第一节　脑脓肿穿刺术

由于CT的使用，脑脓肿的诊断率得到提高，单独穿刺抽脓的疗效较前有很大改善。

1.单发脓肿，脓腔较大，患者一般情况较好，穿刺抽出脓液较多，且经抽脓后症状体征明显改善者。

2.病情危重或患者体质衰弱，不能耐受开颅手术者。

3.脓肿部位深或在重要功能区，切除手术会带来严重后遗症或无法手术切除者。

4.脓肿壁尚未完全形成或早期复发性脑脓肿。

1.耳源性脑脓肿　除有严重的颅内压增高征象或脑疝昏迷应急症处理者外，一般应先处理中耳炎或乳突炎等原发病灶，以杜绝感染来源。

2.除急症外，术前一日推光头发及洗净，术前6小时剃头(剃去切口周围 6cm范围)，并认真消毒包扎。

局麻。小儿可辅以基础麻醉。

患者仰卧，术中头部应可转动，以利脓液聚集于穿刺针处，达到抽尽的目的。小脑脓肿则一般侧卧，患侧在上。

在距脓肿最近的部位做切口，如颞叶耳源性脑脓肿在耳上1cm处作小切口〔图9-1(1)〕；小脑脓肿在枕外隆凸和乳突连线中点向下作3cm长的纵形切口〔图9-1(2)〕。切开头皮直达骨膜，用骨膜剥离器剥离骨膜，放入乳突自动拉钩，张开切口。如有较大血管被切断(如颞浅动脉或枕动脉)，应止血，结扎。在切口中心钻颅孔后，用带线脑棉保护切口四周，电凝硬脑膜，作十形切开，其大小以能穿进脑针即可，然后电凝该处脑皮层。

嘱患者勿动，小儿则需麻醉满意并适当用手固定头部，经皮层电凝处缓慢穿入脑针，左右旋转进针，在预期深度碰到脓肿壁时可存硬物感，稍用力即进入脓肿内〔图9-1(3)〕。但在脓肿壁尚未完全形成的化脓期，这种硬物感就不明显，仅有松软感，此时只能参照CT扫描或造影估计的深浅度穿刺，用注射器抽吸有无脓液来确定〔图9-1(4)〕，如一次穿刺未找到脓肿，可把脑针退至皮层下换一个方向再穿刺，但切忌穿刺过深或次数太多，否则会使炎症扩散。当已找到脓腔后，即可用注射器抽脓，抽脓时要缓慢，以免脓腔内压力突然下降导致出血。抽脓时由助手固定穿刺针，使针尖保持在脓腔内。然后由助手(在台上)或麻醉师(在台下)轻轻转动患者头部，使脓液聚集在针尖处易于抽出。有时脓液较黏稠不易抽出时，可稍等片刻，待脓腔自行缩小后就可能抽出。除非巨型脓肿，脓液应尽量抽尽，应计算抽出脓液的量，以供再次穿刺时比较。脓液作一般细菌和厌氧菌培养及抗生素敏感测定。

如脓肿已形成较明显的壁，可在抽尽脓液后用生理盐水缓慢冲洗至液体变清为止，盐水注入数量和抽出数量应相等，穿刺时如脓肿壁的硬物感不明显，则不宜进行冲洗。每次注入的生理盐水量亦不应超过抽出的脓液量，以免把炎症扩散。

为了使局部感染易被控制，可把抗生素注入脓腔内，一般首次用青霉素20万单位及链霉素0.5g溶入1～2m l生理盐水后注入，以后根据细菌培养结果及抗生素敏感试验用药1～2种，但必须确定系注入脓腔内，如误注入脑室内可引起化学性脑室炎。如溢至脑表面可引起癫痫发作；或因药物浓度太大而引起脑组织毒性反应，均可危及生命。所以，如果脓肿很深，穿刺容易误入脑室，或抽脓以后穿刺针可能已脱出，或脓肿太浅，则不应注入抗生素。穿刺针拔出后应观察片刻，如抽脓后脑组织反而从穿刺孔处膨出，应考虑脓腔内有出血，如无此种情况，方可缝合切口。

如无CT扫描条件，首次脓肿穿刺抽脓后，如情况允许，可同时做脓腔造影。目的是明确脑脓肿的大小和是否多房性，作为以后穿刺或改做手术切除的根据。造影的方法是在注入抗生素的同时注入硫酸钡混悬液2～3m l，然后缓慢转动患者头部，使该液均匀黏附于脓肿壁；或注入2%碘苯脂(myodil)及空气各1～2ml，这样于X线水平投照时碘油在脓肿底部，空气在脓肿上部，分别摄水平投照的颅骨正、侧位即可大致估计出脓肿的大小及形状。如果临床考虑脓肿较浅而小，也可免去造影这一步。

大脑半球的脓肿多数需要穿刺3～5次方能治愈。小脑脓肿(主要是耳源性)如一次抽脓彻底，大多可以治愈，但有些也需重复穿刺。一般在首次穿刺后3～5日做第二次穿刺。大脑半球脓肿如确定需要重复穿刺者，可在首次穿刺后缝合头皮时，有计划地把再次穿刺的入路留出，即只在穿刺孔两侧各缝合切口2针，以后穿刺就可在局麻下从头皮切口经原针孔进针而无缝线阻挡。如这样操作不成功，或找不到皮层与硬脑膜的粘连，则需直视下穿刺，以免穿刺时脓液自穿刺孔溢出，导致脑膜炎。小脑脓肿因项肌肥厚不易找到穿刺孔，均需在直视下穿刺。第2次穿刺抽脓后可再注入抗生素。脓肿需多次穿刺时最好由同一术者操作，这样能熟悉操作并能作前后比较。第2次穿刺抽出的脓液应比首次明显减少，臭味消失且变稀薄。以后每隔5～7日再穿刺，直到临床症状与体征消失，脓液在2～3m l以下，且已变为浆液性渗出物为止。如反复穿刺脓液仍较多，或脓液突然明显增多，则可能系多房性脓肿或脓肿壁肥厚不易塌陷，应考虑改做脓肿切除术。为了减少反复穿刺对患者的负担，也可以在首次穿刺后于脓腔内留置一塑料管，并将它缝扎固定于头皮切口上，以防脱落。塑料管内径约为3mm，置入脓腔的一端可剪数个侧孔，而留在颅外的一端可于加热后闭合其开口〔图9-2〕。这样，可以每日打开塑料管抽脓及注入抗生素，待已抽不出脓液，并注入空气摄头颅X线片见脓腔已闭合后，即可拔出塑料管。塑料管长期留置可能对脑组织产生刺激，因此一般留置时间不应超过7～10日。小脑脓肿则不应留置导管。

1.脑脓肿穿刺抽脓过程中，穿刺针不可晃动，避免划破脓肿壁；穿刺不可过深，避免脓液抽出、脓腔缩小后，穿刺针刺破对侧脓肿壁。

2.巨型脑脓肿穿刺时，不可勉强一次抽尽脓液。可采取分次抽脓法。每次抽脓时应缓慢或令脓液自然流出，使脓腔逐渐缩小至消失，避免颅压突然波动带来的不良反应。

3.深部脑脓肿穿刺可采用立体定向技术，使穿刺准确，成功率高。

1.CT扫描随诊对确定穿刺抽脓的疗效作用很大，有条件时应充分利用。如首次穿刺时曾作硫酸钡混悬液造影者，还可定期摄颅片，确诊脓腔大小(钡剂黏附于脓腔壁上可以久不脱落)，以协助判断脓肿变化情况。

2.术后严密观察有无颅内压增高，炎症扩散或血肿形成等症状，以便及早发现，早期处理。