第二节　椎管内肿瘤切除术

椎管内肿瘤见于脊髓的任何节段和马尾神经，以胸段最常见。可发生于任何年龄，但以20～40岁的成年人占多数。按解剖部位分硬脊膜外、髓外硬脊膜内、髓内3大类。按病理分类以神经纤维瘤、脊膜瘤及胶质细胞瘤(包括星形细胞瘤及室管膜瘤)3种最为常见。椎管内肿瘤中良性者居多，唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤，约3/4可手术切除治愈。患者年龄即使较大，如70岁以上，有时亦可较好地耐受手术。因此，对椎管内肿瘤的手术应持积极态度，除患者情况确定不能耐受手术者外，一旦确诊为椎管内肿瘤，不论脊髓受压程度的轻重，均应及时手术治疗。

有脊髓压迫症状及体征，经磁共振成像、CT扫描、脊髓造影或脊髓血管造影等检查，证实为椎管内占位性病变压迫脊髓者。

同椎管-脊髓探查术。

气管插管全身麻醉。

一、硬脊膜外肿瘤切除术

硬脊膜外肿瘤可占椎管内肿瘤的17%～25%，良性肿瘤如脊膜瘤、神经纤维瘤、骨瘤、脂肪瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、软骨瘤、血管瘤、脊索瘤等，恶性肿瘤中转移性多于原发性，转移性癌的原发灶以肺癌及淋巴肉瘤最多见，其次在肝癌、消化道肿瘤等。

硬脊膜外良性肿瘤压迫脊髓者均应手术治疗。恶性肿瘤由于根治困难，一旦临床表现有神经根和脊髓明显受损征象，即使外科手术摘除肿瘤，也难以使受损的神经功能有所恢复。因此一般只对可能切除的单发病灶，以及患者情况佳，为了减压或活组织检查以明确诊断作为综合治疗的依据时方考虑手术。反之，如患者身体衰竭或伴有严重并发症(如肺炎、压疮等)，或完全截瘫3个月以上，或原发癌已广泛转移者，都不宜手术治疗。

1.切口及椎板减压　侧卧位或俯卧位。以肿瘤的中央为中心设计切口，背部正中直切口，其手术操作步骤与椎板切除术相仿。一般情况下，按MR及术前、术中X线临床定位切除椎板后即见肿瘤，上下扩大手术野至肿瘤上下端均已显露为止〔图14-13〕。

2.切除肿瘤　在显微镜下切开硬膜显露肿瘤，如系良性肿瘤，从肿瘤上极或下极开始剥离。如系硬脊膜瘤，肿瘤附着的硬膜应一并切除，缺损处用人工硬膜修复。如系神经纤维瘤，附着的神经根如确定不能保留者予以切断。如突向椎间孔，应探查是否突向椎间孔外成为哑铃形肿瘤。恶性肿瘤与硬脊膜粘连大多广泛而紧密，切除时渗血多，完全切除多有困难，可大部切除以达减压目的。可疑恶性肿瘤的术中可作冷冻切片检查。决定切除后，从肿瘤边缘开始，交替用剪刀、刮匙、活组织钳等沿硬脊膜把肿瘤切除〔图14-14〕，渗血用双极电凝或吸收性明胶海绵、脑棉等压迫止血。

3.如肿瘤已蔓延至硬脊膜腹侧时，可轻轻推开硬脊膜，用活组织钳或刮匙尽量清除〔图14-15〕。转移癌大部切除后，加上椎板减压，术后可作放射治疗或化学治疗。硬脊膜外恶性肿瘤累及椎旁肌肉、椎骨等椎管外组织时，若浸润范围较小可一并切除。

骶棘肌作2～3层缝合，严密缝合皮下组织及皮肤，不放引流管，以免肿瘤沿引流管向外扩散〔图14-16〕。

4.后根切断　如肿瘤压迫或浸润神经根引起剧痛，其他方法治疗无效时，可同时作受浸润的脊神经后根切断术。方法是在肿瘤切除后，在该处把硬脊膜沿中线切开，分离出受侵犯的脊神经后根，该神经根在两侧齿状韧带之后，易于寻找〔图14-17〕。小心从后根处分离出脊神经血管以免损伤，这是避免术后脊髓缺血的重要措施。然后用止血钳压榨后切断〔图14-18、图14-19〕。切断神经根的数目可视临床需要而定，但不宜过多。彻底止血后冲洗脊髓腔，间断缝合硬脊膜，其他各层缝合同前述。

肿瘤切除后，硬脊膜膨起搏动良好，一般不必再切开硬脊膜探查。术中注意保持硬脊膜的完整。

同椎板切除术。如系恶性肿瘤，则应予拆线后，根据肿瘤对放、化疗的敏感性，开始放射治疗或化学治疗，并处理转移癌的原发灶。

二、脊髓外硬脊膜内肿瘤切除术

脊髓外硬脊膜内肿瘤约占脊髓瘤的55%～67%，主要系神经根的神经鞘瘤(神经纤维瘤)和脊膜瘤。这两种都是有包膜的良性肿瘤，切除后可以根治，一旦确诊应积极手术，争取全切肿瘤。

神经鞘瘤与脊髓的关系可有3种情况：①位于脊髓背侧；②位于脊髓腹侧或侧前方；③哑铃形肿瘤。

椎板切除术以及硬脊膜外肿瘤切除术的原则均适用于本肿瘤。为避免重复，仅将不同的手术注意点介绍如下：

完成肿瘤部位的椎板切除后，在硬脊膜外即可看到及扪到硬脊膜局限性膨出，该膨出上方可见搏动，下方搏动则消失，切开硬脊膜即可见肿瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，与一神经后根相连。伴随该神经根的动脉即系供应肿瘤的血管。肿瘤可为实质性，也可为囊性变〔图14-20〕；如为囊性变，用细针穿刺抽液即可瘪缩而利于剥离。切除时先切开肿瘤周围的蛛网膜再剥离瘤体，于肿瘤一端缝一牵引线并向上牵引，用剥离子轻轻分离到瘤蒂，在血管处双极电凝烧灼后剪断，即可把肿瘤取出，颈膨大或腰膨大处神经根要尽量保留。瘤床上可见局部血管明显变细或有血栓形成、脊髓变形及水肿〔图14-21〕。由此可见脊髓压迫症的预后与手术的早晚及脊髓压迫是否能完全解除有密切关系。术中应注意冲洗及吸引器不能直接作用于脊髓上，必须先垫以脑棉片，用吸引器轻吸脑棉片。用双极电凝或棉片压迫止血。

切开硬脊膜后不能看到或不能完全看到肿瘤〔图14-22〕，可小心把脊髓的一侧推开即可窥见肿瘤的边缘。在推开脊髓前必须用脑棉片妥善保护，牵拉要轻柔。然后剪断肿瘤侧的上、下齿状韧带，轻轻翻脊髓。剪开蛛网膜后，用显微剥离子分离，并用缝线轻轻牵引肿瘤。如系带蒂型者则易于提出，然后按脊髓背侧神经鞘瘤切除方法切除〔图14-23〕。如肿瘤基部很广或与前方粘连明显，则可剪断齿状韧带，轻翻脊髓，尽量把肿瘤显露后纵向切开包膜，用刮匙或活组织钳伸入囊内分块切除肿瘤〔图14-24〕。止血后尽量切除包膜，残留部分以双极电凝烧灼。必须注意位于脊髓正前方的某些神经鞘瘤易被误诊为脊髓内肿瘤，应切断齿状韧带并翻转脊髓仔细探查后才能给予正确诊断及治疗。必要时也可采用后外侧入路或侧方入路，便于显露和切除肿瘤。

哑铃形脊髓瘤绝大多数系神经鞘瘤，极少数为软骨瘤或骨瘤，其手术方法均相同。神经鞘瘤多发生于椎管内的神经后根处，可沿椎间孔蔓延至椎管外呈哑铃形。在胸部可进入后纵隔，在颈部可表现为颈部肿物〔图14-25〕。肿瘤切除顺序原则上先切除椎管内再切除椎管外，尽可能保留脊柱的稳定性并降低对脊髓组织的牵拉。对椎管外小于1cm的肿瘤，后正中入路可一期全切肿瘤，对大于3cm的肿瘤可采用联合入路一期切除肿瘤，必要时可请相关科室协助手术。若纵隔或颈部的肿瘤很大，患者不能于一次手术负担两处切除时，可分两期手术。做椎旁切口。切开皮肤后，在椎管内及椎旁分为两个显露途径，分别取出哑铃形肿瘤的两部分。

以病灶为中心，距棘突约3cm左右，做纵形或弧形切口〔图14-26〕。

切开皮肤后，潜行向棘突处(即背正中线)分离。按椎板切除术的步骤切除椎板，将硬脊膜显露、剪开，分离肿瘤〔图14-27〕，把肿瘤的椎管内部分切除〔图14-28〕，并试把突向椎间孔外的肿瘤拉入椎管内切除。如肿瘤突出较大，不能拉入时，可用钝器把椎间孔的肿瘤残端向外推出。硬脊膜缺损如较小，可以直接缝合〔图14-29〕，如缺损较大，则用人工硬膜修复〔图14-30〕。

在原皮肤切口下切开斜方肌及菱形肌，拉开骶棘肌，结扎小血管，显露肋骨及横突〔图14-31～图14-33〕。根据肿瘤大小决定切除肋骨的数目(一般不超过2～3根)。骨膜下剥离，切除选定的肋骨脊柱端约4～6cm及脊椎横突，结扎及切断肋间血管、神经及肌束，推开胸膜，显露肿瘤，分离四周的粘连即可将肿瘤剔出〔图14-34〕。

脊膜瘤大多在脊髓背侧或外侧，少数可在脊髓腹侧，基底一般都较广，电凝后肿瘤会缩小。如在脊髓背侧者，先把肿瘤与其附着的基底部切断，向基底部轻轻牵拉肿瘤，逐步分离切除肿瘤，基底附着的硬脊膜可一并切除，缺损处可用人工硬膜修复。小部分脊膜瘤位于脊髓前方而基底又宽大者，只能剪开相应的齿状韧带，轻轻翻转和保护脊髓后，用双极电凝烧灼开脊膜瘤的包膜，用刮匙或活组织钳咬除肿瘤内容物。然后尽量剪去已显露的包膜及其附着的硬脊膜。腹侧脊膜的缺损可不必修复。

1.神经鞘瘤术中怀疑受侵袭的神经根参与运动功能时不可勉强切除，采用术中刺激神经束的方法可鉴别感觉和运动神经根。

2.对范围较广泛或与脊髓分界不清的肿瘤如结核瘤、脂肪瘤等，可锐性分离，不可勉强切除，最好术中作冷冻切片，确定病理性质，根据其性质行全切除、大部切除或椎板切除减压等。

3.处理肿瘤包膜和脊髓粘连时，可电灼肿瘤侧使其缩小，然后用显微剪刀锐性分离。

4.肿瘤位于脊髓腹侧或腹外侧时，术中牵拉脊髓要轻柔，完整切除困难时不可勉强，可先在囊内分块切除减小瘤体后再全切。

5.脊髓表面出血时，尽量使用棉片压迫止血，若必须使用双极电凝时也要将电凝强度调低，在手术显微镜下找准出血点，准确止血。

同椎板切除术。

三、脊髓内肿瘤切除术

脊髓实质内的肿瘤占脊髓瘤的9%～18%，好发于颈胸段，多为神经胶质瘤(约占髓内肿瘤的80%以上)，其中尤以室管膜瘤为多见，其次为星形细胞瘤，较少见的有血管瘤、脂肪瘤等。这种肿瘤上下生长较长，具有包膜及边界者，即使肿瘤很长，也应力争全部切除，做到根治。预后是良好的。髓内肿瘤手术必须切开脊髓才能切除肿瘤，因此手术风险较大，显微外科技术的应用能将手术副损伤降低到最低。

切开硬脊膜以前的步骤同脊髓外硬脊膜内肿瘤切除术。

在手术显微镜下进行脊髓探查。发现脊髓实质有局限性隆起或脊髓表面颜色有改变，采用术中超声检查可以辨别肿瘤的准确位置。脊髓切开一般有三种方式，最常用的是从后正中沟切开脊髓〔图14-35〕，若肿瘤向一侧生长可采用后外侧沟切开脊髓，当肿瘤突出脊髓表面时则可以直接从突破口处分离切开脊髓。

在脊髓后正中静脉侧做纵向切开，切口长度应将肿瘤全部显露，切口过短反而容易损伤脊髓，用显微剪刀切开软脊膜〔图14-36〕，再用显微剥离子钝性分离肿瘤表面的脊髓束，切开脊髓后先找到肿瘤边缘，大多数良性肿瘤(包括胶质瘤)都和脊髓有明显分界，有边缘或包膜的肿瘤，应从肿瘤与脊髓的分界处开始，用显微剥离子分离〔图14-37〕。术中可用取瘤钳锐性切割分块切除肿瘤，对囊性肿瘤，可用细针穿刺抽液缩小肿瘤，但切勿抽尽，否则囊肿壁塌陷后将不易分离。如肿瘤系浸润性生长，则不能勉强过多切除，只能在瘤内作减压性部分切除，以切除到肿瘤与正常脊髓的移行带为止。肿瘤周围一般血管不多，仅有1～2条供应血管，用双极电凝烧灼剪断即可取出肿瘤〔图14-38、图14-39〕。较长的肿瘤可分数块取出。整个手术要在手术野无血、清晰的情况下进行，否则易损伤脊髓实质。

肿瘤切除后瘤腔两端各有一延伸的小孔，这是肿瘤将脊髓梭形推开的结果，如无瘤组织残留可不必处理。瘤腔止血、冲洗后，将硬脊膜连同蛛网膜紧密缝合〔图14-40〕。如肿瘤只作部分切除，则不缝合硬脊膜。

1.术中采用脊髓体感诱发电位和运动诱发电位监测脊髓功能，对保护脊髓有十分重要的意义。

2.切除肿瘤时均应在手术显微镜下进行，注意控制双极电凝强度，使其不损伤周围正常组织。剥离、吸引等操作均应在肿瘤一侧进行。

3.依据肿瘤性质决定手术方式。肿瘤范围较局限、边界清楚的肿瘤，如室管膜瘤，全切除的可能性大；浸润性生长的恶性胶质瘤常边界不清，即使良性肿瘤如上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤或与脊髓交织生长的脂肪瘤，大多宜做囊内或大部切除及椎板切除减压。

4.高颈段手术危险性大，要求更精细的技术操作，防止术后严重并发症的发生。

1.如肿瘤已完全切除，一般术后不必放射治疗。如只做部分切除的恶性胶质瘤，术后可行放射治疗。但脊髓组织柔嫩，易发生放射性脊髓坏死，应掌握放射剂量。其他处理同椎板切除术。

2.术后常规应用脱水、激素及营养神经药物治疗。

3.其他同椎管-脊髓探查术。

四、马尾肿瘤切除术

马尾肿瘤常见有神经鞘瘤、室管膜瘤、脊膜瘤或先天性肿瘤(皮样囊肿、畸胎瘤等)。早期多以神经根痛为首发症状，进一步发展可出现单侧或双下肢不对称迟缓性瘫痪，晚期出现括约肌功能障碍。

从手术角度看，可分为下列两种类型：一种是肿瘤小而孤立，侵犯少数马尾神经，如神经鞘瘤、小的室管瘤、脊膜瘤等。神经根可能穿行在肿瘤中也可能与肿瘤粘连，这种肿瘤应充分剥离其与正常神经根的粘连，用小脑棉将神经根轻轻推向侧方，把肿瘤分离出来〔图14-41、图14-42〕。如发生于终丝或有神经穿过肿瘤者，则可切断，提起已游离远端(也可穿线牵引)〔图14-43〕，然后将其完整切除。这时虽同时切除个别马尾神经，但可获得根治。

另一种是较大的肿瘤把大部分马尾神经包在瘤内，如巨大的室管膜瘤〔图14-44〕、皮样囊肿〔图14-45〕等；有时慢性炎症肉芽肿也可形成同样的病变。对此种情况，如把肿瘤勉强全部切除，势必导致严重后遗症，所以只能把肿瘤包膜切开，分块切除肿瘤，与马尾神经明显粘连的部分则不作处理。术毕使用人工硬膜缝合硬脊膜，扩大蛛网膜下腔。

1.上皮样囊肿或皮样囊肿有皮肤窦道与椎管内相通者，术前或麻醉后可向窦道注入亚甲蓝1～2m l，这样术中可沿染色区追溯到肿瘤处。

2.切除马尾肿瘤时要尽量避免直接接触和牵拉神经根。

3.该部位手术切口位于腰骶部，肌肉较薄，术后易发脊膜膨出，切口脑脊液漏。因此术中严密缝合硬脊膜，必要时使用人工硬膜扩大蛛网膜下腔，最后外喷一层生物蛋白胶。采用椎板棘突复位术，同时常规留置硬脊膜外引流24～48小时。

同椎板切除术。

五、脊髓血管畸形手术

脊髓血管畸形发病率低，平均年龄在20岁左右，通常表现为蛛网膜下腔出血或脊髓出血，也有表现为神经根痛和括约肌功能障碍的。脊髓血管畸形分类方法很多，根据脊髓血管造影可分为四型：髓内动静脉畸形、膜内髓周动静脉漏、硬脊膜动静脉漏、混合型动静脉畸形，广义上还包括髓内海绵状血管瘤。如产生占位效应引起脊髓功能障碍，主张显微手术切除。随着神经介入医学的发展，对髓内血管畸形等手术难度大的患者多采取栓塞治疗，有时也采用栓塞与手术结合的方法。

脊髓血管畸形手术的原则与颅内血管畸形手术相同，即先处理供应动脉，然后切除畸形灶，最后切断引流静脉。

脊髓病变经MRI或脊髓动脉造影证实为脊髓血管畸形，症状进行性加重，神经根痛显著，有蛛网膜下腔出血史者。

1.术前虽已确诊，但脊髓功能障碍完全，历时3～4年，估计术后无恢复可能者。

2.一般情况太差，不能耐受手术者。

同椎板切除术。

气管插管全身麻醉。

1.以病灶为中心作后背正中切口，切除病变范围内的相应椎板。血管畸形病变范围常可较广泛，故一次手术常需切除5～6个椎板。

2.切开硬脊膜时应注意勿损伤其下方的畸形血管，以免引起出血。此时探查血管畸形类型、畸形灶部位、供应动脉及引流静脉。病变区的根动脉常对畸形血管供血，其数目不一，但常有一个是主要供血者。供血动脉常由硬脊膜外神经根相近处穿入脊膜内，位于脊髓背外侧，粗大鲜红，有搏动。可先分出一小段动脉，用动脉夹暂时阻断其血流，该血管远端如有萎陷、变色、搏动消失，即可用双极电凝烧灼后切断。如观察不到此现象，则可阻断其主要供血动脉，其他动脉仅切断其进入畸形灶的分支，以保证脊髓的供血。畸形灶如位于脊髓背侧面或两旁的蛛网膜下腔，或虽已侵入软脊膜内，但范围较小，且与脊髓组织有明确分界，可行手术切除。毛细血管扩张常位于软脊膜下，在手术显微镜下也不能确定血管与脊髓组织的解剖关系，因此不适宜手术切除。在手术显微镜下，将围绕畸形血管的蛛网膜锐性分开，畸形血管不宜直接用钳夹，以免破裂，可用显微镊夹住覆盖其表面的蛛网膜进行牵拉。在畸形血管之间以及血管与脊髓之间的蛛网膜纤维用显微剪剪断。畸形血管与软脊膜下血管之间的吻合支，可在接近畸形血管处用双极电凝处理后切断；少数较粗大者在电凝前应加用阻断夹夹闭或结扎。畸形灶切除时，将缠绕的血管团整个从脊髓表面分离即可，不必将互相黏着的血管分开。由于脊髓动静脉畸形内的血压不高，如有血管破裂出血，用双极电凝即可控制。

回流静脉一般位于脊髓背侧，蜿蜒上行多个节段。切除畸形灶后，沿静脉向头端解剖，沿途切断汇入静脉的分支，直到其血液由动脉性转变为静脉性为止。残端双极电凝处理，必要时可加用结扎或使用动脉瘤夹夹闭〔图14-46〕。

3.止血彻底后，将硬脊膜及各层组织按层缝合。

1.术中注意鉴别供血动脉和引流静脉，切不可先结扎引流静脉，否则将引起畸形灶血管出血并加重脊髓损害。

2.脊髓血管畸形的手术治疗与其所在部位和与脊髓的关系密切相关。对于位于脊髓腹侧或手术未能完全切除的血管畸形，宜采用血管内栓塞术，但上颈段病变应慎重。

同椎板切除术。