充分吸氧后方可手术。低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤患者，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其他并发症，如肝脾破裂、肾损伤、骨折、胸部挤压伤等，应及时输液、补充血容量。对长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，待病情稳定后再开颅手术。对脑损伤、高血压脑出血等蛛网膜下出血(SAH)等患者常因血小板释放活性物质促使脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。对长期服用抗癫痫药、利尿药、抗心律失常药的患者，不能轻易停药，以免发生意外。对颅内动脉瘤的患者，要尽可能维持血流动力学的稳定。

神经外科手术患者使用术前药应慎重，根据病情而定，以不抑制呼吸和不增加颅内压为基本原则。对已有颅内压增高的患者由于其对中枢神经抑制药特别敏感，因此一般不必使用。对已存在呼吸功能不全、呼吸道通畅无法保障以及原发病变位于呼吸中枢附近的患者，可不用或少用镇静药。术前烦躁、焦虑不合作的患者可适当加大镇静药的用量，但要密切观察是否会抑制呼吸。麻醉性镇痛药有抑制呼吸中枢而导致高碳酸血症和使脑血流、颅内压增加的危险，应避免用作术前药。抗胆碱药一般选择东莨菪碱。

麻醉期间除常规监测 BP、ECG、HR、SpO₂外，对开颅手术患者，特别是颅内血管疾患患者，条件允许时应作动脉插管持续监测直接动脉压，并施行血气分析，监测 P_ETCO₂、CVP和尿量，同时开放两条静脉通路。

对神经外科手术患者选择麻醉药物，原则上应符合以下标准：①诱导迅速，半衰期短；②镇静镇痛作用强，无术中知晓；③临床剂量对呼吸抑制轻；④不影响脑血流及其对CO₂的反应；⑤无神经毒性；⑥不增加颅内压和脑代谢；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状。目前，尚未有某一种药物可以满足上述要求，因此需采用复合用药措施以扬长避短，同时需注意合理通气、安置体位和调控血压等。

呈剂量依赖性降低脑血流和脑代谢。具有催眠、解痉挛、松弛肌肉及顺行性遗忘作用。

可使脑代谢及脑血流量降低至清醒值的50%，也降低颅内压。目前仍是神经外科手术的常用麻醉诱导药。

依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术患者。因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。

可降低脑血流和脑耗氧，为高亲脂性，代谢极快，再分布半衰期短，特别适用于神经外科手术的麻醉。

是静脉麻醉药物中唯一增加脑血流和脑代谢的药物。扩张脑血管，会引起颅内压的显著升高，所以不推荐用于神经外科手术患者的麻醉。

所有吸入全麻药对中枢的抑制均呈浓度依赖性下行性抑制，使脑血流量增加，颅内压升高。氟烷的扩张血管作用最强，七氟烷最弱。

随吸入浓度增加，外周血管阻力降低，血压下降。具有脑保护作用。

随着吸入浓度增加，血压下降，主要系心输出量降低所致。在神经外科手术的麻醉中，安氟烷不宜作为首选麻醉药。

其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。

不引起异常的癫痫样改变和异常脑电活动。

目前对阿片类药物是否影响脑血流和颅内压的看法并不一致，但一般认为该类药物单独应用时对脑血流、脑代谢和颅内压影响不大。

神经外科手术全麻中应用肌松药有利于呼吸管理、颅内压控制、降低代谢和消除应激反应。一般认为肌肉松弛药对脑血流、脑代谢和颅内压影响轻微。但必须认识到如果使用不当可引起严重并发症。因此，必须严格掌握肌松药的适应证、应用原则及其可能发生的并发症。

在患者合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、脑室钻孔引流术等。麻醉期间需严密观察病情，监测各项生命体征，适当补液。

对神经外科手术患者施行全麻，要求做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，术中脑松弛、出血少、术野安静，并全面监测；术毕清醒快，无麻醉药残留作用。目前常选用静吸复合全麻。麻醉诱导使用非去极化肌松剂和麻醉性镇痛药如芬太尼，过度换气后一般能顺利完成气管内插管。麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药。

麻醉期间应该注意在切开硬脑膜前要有适当的脑松弛，硬膜切开后可适当减少麻醉用药量。术中应间断给予非去极化肌松药，以防止患者躁动。术中采用合适的机械通气参数以保持P_ETCO₂在35mmHg左右。苏醒期不出现屏气或呛咳，控制恢复期的高血压，以减少颅内出血的可能。待患者自主呼吸完全恢复，吸空气后SpO₂不低于95%，呼之睁眼，能点头示意后，方可送回病房或PACU或ICU。

术中输液应达到血流动力学和脑灌注压稳定的目的，在维持正常血管内容量的前提下，形成一个恰当的高渗状态。临床上如果过分严格限制液体，会产生明显的低血容量，导致低血压和脑脊液减少，脑和其他器官面临缺血损害。当然，血容量过多会引起高血压和脑水肿。

健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg，持续超过该值上限即为颅内高压。颅内高压的典型症状是头痛、喷射性呕吐和视盘水肿。

颅内占位性病变，包括颅内出血、血肿、肿瘤等；引起脑组织体积增大的因素，主要见于创伤、炎症、中毒以及脑组织缺血缺氧；以及多种原因引起的脑脊液循环障碍都会导致颅内压增高。

动脉或静脉压持续升高，或胸腹内压持续升高，会引起颅内压的升高；头低位、缺氧、二氧化碳蓄积也可导致颅内压升高；某些扩张脑血管、增加脑血流的药物如氯胺酮也可增加颅内压。

颅内高压的原因和发病机制各不相同，其治疗原则也各异。临床治疗时应根据具体情况合理选择。总的原则是：①注意掌握降低颅内压的最佳时机。②对急性颅内高压患者必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。这些都是为下一步紧急手术做好准备。③对慢性颅内高压者主要是明确病因，针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。

主要包括：①减少脑脊液的生成，主要用于各种原因引起的脑积水。其永久性治疗方法为去除病因或脑脊液分流术。②减少颅内血容量，通过过度通气可收缩脑血管以减少血容量，对脑外伤后的急性脑肿胀效果最好，是脑外伤后轻、中度颅内压增高的第一线治疗方法。③缩小脑体积，主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等治疗脑水肿。④脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿，主要用于颅内血肿或肿瘤等占位病变所致的颅内高压。

渗透性脱水药最为常用。当前应用最广的高渗性降低颅压药物首推甘露醇，临床常用其20%的溶液。其他尚有利尿药、肾上腺皮质激素类药等应用。

通过呼吸机施行过度通气，使PaCO₂降低，可使脑血管收缩、脑血流量减少和脑血容量降低，从而降低颅内压。

高压氧可使脑血管收缩，脑血流和脑血液容积减少，从而使颅内压降低。过多或过久的高压氧治疗可引起氧中毒、支气管痉挛、肺泡损害，脑血流降低可加重脑缺血。

低温可降低代谢率，体温每降低1℃，脑耗氧量降低5%，同时脑血流量减少，脑容积缩小和颅内压下降。低温还降低脑细胞通透性，从而减轻脑水肿。

多用于严重急性脑外伤，宜在伤后72小时以后进行，此时脑水肿开始消退，而脑脊液产量增多、脑脊液动力学障碍，脑室扩大，颅内压增高较早期更甚。

采取头高足低位，可降低脑组织的静水压和脑灌注压，从而降低脑血流量，降低颅内压。

颅脑创伤包括颅骨骨折、脑组织挫裂伤、硬膜外和硬膜下血肿、颅内血肿等。

1)患者多为饱胃，部分患者已发生呕吐、误吸，或麻醉导致反流、误吸。

2)对某些部位的损伤，可能会出现生命体征的不稳定，随时可能发生呼吸、心搏停止。这些部位主要包括：丘脑、脑干、边缘系统等。

3)多数患者伴有颅内高压和意识障碍，不能配合麻醉操作。

4)可能伴发其他系统器官的严重损伤。

原则上要保证脑灌注和氧合，降低颅内压和减轻脑水肿，以避免继发性脑损伤。主要包括：

1)早期急救主要是维持生命体征。对呼吸道不通畅者，应先解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅。对颈椎骨折的患者，颈部不能过度后仰和前屈。

2)对深昏迷的患者可直接或仅在肌肉松弛药的辅助下进行气管插管；一般情况尚可者，可选择常规诱导气管插管全身麻醉。

3)术中根据情况应用脱水药和激素，以预防颅内压升高，减轻脑水肿。

4)对有反流、误吸发生的患者，要警惕肺部并发症的发生。

术前应对患者的各器官、系统状况进行充分评估。根据患者的精神状态、症状和血浆激素水平，估计患者对麻醉用药和手术的耐受力；生长激素腺瘤患者常有下颌突出、舌体肥大，可发生气管内插管困难，术前对插管难度进行评估，并做好困难插管的准备；不少垂体瘤患者术前合并糖代谢紊乱，术前应监测血糖变化。

一般都可在快速诱导下完成气管插管。术中无论是经额开颅，还是经蝶手术，均可能有各种液体流入口腔，故应选用带套囊的气管导管，咽部填塞也可防止血液流入胃内。手术结束后一定要待患者完全清醒后再考虑拔除气管导管，拔管指征为通气量接近术前水平，P_ETCO₂<35mmHg，SpO₂>95%，肌力恢复，完全清醒，不存在呼吸道梗阻隐患，吞咽反射良好。同时，应做好重新插管和气管切开的急救准备。

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，常以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状。颅内动脉瘤多进行瘤体切除或夹闭术。

对术前精神高度紧张、焦虑不安的患者，为防止动脉瘤破裂出血，可适当应用镇静药，但应注意患者呼吸功能的改变。对颅内高压的患者应降低颅内压，解除脑血管痉挛。

麻醉处理的首要问题是防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂，其次为预防脑血管痉挛和颅内压增高。

麻醉诱导力求平稳，严禁清醒插管，避免呛咳、屏气和呼吸道梗阻等可使颅内压增高的因素，以免导致致命性的瘤体破裂或使本已破裂的瘤体出血加重。如果血压过高，应先控制在合理水平后再开始诱导，尽可能减少气管插管心血管应激反应。

麻醉维持一般采用静脉复合或静吸复合麻醉维持。麻醉中易出现血压波动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏醒期，可采取适当措施控制血压。术中分离瘤体时常要进行控制性降压以便于手术操作。在液体管理上近年来主张脑动脉瘤手术患者，为防止脑血管痉挛，倾向于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤；也有人主张在动脉瘤夹闭后，积极扩容。术中加强监测，防止脑缺血。

颅后窝与许多特殊结构紧密相连，该部位的病变会引起生命体征不稳定和意识障碍。如小脑肿瘤容易累及第三脑室和中脑，阻塞脑脊液通路而导致脑积水和颅内压升高。舌咽迷走神经周围肿瘤可能破坏呕吐反射，增加误吸危险。邻近呼吸循环中枢，引起呼吸中枢功能不全及呼吸肌收缩乏力，出现通气量减少，咳嗽反射减弱，患者对麻醉药的敏感性增加，易发生呼吸停止或通气不足，术后可出现阻塞性局灶性肺不张、PaO₂降低、PaCO₂升高等呼吸功能不全征象。引起循环功能障碍，血压波动，心率和心律变化。脑干网状结构受损，出现神志障碍，术后清醒缓慢或持续昏迷。运动传导通路受阻，骨骼肌运动障碍，对肌松药的敏感性改变。枕骨大孔区病变，因牵拉脑干和脊髓患者可出现强迫头位和颈部活动受限，增加气管插管的难度。

术前访视患者时，要特别注意发病以来的循环和呼吸功能方面的表现，应检查血气及肺功能；同时要检查颈椎活动度；还需了解病变的位置、大小及脑干压迫程度等。

1)麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等增加颅内压的因素。气管插管时应避免用暴力托起枕部及使头过度后仰，否则有延髓过度受压的危险。

2)麻醉维持多采用静吸复合麻醉，吸入麻醉药特别是异氟烷，麻醉效能好、便于调控，又可以降低脑代谢率，具有脑保护作用，但应避免吸入浓度过高，否则易引起脑血管扩张、脑血流量增加，颅内压升高，应适当控制吸入浓度。

3)常用体位有坐位、俯卧位或侧卧位。在我国多采用侧卧手术体位。坐位对颅后窝双侧病变手术有其突出优越性，有利于暴露术野，出血少，不易损伤脑干，但给麻醉管理及监测带来困难，容易引起气管导管滑出，也会增加空气栓塞的可能性。

4)在颅后窝手术过程中，手术医生常要求保留患者的自主呼吸，以便在分离肿瘤和脑干粘连时，及早判断手术操作是否涉及呼吸中枢，避免造成不可逆性损伤。在麻醉平稳的状态下，术中突发呼吸变化，可能与手术相关，应及时通知手术医生，暂停操作，以免造成脑干不可逆性损害。

5)在排除缺氧、CO₂蓄积、体温升高及血容量不足等因素的情况下，如果出现心率和心律的变化，多是由于牵拉脑干引起，如果停止牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药。

6)颅后窝特别是中线占位病变，很快出现脱水状态，故诱导前应适量补充平衡盐液、胶体液或代血浆等以保证血容量充足。输液应首选平衡盐液，按10ml/(kg·h)的速率输入，维持尿量2ml/(kg·h)的安全水平。

7)术后要保持头位相对固定，不过分转动，特别是术前脑干被肿瘤挤压移位者，术后短期内应保持头位与术中相同。在搬动患者时应避免剧烈活动头颈部，否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停的风险。

(闻庆平)