第四节　新生儿湿肺症

新生儿湿肺症（wet lung of the newborn）又称新生儿暂时性呼吸困难（transient tachypnea of the newborn，TTN）。是一种自限性疾病，多见于足月或接近足月的新生儿，临床特点多为轻度呼吸窘迫、轻度发绀、三凹征等，给予低浓度（FiO₂＜0.40）吸氧即可缓解病情。但是，近年来重症TTN较前多见，有些病例呼吸困难比较严重、持续时间比较长，常合并气漏、持续性肺动脉高压，甚至发生RDS等，表现为严重低氧血症，需要无创呼吸支持或机械通气，应高度重视。

【发病机制】

本病是由于胎儿肺液清除延迟导致的暂时性肺水肿。胎儿在子宫内肺泡是充有液体的，在经产道分娩时，约1/3的肺泡液由于骨产道对胎儿胸廓的挤压，通过气管、口鼻排出；新生儿出生后，建立自主呼吸，肺泡充气，同时余下的肺泡液进入肺间质，主要由肺淋巴系统转运。因此，湿肺发病的高危因素包括未开始分娩的剖宫产和急产，胎儿没有经过产道对胸廓的挤压，使部分肺泡液未能从气道排出；早产儿体重小、胸廓小，分娩时受挤压程度小，再加早产儿血浆蛋白低、胶体渗透压低，不利于肺液吸收，临床常见早产儿发生湿肺，而且由于早产儿本身肺发育不成熟，若肺液吸收缓慢，进一步影响肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的生成和活性，可使病情进展加重^［1］；此外，延迟结扎脐带或挤压脐带，引起胎盘-胎儿间输血，导致婴儿中心静脉压升高，可影响淋巴系统对间质液体的吸收和转运，增加发生湿肺的可能；其他危险因素还有母亲过多使用镇静剂、围产期缺氧、糖尿病母亲婴儿、多胎妊娠等^［2］。

液体潴留在支气管肺泡和肺间质，使肺顺应性减低，影响通气和换气功能，临床出现呼吸急促、缺氧等，同时，患儿呼吸功增加^［3］。

【临床表现】

足月儿多见，尤其是未发动宫缩的剖宫产儿，出生后很快（＜6小时）出现呼吸困难。轻症只表现呼吸频率增快，缺氧征不明显，哭声响亮，吸吮有力；较重者呼吸急促，频率可＞80次/min，伴有轻到中度发绀、鼻翼扇动、三凹征等，此外，患儿反应低下，喂养困难，吃奶时青紫加重，甚至呼吸暂停；听诊肺部呼吸音减低，有时可闻湿啰音或捻发音；早产儿往往病情严重，可发生呼吸衰竭，需要呼吸支持。

本病为自限性疾病，临床症状大多在12～24小时缓解，有些较重患儿症状可持续48～72小时，治愈后肺部不留任何后遗损害。

【X线表现】

两肺纹理粗多，呈网条状阴影或云雾状斑片影；较重患儿胸片可呈磨玻璃样改变，甚至“白肺”；心影轻度增大；病程12～24小时后，由于肺泡液逐渐吸收转移，胸片可见叶间胸膜积液影（见于右肺上、中叶间）和少量胸腔积液。有些还可见过度充气表现（图 6-4-1，图 6-4-2）。

图6-4-1　新生儿湿肺症生后6小时胸片两肺纹理多，云雾状斑片影

以上X线表现多在48～72小时吸收，与临床缓解过程一致。

【实验室检查】

血气分析：轻症患儿血气可以正常，或由于呼吸频率快而表现轻度CO₂降低；重症可出现低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。

【诊断】

患儿为剖宫产，尤其是选择性剖宫产，出生后很快出现呼吸急促，伴有轻度缺氧征，有胸部X线表现等，最重要的是病程短，临床和X线改变可在24～48小时恢复。患儿一般情况好，很少出现其他并发症。近年报道使用超声检查诊断TTN，正常肺泡含大量气体，而超声波遇到气体难以穿透，几乎全被反射，TTN患儿由于肺泡积液，超声检查可见肺泡积液征象。双肺点影（double lung point）是湿肺的特异性超声征象，其特异性可达100%^［4］。肺水肿、肺泡间质综合征、胸膜线异常、A线消失也是TTN的超声特点^［5］。

图6-4-2　新生儿湿肺症生后16小时胸片右侧叶间胸膜影，膈位置较低平，有过度充气现象

【鉴别诊断】

1.新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）

早产儿湿肺常较重，临床与轻型RDS不易区别，除注意胸片鉴别外，主要根据病程，RDS病程长，需氧和呼吸支持时间也较长，即使是Ⅰ～Ⅱ期RDS，病情需1周以上才能缓解。肺部超声检查也有助于TTN与RDS的鉴别，对X线检查双肺呈白肺病例，X线无法区别是RDS与TTN，但超声检查可以发现肺泡积液或实变，如果是肺泡积液，可以诊断为湿肺，如果是肺泡实变，可能是RDS^［6］。

2.新生儿感染

宫内或产时感染，如肺炎或败血症，早期可能只表现呼吸窘迫（全身炎症反应表现），应注意孕产史中有无感染的高危因素，监测全身感染中毒症状和实验室依据（血象、C反应蛋白、血培养等），如存在高危因素或实验室检查有可疑，或呼吸窘迫在4～6小时内无改善，应考虑使用抗生素。

3.中枢性过度通气（central hyperventilation）

多见于有围产期窒息的足月儿，由于中枢神经系统缺氧后的脑水肿或存在较严重的代谢性酸中毒，引起呼吸增快，胸片常是正常的，血气常表现呼吸性碱中毒或混合性酸碱失衡。

4.吸入综合征

患儿有围产期窒息史，有的羊水被胎粪污染，出生时常需要复苏，复苏后很快表现呼吸困难，胸片主要显示斑片影（羊水吸入）或粗颗粒影（胎粪吸入），可伴有肺不张或肺气肿，临床病情也较湿肺更重，病程更长，胸片病变吸收较湿肺慢。

【治疗】

本病有自限性。轻症不需特殊治疗，有缺氧症状者，可给予低流量吸氧，保持内环境稳定，注意热量摄入，适当控制液量。监测血糖、电解质和血气，24～48小时复查胸片，了解肺液吸收情况。

病情较重，尤其低体重患儿应加强临床管理：

1.监测生命体征，定期复查血气和胸片，严密观察病情进展，有些患儿胸片可在数小时内进展为“白肺”。

2.呼吸支持 呼吸困难明显，可行鼻塞持续气道正压通气，压力3～4cmH₂O，注意给氧浓度，保持SaO₂ 90%～95%即可。大多数患儿经NCPAP治疗，病情可很快稳定，并逐渐好转，但少数有围产期窒息或低体重儿，可能情况无改善，当胸片显示“白肺”或吸入氧浓度（FiO₂）＞0.6，压力 ＞6cmH₂O，PaO₂仍 ＜50mmHg，或低体重儿出现呼吸不规则、呼吸暂停等，应及时气管插管，机械通气。湿肺患儿若无其他并发症，一般用呼吸机2～4日。应用呼吸机时，注意呼吸道管理，防止感染。

3.护理

（1）保温：尤其是早产儿，应置于暖箱或辐射式暖台，体温保持在36～37℃。

（2）供给液量和营养：由于患儿呼吸急促，经呼吸道不显性失水增多（气管插管除外），应注意补充液量；当呼吸频率60～80次/min，可经鼻（或口）饲管喂养，呼吸困难明显，呼吸＞80次/min时，应暂禁食，静脉输液维持需要量。注意监测血糖和电解质。

（3）监测和预防感染：因有些宫内感染早期表现呼吸窘迫，当有可疑孕产史时，应监测血常规、C反应蛋白，必要时做呼吸道分泌物和/或血培养，及时诊断和治疗。一般患儿不必用抗生素预防感染，但在住院治疗期间，应注意消毒隔离，医护人员护理操作前应严格洗手，避免发生医院感染。

（4）并发症处理：湿肺很少发生并发症，但应警惕那些胸片有过度充气现象的情况，患儿若应用NCPAP治疗，气漏的发生率会增加，一旦发现病情突然加重，应考虑发生气胸，需及时复查胸片和穿刺引流。

【预防】

1.延迟选择剖宫产时间

有研究显示，随着胎龄逐渐增大，TTN的发病率明显下降，2002年美国妇产科医师学会提倡择期剖宫产应在胎龄39周后或宫缩开始后进行；Tita等在一项多中心研究中发现，与胎龄39周出生婴儿比较，胎龄越小发生呼吸系统疾病的危险度越高，胎龄37周（OR=2.1，95%CI 1.7-2.5，P＜0.001）、胎 龄 38 周（OR=1.5，95%CI 1.3-1.7，P＜0.001）。目前大部分研究均显示胎龄大于39周TTN等发病率维持在一个较低水平，过早的择期剖宫产导致重症TTN发生率升高，并发症增多，故国内外学者目前普遍推荐将择期剖宫产时间延迟至胎龄39周以后，以减少剖宫产相关疾病发生率。

2.产前使用糖皮质激素

研究表明对胎龄35～38周择期剖宫产产妇，产前使用糖皮质激素，能显著减低新生儿RDS及湿肺的发生率及严重程度。但由于糖皮质激素有一定不良反应，其安全性仍存在争议。

【预后】

绝大多数患儿预后良好，住院约1周可出院；低体重儿可因其他问题延长住院时间。2016年在NICU住院诊断湿肺患儿49人，足月儿或接近足月儿20例，体重＜2 500g的早产儿29例，全部治愈出院。

（沈艳华　刘 红）

参考文献

1.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.5版.北京：人民卫生出版社，2019.

2.Kliegman，Behrman，Jenson，Stanton.Nelson Textbook of Pediatrics，20th ed.Philadelphia，2015.

3.Mcgillick EV，Lee K，Yamaoka S，et al.Elevated airway liquid volumes at birth：A potential cause of transient tachypnea of the newborn.J Appl Physiol，2017，123（5）：1204-1213.

4.Ibrahim M，Omran A，AbdAllah NB，et al.Lung ultrasound in early diagnosis of neonatal transient tachypnea and its differentiation from other causes of neonatal respiratory distress.J Neonatal Perinatal Med，2018，11（3）：281-287.

5.安晓玲，郝荣，苏海砾.超声在新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿湿肺诊断中的价值.中国超声医学杂志，2017，33（3）：30-33.

6.中华医学会儿科学分会围产医学专业委员会，中国医师协会新生儿科医师分会超声专业委员会，中国医药教育协会超声医学专业委员会重症超声学组.新生儿肺脏疾病超声诊断指南.中华实用儿科临床杂志，2018，33（14）：1057-1064.