第六章　颅脑损伤手术

第一节　头皮损伤手术

头皮损伤在颅脑损伤中是较轻的，处理也较容易，但需注意有无合并严重脑损伤或颅内出血的可能性。应结合受伤机制及全面检查作出正确诊断。

头皮血运丰富，伤口虽不大，却有可能因出血而致休克(尤其是小儿)。因此急救时止血应认真、可靠，有活动性出血时可以结扎或用止血钳暂时止血；渗血严重者可用消毒敷料加压包扎(如并有开放性脑损伤，则不应加压包扎)。

一、头皮清创术

凡新鲜开放性头皮损伤，均应及时清创。

1.对患者进行全面检查，如失血过多，有休克存在，应同时输液或输血；如合并胸、腹或四肢损伤，应考虑同时或先后处理。

2.注意是否同时合并颅骨骨折或脑损伤，必要时摄头颅X线片或CT扫描。

3.注射破伤风抗毒素。

4.合理选用抗生素。

5.剃去头发。

一般均可在局麻下完成。

清创步骤见“清创术”。头皮愈合力强，除确已失去活力者外，只需修整边缘。同时，头皮血运丰富，抗感染能力强，只要不是明显化脓，清创后伤口都应力争一期缝合，时间限制可适当放宽。帽状腱膜必须对合缝牢，否则易裂开。最后缝合皮肤。

同清创术。

二、头皮缺损修复术

新鲜头皮缺损超过1cm，或勉强用张力缝合易引起头皮破坏而全身情况允许者。

同头皮清创术。

可在局麻下完成，需要皮瓣转移者应全麻。

下列修复方法可按具体情况选用。

局部皮瓣修复术：轻度缺损(1～2cm)可予扩大伤口、潜行分离后缝合；较大的头皮缺损可用局部侧移皮瓣、旋转皮瓣、推进皮瓣修复〔图6-1〕。但头皮有其特点，术中应注意以下事项：

1.皮瓣分离应在帽状腱膜与骨膜之间进行，切勿剥离骨膜。

2.应充分止血，双极电凝效果较好。

3.头皮血运丰富，皮瓣长、宽比例可适当增加至3～4∶1。皮瓣根部应注意保留供血动脉。

皮片修复术：如头皮缺损不能作局部皮瓣修复，而头皮缺损较浅，范围较广，帽状腱膜完好，又无明显污染时，可行中厚层皮片移植。皮片缝合于伤口边缘的皮肤上，加压包扎。此法适用范围有限，适应证应严格掌握。

头皮再植术：如头皮撕脱，而游离的头皮又无明显挫伤，头皮缺损区的骨膜完整、血运良好时，可以把原头皮再植。把游离头皮的头发剃去，找出其动、静脉断端，仔细用肝素盐水冲洗后，应用显微外科技术分别行动、静脉断端吻合术，可保留全部或大部头皮存活。如此法不成功，可把头皮皮下脂肪剪去，做成全厚皮片，清创后原位再植〔图6-2〕，并包裹包扎。由于皮下即是颅骨，包扎压力要适当，以免影响植皮血运。

网膜游离移植加皮片修复术：如大片头皮、骨膜缺损，头皮不能再植时，可取游离大网膜一片，保留胃网膜左、右动、静脉，用普鲁卡因-肝素溶液灌注，在手术显微镜下行胃网膜右动脉与颞浅动脉、胃网膜右静脉与面总静脉端-端吻合，将大网膜覆盖于头皮缺损区，并使网膜皱褶以增加其覆盖的厚度，注意勿使血管扭曲。选无血管区间断缝合数针固定。撕脱的头发以0.1%苯扎溴铵溶液浸泡后，用鼓式切皮机切取中厚皮片移植于大网膜上，不足部分可取股部或腹部中厚皮片补足，术毕包扎牢固。此法与头皮再植法比较，头皮无头发生长，但较既往的颅骨多处钻孔，待孔内生长肉芽组织后行表层皮片移植为优越。