第三节　开颅术后处理和并发症的防治

颅脑手术后的患者常有脑水肿、神志改变等，认真做好术后处理可以预防或减少术后并发症，使术后恢复顺利。

1.严密观察　术后应定时观察患者，特别注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔改变、肢体瘫痪及神志改变等，及时判断有无休克或颅内血肿形成。

2.体位　术后如无禁忌，应取头高位(头部抬高15°～30°)，以利脑水肿的消除。如有休克或颅内低压，则取平卧位。去大骨片减压的患者应注意切勿使减压区受压。昏迷患者应定时改变头部位置，以防引起头皮压疮。

3.给氧　根据需要，术后可吸入氧气，以减轻脑水肿。

4.昏迷患者的护理　①以消毒凡士林纱布保护眼球，以免角膜干燥而致溃疡；②注意口腔卫生，防止呼吸道梗阻，加强气管切开护理；③做好留置导尿管、鼻饲管和压疮的护理；④被动活动四肢，每日3次，每次10～15分钟，以防关节僵硬及肌肉萎缩。

5.降低颅内压　颅内压增高的患者可根据病情选用50%葡萄糖、呋塞米、20%甘露醇等降低颅内压。

6.休克患者应采用抗休克治疗，在休克基本克服后须注意输血、输液数量不宜过多，速度不宜过快，以免加剧脑水肿。

7.保护伤口　注意伤口包扎不要脱落或湿污，以防感染。连接伤口引流管的塑胶袋或胶皮手套内引流液量较多时，可放出并记录，然后妥善封闭。一般术后24～48小时内拔除引流管，5～7日拆线。

由于颅脑血运丰富，止血比较困难，术中或术后比较容易发生休克。因此，切开各层时止血力求准确、彻底，尽量减少出血；手术操作力求细致、正确，防止意外损伤，引起大出血；术中、术后应注意及时输入适量的血液和液体。

这是开颅术后比较常见的并发症。产生的原因如下：①术中止血不彻底；②引流导管选择过细，引流口缝合太紧，或没有放在出血的部位，或没有放在最低位引流，以致渗血逐渐存留形成血肿，一般采用10～12号导尿管或类似粗细硅胶管引流后，极少发生术后血肿；③休克情况下关颅缝合，将低血压时的不出血误认为止血完善，血压上升后又重新出血；④颅内血肿清除不彻底，剩余的血块既妨碍血肿腔的闭合，又可促使出血，容易再次形成血肿；⑤其他少见的原因有颅内压突然降低，搬动患者时头部振动过大，患者凝血功能障碍等。

防治方法除针对上述原因采取措施外，术后应严密观察病情，注意有无进行性颅内压增高、意识改变甚至脑疝形成。如疑有血肿形成，有条件时立即复查CT扫描，一旦临床诊断明确，应立即再次手术，清除血肿及止血。

颅内手术操作不可避免地会引起脑组织某种程度的损伤而导致脑水肿，只要把这种损伤减少到最低限度，即可避免或减轻术后脑水肿。脑水肿发生的原因主要是术中操作不细致，造成脑组织的严重挫伤、不适当地阻断了较大的血管、长期休克和呼吸道梗阻，导致脑缺氧和脑水肿。

预防方法应针对上述原因采取措施。如已出现脑水肿，主要靠合理的脱水疗法与足够的供氧。如脑水肿严重，有导致脑疝的可能时，则应行去骨片减压术。

二者互为因果，切口感染可能引起脑脊液漏，而脑脊液漏则可能导致进一步颅内感染，甚至威胁患者生命。术后脑脊液漏的主要原因是：①颅内高压未解除，切口部分裂开；②切口缝合不紧密，特别是与脑室、脑池相通处的硬脑膜未缝好。如能术中常规修补幕上硬脑膜，极少发生术后脑脊液漏；③清创不彻底，无菌措施不严密，导致切口感染。

预防方法是消除上述因素。治疗重点是术后密切观察，以便早期发现，早期处理。术后不论何时发现伤口敷料湿润，均应怀疑脑脊液漏，并立即检查伤口，如确定有脑脊液漏，应立即紧密缝合漏孔皮肤。如有颅内压增高，除应用脱水药物外，术后应定期作腰椎穿刺，缓慢放出脑脊液，减轻切口张力，以利愈合。如为切口感染所致脑脊液漏，需大量注射抗生素，局部缝合漏口并加用海绵及青、链霉素粉，保持局部干燥，力争闭合漏口，只有不可控制的严重感染才作开放引流。

原因为原发损伤，或术中操作不细致，在脑深部盲目手术所致。下视丘损伤后，症状出现快而严重，表现为高热稽留不退、昏迷、全身少汗及呼吸不规则等。此种损伤预后不佳，后果严重。预防要点是切忌在脑深部盲目操作。如已出现症状，则可用大剂量冬眠合剂、激素或中药治疗。