第八节　脊柱裂

1.先天性椎管闭合不全引起脊柱裂。开放型脊柱裂最为常见，占出生背侧缺损病例的85%，神经管暴露或被一薄膜（脊膜）覆盖。

2.围受孕期叶酸补充能预防2/3的病例出生。少数情况下，脊柱裂可能是单基因病的一个表现，或染色体异常；近来，越来越多的单基因变异也被发现与神经管缺陷相关。

3.开放型脊柱裂的死亡率高，活产病例手术后约20% 1年内死亡，35% 5年内死亡。约50%病例智商达到80以上；25%病例完全瘫痪，25%几乎完全瘫痪，25%病例需要严格地康复训练，25%病例下肢功能基本正常；只有17%的病例远期随访排便功能正常。

脊柱裂（spinal bifida）又称椎管闭合不全，是由于先天性的椎管闭合不全，在脊柱的背或腹侧形成裂口，暴露了椎管内容物。根据缺陷部位是否有皮肤覆盖，可分为开放脊柱裂、隐性脊柱裂。

脊柱裂是最常见的神经管缺陷，发病率有地域、人种的差异，在亚洲人群发生率低。随着产前诊断的普及和选择性终止妊娠，现新生儿少见。

大部分神经系统起源于神经板，这一过程称为“神经胚形成（neurulation）”。大概受精后16天，神经板出现内陷，形成神经沟。21天的时候，胚胎中部的神经沟开始闭合，随即向头侧与尾侧波及，前者24天时闭合，后者28天闭合。原发性闭合缺陷或闭合后再开放造成脊柱裂。脊柱裂可呈多样表现，缺损分为腹侧与背侧。腹侧缺损很罕见，是椎体裂开，脊柱前方出现一个小囊，常出现在下段颈椎、上段胸椎。背侧缺损最常见，又分为开放型和闭合型。闭合型占出生诊断病例的15%，常伴缺损部位皮肤多毛、色素沉着、轻度凹陷，偶尔伴发脊膜突出或皮下脂肪瘤。绝大部分病人无症状，有时也有程度不等的神经后遗症，如残存瘘管，可致神经感染。

开放型脊柱裂最为常见，占出生背侧缺损病例的85%。神经管暴露或被一薄膜（脊膜）覆盖。更常见的是缺损处为一囊性肿块，神经组织是肿物的一部分，故被称为脊髓脊膜膨出（myelomeningocele）。此时，脊椎无背侧弓，椎弓根裂开。糖尿病、早孕期服用丙戊酸的孕妇发病风险增加。

尽管有报道妊娠11～14周矢状切面上第四脑室（intracranial translucency，IT）不显示提示开放脊柱裂，但确定的诊断一般要到16～18周。脊柱裂有三大声像图特征：开放性椎骨缺损、软组织异常以及相应的头部改变。

超声检查时采用纵切、横切、冠状切面扫查排除椎骨缺损。纵切声像图上可见背侧椎弓的骨化中心断裂缺失，有时可见脊柱异常弯曲，多见后突，也可侧突。横切声像图可见关闭型骨化中心三角形变成开放型表现，背侧的椎弓骨化中心向两侧分开，呈“U”或“V”形（图1-17）。于冠状切面上，从颈椎至骶尾部，正常声像可伴两条平行椎弓骨化中心，至骶尾部末端椎弓骨化中心呈融合状，而脊柱裂者则出现骨化中心在裂开处异常增宽，梭形膨大。

超声检查除了能看到椎骨缺损外，还可见表面软组织缺损。若完全缺损，皮肤延续性中断，椎管敞开，多数病例表现出脊膜膨出或脊髓脊膜膨出。从缺损处可探及囊性包块（图1-18），若包块内见到不规则中低回声结构，为突出的脊髓组织，则为脊髓脊膜膨出。若包块内显示为无回声，多为脊膜膨出。

脊柱裂可常伴有一系列头部的超声的特征，如柠檬头征、脑室扩大、颅后窝池消失以及香蕉小脑征（图1-19）。

隐性脊柱裂超声检查较为困难，声像图上有时仅可见局部液性暗区，产前超声极易漏诊。

是超声检查的有益补充，能明确诊超声不确定的发现及一些超声探测不到的伴发病变（图1-20）。MRI检查可见到膨出物内的脊髓、神经，并可见到脊髓空洞症等畸形。

1.骶尾部畸胎瘤是主要的鉴别诊断，椎管的完整性和颅内的超声改变有助于鉴别。其分为囊性和实性两种。前者由胎儿尾部突出一囊性包块，有较光滑囊壁，囊肿深入盆底，关系密切。囊内含液性暗区，同时可见反光强的光条或光块。这种回声虽不多，但为囊性畸胎的特征。后者胎儿骶尾部突出一大实性包块，边界清楚，有包囊壁。内为实性为主回声，有反光强光团、光条，有骨骼样回声，有衰减的实性区及部分囊性区。脊柱尾端未见分开，但尾尖部较紊乱。椎管的完整性和颅内的超声改变有助于鉴别。

2.脊柱异常弯曲除了发生在脊柱裂，也可发生在体蒂异常、羊膜束状带综合征，骨骼系统畸形如半椎骨等。前两者常合并多发性畸形，如腹壁缺损、脐带极短或无脐带等，但不会显示脊椎开放和脊椎缺损。半椎骨是因某个或某几个椎骨一侧椎弓缺失或发育不良，导致脊柱侧凸。单纯半椎骨的患处应被皮肤完整覆盖。

3.闭合型脊柱裂，如脊柱末端中央管囊性膨出、脊柱脂肪瘤与开放性脊柱裂的相鉴别，前者常见于要骶椎。囊壁较厚，无开放性脊柱裂相应的头部改变。

脊柱裂属神经管缺陷，围妊娠期叶酸补充能预防2/3的病例出生。母体因素和环境因素与脊柱裂相关（表1-6）。少数情况下，脊柱裂可能是单基因病的一个表现，如Meckel 综合征、Jarcho-Levin 综合征、Currarino 综合征、Median-cleft face 综合征、Robert 综合征（常染色体隐性）、Jarco-Levin综合征（常染色体隐性）、HARDE综合征（常染色体隐性）等；或者是染色体异常（特别是18-三体综合征、13-三体综合征，少数为三倍体、非平衡易位、环状染色体）的临床表现。目前已知的综合征型脊柱裂见表1-7。因此脊柱裂病例仍建议做侵入性产前诊断，行染色体核型分析和微整列基因芯片检测。大部分病例遵循多基因遗传。孕中期母血甲胎蛋白可用于筛查神经管缺陷，浓度大于2.5 MOM可以检测出80%的产前病例，假阳性 3%～4%。

近来，越来越多的单基因变异也被发现与神经管缺陷相关。有作者研究发现，神经管缺陷流产儿中GIF290C位点的频率为8.1%，而正常新生儿中此位点的频率为0.4%。GIF基因与血液中维生素B₁₂的摄取有关。有病例报道，在中国人3例神经管缺陷病例中发现LRP6基因杂合突变：c.1514A>G，p.Y505C；c.2984A>G，p.D995G；c.4280C>A，p.P1427Q。LRP6基因是WNT信号通路的一部分，是神经管发生的汇聚伸展（convergent extension）所必须。另有作者在一例中国人神经管缺陷病例发现SP2基因杂合突变（NM_003110.5；c.C1657T；p.R553W）。SP2是SP家族成员之一，与多种基因的启动子结合实现调控作用，影响细胞周期中的分化、凋亡与迁移。SP2 敲除小鼠出生神经系统发育异常的表现。还有作者研究中国人神经管缺陷病例SHROOM1-4 变异情况，发现SHROOM2出现有功能丧失意义突变的概率明显增加。SHROOM基因组参与胚胎神经管闭合。另外，在中国人神经管缺陷病例还有发现与CASP9基因突变相关者。CASP9是一种抑制内源性凋亡的天冬氨酸蛋白水解酶，Casp9敲除小鼠导致神经管缺陷。除此之外，其他被报道的基因还有：SMARCC1、APAF1、类视色素相关基因（CYP26A1，CRABP1，ALDH1A2）、Slc25a32、Mthfd1l、Pax3、CELSR1-3、DNAAF1 等，但都是病例报道。这些研究说明，神经管缺陷的发病机制发展，牵涉到大量不同功能的基因（表1-8）。

一经诊断，多建议终止妊娠。对意愿继续妊娠的，足月分娩，除非出现迅速的侧脑室增大。

胎儿手术能降低瘫痪的风险，因为孕晚期羊水有神经毒性。已有的随机对照研究发现，宫内手术将生后12个月脑脊液引流手术率降低一半，生后30个月改善了运动功能。但胎儿手术引起的早产及分娩并发症要充分考虑。

开放型脊柱裂的死亡率高，活产病例手术后约20%在1年内死亡，35%在5年内死亡。约50%病例智商达到80以上；25%病例完全瘫痪，25%几乎完全瘫痪，25%病例需要严格地康复训练，25%病例下肢功能基本正常；只有17%的病例远期随访排便功能正常。产前做到准确的咨询预后十分困难，预后与缺损累计的水平及范围有关。几乎所有病例都合并不同程度的Arnold-Chiari异常，但只有一少部分出现相关症状（呼吸困难、吞咽困难、角弓反张），常是致命的原因；死亡病例多由于呼吸衰竭。

隐性脊柱裂更难预测预后。小的、无皮下肿块的病例可能不出现症状，而皮下包块病例都需要出生后手术。脊髓圆锥在正常位置（L₂）无合并脊髓栓系病例往往预后良好。

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