三、糖尿病肾病的鉴别诊断
临床上，糖尿病肾病诊断需要和以下疾病相鉴别。
（一）与慢性肾脏病的鉴别诊断
糖尿病患者出现肾脏损伤实际存在如下三种可能的情况：①糖尿病肾病；②糖尿病合并非糖尿病肾病；③糖尿病肾病合并非糖尿病肾病，肾穿刺活组织病理检查是甄别这些复杂混合病变的唯一选择。一项纳入48项研究、共4 876例糖尿病合并肾损伤患者肾活检结果的Meta分析结果显示，糖尿病合并肾损伤人群中非糖尿病肾病的发生率约为36.9%，糖尿病肾病合并非糖尿病肾病的发生率约为19.7%。各国单中心研究显示，糖尿病患者经肾活检证实的糖尿病肾病比例为6.5%～94.0%，非糖尿病肾病为3.0%～82.9%，而糖尿病肾病合并非糖尿病肾病为4.0%～45.5%。这些数据反映出临床医生对于糖尿病合并肾脏损害患者实施肾活检的合理性和必要性。
糖尿病肾病进行病理检查，不仅对确诊该病，排除混杂病因提供有力证据，更对综合评估严重程度，评估患者预后给予重要参考。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，不仅可以鉴别病因，更为疾病严重程度的分级提供依据。多学科团队协作、完善的术前准备，严密的术后生命体征监测等一体化管理措施，已使肾穿刺活检技术安全性的大幅提高，故对疑诊的糖尿病肾病患者适时进行肾活检的理念应予普及。
（二）与肥大肾小球疾病的鉴别诊断
1.肥胖相关性肾病
Kambham等于2001年将以肥胖伴有蛋白尿为特征的疾病正式命名为肥胖相关性肾病（obesity-related glomerulopathy, ORG）。在体重指数≥35kg/m2患者中，大量蛋白尿的发生率可达30.8%。ORG患者临床上虽有大量蛋白尿，但低蛋白血症并不明显，表现出典型肾病综合征（水肿、低蛋白血症）的患者仅占2.22%。部分ORG患者可出现镜下血尿，极少数出现肉眼血尿，病情进展缓慢，较少进展至终末期肾病。ORG的病理改变无特异性，光镜下表现为肥胖相关性单纯性肾小球肥大；免疫荧光检查无免疫球蛋白及补体沉积，硬化区可见阶段血管袢或系膜区免疫球蛋白M和C3少量沉积；电镜检查可见脏层上皮细胞足突微绒毛改变轻微，而内皮细胞病变常见ORG的临床表现及病理改变无特异性，其诊断需结合临床、实验室检查以及肾活检病理结果等，并除外其他原因导致的蛋白尿、肾小球肥大以及肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化。目前普遍认为，肾病患者具有以下特征时需考虑ORG。①肥胖：我国肥胖的诊断标准为体质指数≥28.0kg/m2，或男性腰围>84cm，女性腰围>80cm；欧美国家将肥胖分为三级：Ⅰ级体质指数为30～34.9kg/m2，Ⅱ级35.0～39.9kg/m2，Ⅲ级体质指数>40kg/m2。②出现以中分子蛋白为主的少量至中等量的蛋白尿，或出现大量蛋白尿但无明显水肿、低蛋白血症、高脂血症等肾病综合征表现。③肾脏体积增大，肾小球滤过率增高。④肾活检表现为肾小球肥大或肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化。⑤除外其他相关疾病。
2.高血压肾脏损伤
高血压肾病（renal disease caused by hypertension）包括肾小动脉肾硬化（arterionephrosclerosis）和急进性高血压（accelerated hypertension）肾病。由于临床表现（夜尿增多、肾小管受损严重）类似，高血压肾损伤与合并大血管病变的糖尿病肾病难以鉴别。在肾脏病理上，高血压肾损伤有其相对特殊的表现，如肾小球毛细血管袢皱褶、增厚，肾小球固缩、硬化，肾小管萎缩、肾间质纤维化，肾小动脉透明样变、管壁增厚、管腔狭窄等，恶性高血压患者，还可以见到肾小球毛细血管袢节段性坏死，小动脉管壁纤维素样坏死、“葱皮样”改变等。详细地了解患者的病史，目前高血压与肾脏受损的时间和逻辑关系，有助于鉴别。
（三）与其他结节性肾小球硬化的鉴别诊断
需要与其他相似的系膜结节硬化性肾小球疾病，如淀粉样变性肾病、骨髓瘤性肾病、晚期膜增性肾小球肾炎及纤维性肾小球疾病等相鉴别。
1.淀粉样变性
好发于中老年人，以大量蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现。肾淀粉样变性是全身受累的一部分。肾活检可见系膜区、毛细血管基底膜、肾小管基底膜和小动脉壁沉积淀粉样蛋白。HE染色时，淀粉样蛋白呈嗜伊红的均质无结构团块状沉积，PAS染色呈浅粉红色，MASSON染色呈蓝绿色或红色，PASM染色呈浅黑色，刚果红染色呈红色，偏振光呈苹果绿，电镜见淀粉样纤维丝。
2.其他单克隆免疫球蛋白相关肾病
如轻链沉积病、重链沉积病，伴轻链沉积的系膜增生性肾小球肾炎等，好发于中老年人，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）特征性临床表现，如骨痛、血清单克隆免疫球蛋白（轻链、或重链）增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生，并伴有质的改变。单克隆免疫球蛋白累积肾小球时可出现肾病综合征。肾脏病理可见系膜区无细胞结节状硬化性改变，基底膜增厚，毛细血管受压。上述多发性骨髓瘤特征性表现，有利于鉴别诊断。
3.膜增生性肾小球肾炎
多见于青壮年，多表现为肾病综合征，常伴镜下血尿，少数患者表现为急性肾炎综合征，其余表现为隐匿性肾炎和慢性肾炎综合征。临床主要表现为肾炎或者肾病的同时，常伴血中低补体血症。组织学上可见系膜细胞和基质弥漫重度增生、广泛插入及基底膜增厚，双轨征形成；病变后期，系膜结节状硬化，肾小球呈分叶状。电镜下致密物沉积的部位可将膜增性肾小球肾炎分为3型：Ⅰ型内皮下致密物沉积；Ⅱ型为特征性基底膜内致密物沉积；Ⅲ型是上皮下和内皮下致密物同时出现。
4.纤维性肾小球疾病
以老年患者为主，女性多见，以大量蛋白尿、肾病综合征和高血压为主要症状。肾脏病理表现为基底膜增厚、系膜基质增生为主要特点，可表现为系膜结节状硬化、系膜增生及膜性肾病样改变。电镜下可见特殊纤维样物质。
其他损害糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害，如：与代谢相关的小动脉性肾硬化，与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿，与缺血有关的肾乳头坏死等。上述疾病并非糖尿病所特有，但在糖尿病患者中发生率较高、病情较重，在临床中也需警惕。因此，肾活检应该对任何共存的疾病也应加以描述。因此建议准确掌握肾活检禁忌证的同时宽泛糖尿病合并肾损害的肾活检指征，以提高疾病诊断的准确度，减少误诊漏诊。