第四节　对冲性脑损伤手术

从损伤机制看，脑挫伤大致可分为两类：一类是着力点部位的脑挫伤，此类损伤需行手术者较少。另一类即对冲性脑挫裂伤，以额、颞极多见。此类损伤常合并有血管损伤和因脑底部组织碰撞于凹凸不平的眶顶、蝶骨等处，以致脑组织软化、坏死，常难与血肿鉴别，需手术处理者较多。

严重的脑挫裂伤如不合并血肿，原则上不必手术，但如出现下列情况，仍应考虑手术：

1.脑挫裂伤不能除外颅内血肿时宜开颅探查，同时清除已坏死的脑组织。

2.术前已作脑血管造影或CT扫描除外压迫性血肿，但在积极非手术治疗时仍出现伤侧瞳孔时大时小、对光反射差、呼吸变慢等早期脑疝情况，则应开颅探查。

结合损伤机制及临床体征设计开颅切口。对冲性损伤一般都用前额1/4大切口〔图6-11(1)〕，充分显露额、颞极。如术前诊断未明，开颅前可先作前额正中矢状切口，行双额极钻孔探查，切口下达眉间，向上至发际前，把皮肤潜行分离后拉开，即可在距中线1～2cm处钻孔。发现血肿后，可利用此切口及颅孔作为头发颅骨成形瓣的一部分。

头皮瓣向额侧翻，颅骨瓣向颞侧翻，多可见硬脑膜张力大而发蓝，虽用脱水剂也不易减压。在这种情况下不应作腰椎穿刺减压，以免导致脑疝。可在额或颞极处先作一硬膜小切口，用吸引器吸出部分坏死、软化的脑组织，待脑压下降后，再作硬脑膜瓣，彻底清除坏死脑组织。此时止血是主要问题。操作应尽量限制在挫裂的脑组织内，应用双极电凝、银夹、吸收性明胶海绵、过氧化氢溶液冲洗等方法止血〔图6-11(2)〕。

将额、颞两极的坏死组织清除和妥善止血后，如脑组织塌陷，即可缝合硬脑膜，放回骨瓣，分两层缝合头皮。硬脑膜下、外各放一引流管。

如术后脑组织肿胀仍严重，关颅困难，则把颅骨片剥离并取出，行去大骨片减压术〔图6-11(3)、图6-11(4)〕。利用骨膜或颞肌筋膜松弛地修复硬脑膜缺损部分，缝合颞肌，分两层缝合头皮，置胶皮管引流〔图 6-11(5)〕。

同脑内血肿清除术。

图6-11　对冲性脑挫、裂伤手术