- 同仁玻璃体视网膜手术手册（第2版）
- 魏文斌主编
- 16字
- 2022-01-07 17:06:05
第三章 病情评估与手术方式选择原则
第一节 病 情 评 估
术前病情评估的依据包括详细采集病史、全面的眼部检查，包括眼前段和眼后段、眼部特殊检查，全身检查。术前病情评估对选择手术方式和估计手术预后有重要意义。并与患者签署患者知情同意书。
一、 病史采集
1. 起病情况 要尽可能准确记录症状的发生时间和发展过程，如眼前飘浮物、幕状影或膜状物遮挡、闪光感、视力下降、视野缺损等。症状的准确描述有助于视网膜裂孔的定位，最先出现视野缺损的方位对应的视网膜区域多为裂孔所在区域；孔源性视网膜脱离如视野缺损进展迅速常提示裂孔位于上部视网膜。
2. 有无外伤等诱因及致伤经过。
3. 若患者曾有视网膜脱离或其他眼部手术史，仔细询问以前手术的细节和结果，包括手术时间、手术方式、手术次数、结果及并发症等。
4. 与视网膜脱离相关的眼病史，如近视、青光眼、眼部炎症或白内障手术史等。
5. 全身病史，如糖尿病、高血压、心脏病史等，并预测患者术后能否保持俯卧位，以决定术中选用何种眼内填充物。
6. 视网膜脱离家族史。
二、 眼部一般检查
1. 远、近视力及矫正视力。
2. 矫正视力低于0.02者需检查光感、光定位及红绿色觉。
3. 测量并记录眼球运动受限或斜视情况，若患者曾行视网膜手术或有眼球运动异常，应告知患者视网膜复位后可能出现复视。
4. 散瞳前应检查眼睑和结膜，有无睑缘炎、结膜炎。因散瞳剂盐酸去氧肾上腺素有收缩结膜血管的作用，可能掩盖眼部炎症。严重的睑缘炎或结膜炎须延期手术。
5. 有无传入性瞳孔阻滞（afferent pupillary defect，APD）。
6. 测量眼压 有青光眼病史的患者，术前散瞳可能引起眼压升高；术前眼压升高者，应除外原发性青光眼；大多数视网膜脱离的病例眼压降低，但眼压过低常提示可能伴有脉络膜脱离。
记录角膜清晰度异常及其程度，估计角膜混浊对手术操作的影响程度。
注意前房深度，周边前房浅者应做前房角镜检查，以防止散瞳引起房角关闭眼压升高。这样的患者在散瞳和视网膜脱离手术前可先行激光虹膜打孔术；有青光眼史或虹膜新生血管者也应做前房角镜检查。虹膜新生血管的出现预示手术预后差。
注意晶状体的混浊程度是否影响手术操作，选择去除晶状体的手术方式及是否联合人工晶状体植入；Marfan综合征或有眼外伤病史者，注意检查晶状体有无脱位、半脱位或晶状体震颤；人工晶状体植入眼应记录人工晶状体类型、材料和后囊完整性，人工晶状体的材料对选择眼内填充物有一定影响。
在裂隙灯下检查前玻璃体，注意玻璃体混浊的部位、形态、颜色、活动度；新鲜的玻璃体积血，玻璃体混浊颜色较红，有时可见凝血块；陈旧的玻璃体积血，玻璃体混浊颜色呈灰黄或棕黄色；玻璃体内色素颗粒的出现常常提示视网膜裂孔的存在；曾行白内障手术眼注意有无玻璃体与白内障切口或角膜内皮相连。
三、 眼底检查
眼底检查含三部分：应用间接检眼镜+巩膜压迫法检查眼底；应用非球面镜、非接触生物显微镜检查玻璃体-视网膜关系；应用接触镜检查视网膜和前房角。
检查器械和设备包括间接检眼镜、巩膜压迫器、间接镜物镜（14D、20D、25D、28D或30D）、非球面全视网膜镜（132D、90D、78D）、三面接触镜、前房角镜、眼底图、彩笔等。
1. 双眼同时充分散大瞳孔检查。因很多眼底病为双眼患病，对健眼的检查有助于早期发现和治疗其眼底病变，并有助于推测患眼的病因。
2. 开始不用巩膜压迫器浏览眼底，当患者适应检查灯光后再增加亮度。先画出视网膜脱离的边缘划界线和视网膜脱离的高度、范围。眼底图有3个同心圆，内侧圈代表眼底赤道，中间圈代表锯齿缘，外侧圈代表睫状体平坦部。同时注意视盘色泽、血管分布及新生血管情况。
3. 再定位和画出不需巩膜压迫器即可看到的裂孔，追随视网膜血管向周边部可系统检查整个眼底。
4. 巩膜压迫用于检查周边部视网膜。自颞侧开始加压患者较易适应，巩膜压迫眼球变软后，鼻侧眼底检查更容易进行。检查者站在被检查区域对侧，检查周边眼底较为方便。注意对有或可疑有眼内占位性病变的患眼忌用巩膜压迫法检查。
5. 注意视网膜的活动度 活动度较好提示为新鲜的视网膜脱离；活动度不好提示为陈旧的视网膜脱离，视网膜因增生性玻璃体视网膜病变而僵硬，可能须行玻璃体手术。
6. 在检查眼底和画眼底图时应注意视网膜脱离的特点
（1） 了解玻璃体视网膜牵引、粘连的状况，玻璃体视网膜病变及视网膜脱离的性质与程度，注意视网膜脱离的隆起程度、范围及形态，评估增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）的程度并分级，以制订手术方案，选择手术方式、手术时机和估计手术预后。
（2） 注意视网膜脱离的高度，以决定是否需放视网膜下积液，放液点宜选在视网膜脱离较高的地方。
（3） 寻找和定位视网膜裂孔：描述裂孔的形态、大小、数目及位置（包括裂孔所在的纬度：后部、周边部或远周边部、所在的象限或子午线）；多个裂孔存在时，应准确描述它们的位置关系。掌握这些信息对设计手术方式有很大帮助。
可根据视网膜脱离的形态寻找视网膜裂孔（图3-1）：①下方视网膜脱离，裂孔常位于脱离较高的一侧；②上方跨过中线的2个象限视网膜脱离，裂孔常在11~1点位；③下方球形视网膜脱离，裂孔位于水平子午线以上；④下半部视网膜脱离，脱离区的上界水平相等，裂孔常位于6点周边部附近；⑤视网膜全脱离，裂孔可能在上方周边部；⑥后极部视网膜脱离，裂孔多位于黄斑部。
（4） 画出周边格样变性区和可疑裂孔区的部位及范围。
（5） 注明脉络膜、视网膜色素沉着区。
（6） 记录玻璃体视网膜牵拉线条、粘连部位，视网膜星状皱褶或固定皱褶的位置及范围。
（7） 最后检查后极部，注意有无黄斑裂孔、黄斑水肿、脱离或黄斑皱褶。
（8） 患者仰卧位检查完成后再坐位检查，视网膜下积液随体位移动常见于渗出性视网膜脱离，也可见于小孔的孔源性视网膜脱离；玻璃体积血混浊时，坐位与卧位眼底检查所见可能有所不同。眼外伤患者注意眼内异物及其位置。
（9） 眼底彩图的统一颜色（图3-2）
1） 浅蓝：视网膜脱离。
2） 深蓝：视网膜静脉、视网膜裂孔的边缘。
3） 浅红：贴附在位的视网膜。
4） 深红：视网膜动脉、视网膜前出血或视网膜下出血。
5） 绿色：玻璃体或晶状体混浊。
6） 黑色：脉络膜色素。
7） 黄色：视网膜内或视网膜下渗出、视网膜下隆起。
8） 棕色：脉络膜脱离、脉络膜新生物或黑色素瘤。
视病情需要进行超声、荧光素眼底血管造影、电生理、生物显微镜等其他眼部特殊检查，以明确病变性质、估计手术预后。（具体方法和检查目的见第二章）
四、 全身检查
术前监测血糖，调整用药，检查肾功能。
术前监测血压，调整用药，检查心功能和肾功能。
术前检查心电图、心功能。
12岁以下患者需做全麻术前准备，检查血常规、尿常规、肝肾功能、胸部X线摄影；40岁以上患者做心电图检查。
根据患者的全身情况，估计患者对手术的耐受能力，预测患者术后能否保持俯卧位，以决定术中选择何种麻醉方法，以及选用何种眼内填充物。
五、 患者术前知情同意书
应向患者及其家属交代：
1. 视力预后情况，若术前黄斑区已脱离，应交代恢复中心视力的可能性及其所需时间，可能需6个月或更长时间。
2. 计划治疗方法与手术方式 玻璃体视网膜手术的方式常在术中进行调整，如常规视网膜脱离手术改为玻璃体手术、术中需据病情和手术需要去除晶状体及应用不同的眼内填充物等，因此术前交代应灵活、全面。
3. 术中或术后可能出现的并发症，如暴发性脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、感染、眼球萎缩、眼压升高或降低、继发角膜病变、白内障加重、复视、视网膜脱离复发、增生性玻璃体视网膜病变、黄斑皱褶等。
4. 麻醉方式及麻醉意外，全麻患者需交代生命危险可能。
5. 全身病情加重及心、脑血管意外可能。
6. 术后特殊体位及其维持时间。
7. 再次手术的可能。
8. 硅油注入者需再次手术取硅油。