- 胎儿结构发育异常的遗传咨询
- 廖灿主编
- 3975字
- 2022-01-07 16:52:36
第三节 Dandy-Walker畸形与变异畸形
1.Dandy-Walker畸形不是特异性的病症，而是一组结构性异常，主要用于描述两种特征：小脑蚓部发育不良（或缺失）和第四脑室囊性扩张引起的后颅窝囊肿。
2.超声检查显示后颅窝囊肿，表现为液性暗区分开小脑叶，连接第四脑室，小脑蚓部不同程度缺失。
3.遗传因素是主要病因，可表现为孟德尔显性或隐性遗传病的一部分，或为染色体疾病，偶有单基因疾病的报道。孤立的Dandy-Walker畸形，再发风险很低，但文献确有家族性再发病例的报道。
4.产前发现的Dandy-Walker畸形，应做全面细致的胎儿超声检查。其伴发中枢神经系统畸形及非中枢神经系统畸形的机会增加，而这些畸形又反过来影响出生后的存活率和预后。小脑蚓部大小及形态正常时，85%的病例出生后神经系统发育正常。当蚓部形态异常（伴或不伴大脑异常），预后差。
Dandy-Walker畸形（Dandy-Walker malformation）不是特异性的病症，而是一组结构性异常，主要用于描述两种特征：小脑蚓部发育不良（或缺失）和第四脑室囊性扩张引起的后颅窝囊肿。另有两个概念称为Dandy-Walker变异（Dandy-Walker variant）和大枕大池（mega cisterna magna），前者包括不同程度的小脑蚓部发育不良，无后颅窝增大，通常可见第四脑室与枕大池交通，可有或无脑室扩张，小脑半球发育正常；后者指枕大池增大（前后径>10mm），第四脑室和蚓部正常。
新生儿发病率约1/10 000，在脑积水患儿中发病率为4%～12%。
小脑蚓部在第9周开始形成。在胚胎发育过程中，第四脑室中间孔或侧孔为先天性纤维网、纤维带或囊肿所堵塞，引起第四脑室的囊性扩张，向后突入小脑延髓池，形成一个增大的小脑延髓池，另一方面向上压迫小脑蚓部，造成小脑蚓部完全或部分发育不良，同时由于脑脊液通路受阻，有不同程度的侧脑室扩张。目前部分学者研究发现，有些Dandy-Walker畸形患儿在解剖上没有发现第四脑室正中孔或侧孔的闭锁，所以提出导致该异常的原因在于侧脑室和第三脑室产生的脑脊液与第四脑室的脑脊液通路之间相对的失平衡引起。目前发现多数患者并不发展为脑积水，因此不能用第四脑室扩张或阻塞来解释，据此提出了其他发病学说。环境因素亦可致病，包括病毒感染、酒精、母亲糖尿病，但尚需要进一步证据支持。
一般最早诊断孕周为妊娠17～18周。过早诊断应慎重，应于18周后复查超声确认。超声检查显示后颅窝囊肿，表现为液性暗区分开小脑叶，连接第四脑室，小脑蚓部不同程度缺失。继发性第三脑室、侧脑室扩张，脑幕上抬。一半病例合并其他中枢神经系统异常，如胼胝体缺如等（图1-5，图1-6）。孕期羊水一般正常，若合并染色体异常，可过少或过多。
小脑蚓部体积变小或蚓部缺失，第四脑室扩张并与扩大的枕大池相连形成较大的脑脊液信号样囊肿（图1-7）。
表现为脑中线第三脑室后方或颅后窝内圆形、椭圆形或不规则形囊性暗区，壁薄光滑；与侧脑室等不相通；囊内未见明显血流信号。发生于后颅窝时超声很难鉴别，MRI可协助诊断。
如果超声检查仅发出颅后窝池（>10mm）增宽，而小脑、小脑蚓部、第四脑室及小脑幕上结构无异常表现，则可考虑为单纯颅后窝池增大，若无合并其他畸形，预后良好。超声有时很难鉴别，MRI可协助诊断
常染色体隐性遗传，产前超声可表现为小脑蚓部发育不良或缺失、后颅窝池增宽、枕部脑膨出、肾囊肿、多指等。
53%的病例合并Dandy-Walker畸形，其他异常包括脑裂、视网膜异常等。
1.遗传因素是主要病因，可表现为孟德尔显性或隐性遗传病的一部分，或为染色体疾病。Joubert综合征包括了Dandy-Walker畸形临床表现，此综合征呈常染色体隐性或X-连锁遗传，至少牵涉到8个基因。综合多个文献报道，Dandy-Walker畸形合并其他颅内异常的概率为25%～70%。染色体异常占Dandy-Walker畸形病例的20%～50%，包括9、13、18三体综合征及其他各种染色体异常。最新一项研究报道了Dandy-Walker畸形的染色体异常（包括微缺失/微重复）情况，发现单纯Dandy-Walker畸形病例（43例）无一例发生染色体异常，当合并神经系统以外的畸形时（31例），染色体异常率为22.9%。
2.单基因因素也有零星报道。有作者在一个家庭2个同胞Dandy-Walker畸形患儿中检测到CIP2A基因p.D269V突变，父母表型正常，但证实突变来自16%嵌合比例的父亲。另有作者在一家系发现SIL1基因突变（chr5：138，282，808 A>G）与疾病共分离，呈常染色体隐性遗传。提示有条件时应用外显子测序技术可以发现少见的单基因致病因素。
3.遗传咨询时应提供的信息 ①当Dandy-Walker畸形是孟德尔遗传疾病的一部分时，再发风险按孟德尔遗传规律。②当Dandy-Walker畸形是染色体异常的一部分时，再发风险按母亲发生染色体患儿的年龄，或家族是否有发生不平衡易位等预测风险。③当Dandy-Walker畸形合并其他多因素的畸形如唇腭裂或先心，再发风险约为5%。④当Dandy-Walker畸形孤立存在时，经验再发风险为1%～5%。
4.当胎儿或新生儿发现非平衡易位时，评估再发风险前应检查父母双方染色体。目前，孤立的Dandy-Walker畸形无DNA诊断，但有发现与3q23-q25.1.缺失相关的报道，缺失区域包含2个锌指蛋白基因，ZIC1和ZIC4。在小鼠敲除这2个基因可出现相似的Dandy-Walker畸形。另外，有报道在三个家系中发现7p21.3上的NDUFA4与PHF14基因与Dandy-Walker畸形关联。在一例中国近亲家系中，有报道SIL1基因点突变引起Marinesco-Sjögren综合征合并Dandy-Walker综合征。
5.再发风险取决于Dandy-Walker畸形是否是孟德尔遗传病的表现之一，或是染色体异常的表现之一。若产前未做染色体核型分析，应在出生后检查。孤立的Dandy-Walker畸形，再发风险很低，但文献确有家族性再发病例的报道。有作者回顾性研究了21例尸检证实的Dandy-Walker畸形，并文献回顾了另外92例，发现合并先心、唇腭裂及神经管缺陷的机会增加；此113病例中，7例为单基因疾病，包括2例Meckel-Gruber综合征，1例先天性多关节挛缩症（arthrogryposis）2B型，1例Walker-Warburg综合征，1例Ruvalcaba综合征，1例CORNELIA-De Lange综合征和1例先天风疹感染；除外已知的单基因病，统计剩余106例Dandy-Walker畸形的再发风险率约为1%。
因此，Dandy-Walker畸形是一种非特异性的神经系统异常，可发生于单基因疾病或染色体异常疾病。可由环境因素引起，可孤立存在，或合并其他结构异常。对于产前发现的Dandy-Walker畸形，应建议做胎儿微阵列芯片检查。目前已明确的合并Dandy-Walker畸形的遗传综合征见表1-3。
产前发现的Dandy-Walker畸形，应做全面细致的胎儿超声检查。其伴发中枢神经系统畸形及非中枢神经系统畸形的机会增加，而这些畸形又反过来影响出生后的存活率和预后。由于智力低下、围产儿死亡率增加，终止妊娠应成为孕妇的选项。对继续妊娠病例，因为脑发育异常会持续加重（如后颅窝囊肿、脑室宽度会逐渐增加），应定期观察。
除非发生脑积水、巨头症需要手术分娩，一般遵从普通的产科处理。病人可在社区医院分娩，但胎儿出生后应做详细的儿科评估。
Dandy-Walker畸形手术治疗的指征为症状性脑积水。目前，手术治疗方法已从脑室-腹腔引流术转向后颅窝囊肿壁开窗术或脑室-囊肿-腹腔引流术。
综合小儿神经外科文献，Dandy-Walker畸形合并脑积水病例在存活儿发生神经系统异常的机会为40%～70%。Dandy-Walker畸形也是许多遗传综合征的一种表现，因而结局不定。不合并脑室增宽的病例临床预后争议很大，但普遍认为神经系统预后与小脑蚓部相关。当蚓部大小及形态正常时，85%的病例出生后神经系统发育正常；当蚓部形态异常（伴或不伴大脑异常），预后差。但遗憾的是，有时产前很难做到精确的超声评价，到目前为止，绝大部分产前病例的文献报道都提示预后不良。也有文献报道，产前单纯的Dandy-Walker有50%病例为正常预后结局，合并其他畸形或遗传综合征是影响预后的主要因素。
产前发现的Blake囊肿约1/3合并其他畸形，包括染色体异常（主要为21-三体综合征）；但不合并染色体异常的、单纯的Blake囊肿病例，预后良好；而且产前囊肿消退率50%，出生后患儿正常发育病例占96%。文献中约2%的Blake囊肿合并阻塞性脑积水，因此囊肿是一高危因素，但当孤立存在时，为正常变异。
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