第一节　大脑半球恶性胶质瘤手术

1.有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗。

2.临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建议行手术活检或部分切除以确立诊断。

3.肿瘤巨大或占位效应明显，有导致脑疝的可能。

4.难治性癫痫。

5.为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用(尤其是年龄小于5岁的患儿)。

6.对于大多数浸润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，这些肿瘤中多数不能完全切除，在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。

同开颅术

全麻。

以病灶为中心设计皮瓣。恶性胶质瘤浸润范围广泛，皮瓣应够大才能在直视下操作。如病灶恰在皮层功能区，切口应略偏前或偏后，以便从旁边迂回进入，避免损伤功能区。

按照一般开颅方法作头皮颅骨瓣。开颅的同时从静脉输入20%甘露醇降颅压。如翻开骨瓣见硬脑膜张力仍高，可请麻醉师作过度换气。待颅内压不高时剪开硬脑膜，蒂部翻向矢状窦侧。

从大脑皮层视诊、触诊及试验穿刺三方面来探查肿瘤病灶。肿瘤所在处表面的皮层沟回往往变宽而平，甚至消失，颜色苍白；但也有由于局部新生血管较多而充血者。有些肿瘤已侵及皮层，可看到肿瘤结节或瘤组织浸润灶。用手指轻轻触诊该区域，可感到已失去正常脑组织的柔软和弹性感，或深部有实物感，和正常脑组织比较即可辨别。但此时仍不能完全确定，应在肿块表面的非功能区，双极电凝后用脑针刺入，碰到硬物或阻力消失感时拔出枕芯，用空注射器抽吸，检视有无囊液、血液、瘤组织。如肉眼不能辨定为瘤组织，应送冷冻切片以检查肿瘤性质及恶性程度。如穿刺未获瘤组织而定位明确者，则在皮层最靠近肿块的脑沟处电凝后作一小切口，长约2～3cm，以两个脑压板垫以棉片拉开脑皮层，用吸引器边吸引边深入探查肿瘤，进行活检。恶性肿瘤的特点是：无包膜、无边界、浸润性生长、软脆而极易出血、瘤内有红褐色大片出血。肉眼观察或冷冻切片证实为恶性肿瘤后，如肿瘤大小、部位不宜作脑叶切除者，即可作肿瘤大块切除术。

先在皮层上设计出切除范围；如非功能区，应从肉眼所见的正常边界作为切除的边界。

切除区内较大的动脉应行银夹夹闭，在两个银夹间电凝后切断；小动脉及静脉可用双极电凝止血的同时切开皮层。

以两个脑压板伸入皮层切口内，脑压板下用脑棉垫好，然后用吸引器边吸引边向深部进入。切口内的正常脑组织用脑棉垫保护好。分离中应经常检查肿瘤组织是否已全包括在内，避免遗漏。一般在肿瘤切除后，肿瘤腔应呈锥形，其尖端往往可在脑室附近。在肿瘤周围也会发现血管，应用双极电凝或银夹夹闭、电凝后切断。如术中发现肿瘤尖端突入脑室，应连同该处侧脑室壁一起切除，并电凝脉络丛。

肿瘤大部分切除后，瘤腔先用脑棉压迫，3～5分钟后逐一取出脑棉，将出血点电凝，至完全无活动性出血后，脑棉片压迫瘤腔，控制小渗血。彻底止血后取出脑棉，在肿瘤腔内注满生理盐水，紧密缝合硬脑膜。硬脑膜外放胶皮管引流。然后放回骨瓣，依次关颅。如肿瘤太大，只能作小部分切除；当脑组织水肿明显时，可行去大骨片减压术。然后，修复硬脑膜，放引流管，紧密缝合帽状腱膜及头皮〔图 7-1〕。

1.应力争在肿瘤周围水肿反应层分离肿瘤，避免过多损伤正常脑组织。所有血管应力争在切断前先用双极电凝或银夹止血，避免切断后血管断端缩回正常脑组织，造成止血困难。

2.切除肿瘤底部时，如不慎破入脑室，不可使破口过分扩大，以防止血液流入脑室。

1.引流管于24～48小时拔除，并在无菌操作下严密缝合引流口。

2.减压术后，如因脑水肿使切口有张力，应在术后7～10日拆线，以免切口裂开。