二、糖尿病肾病的病理诊断

经皮肾穿刺病理活检是糖尿病肾病诊断的金标准。依据临床病史、临床表现不能排除其他原因导致的肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。对已进行肾脏穿刺活检者，综合临床分期和病理分型，可以更加全面的评价病情、指导患者的治疗和综合判断预后。

糖尿病肾病病理特征的严重程度与肾脏疾病的进展相互关联。2010年国际肾脏病理学会研究委员会（Research Committee of the Renal Pathology Society, RPS）提出新的病理分型标准。RPS根据光镜和电镜下的病理改变将肾小球病变程度将其分为4型（TERVAERT分型），并着重增加了肾小管间质及血管的损伤评分，该标准使糖尿病肾病的肾脏病理描述得以量化且更为全面，有研究显示其对肾脏预后具有指导价值。

（一）肾小球的特征性病理改变

肾小球病变是糖尿病肾病最具特征性的病理改变，包括肾小球体积增大、弥漫性肾小球基底膜增厚、系膜增生、K-W结节形成、足细胞密度和/或数量减少及渗出性病变（球囊滴和纤维蛋白帽）等。该标准同时适用于1型糖尿病和2型糖尿病，1型糖尿病具有典型病理改变，2型糖尿病则更为复杂多样，易受高血压、动脉硬化及缺血等因素影响，并且多种其他疾病（如单克隆免疫球蛋白沉积病、肾淀粉样变、膜增生性肾病等）肾脏病理也可表现出与糖尿病肾小球病变相似的结节性硬化。

根据TERVAERT病理分型，Ⅰ型患者仅仅存在肾小球基底膜增厚。肾小球基底膜增厚被描述为“糖尿病前期”病变，与长期血糖控制水平和尿白蛋白水平密切相关。Ⅱ型表现为系膜细胞和基质成分的扩张，是光镜下糖尿病肾病的特征。Ⅲ型表现为结节性硬化，这一典型病变的出现与肾脏的后续结局有明显相关性。K-W结节通常情况下是一种晚期的病变，出现在系膜弥漫性中至重度增生的患者中，但其产生并非单纯由系膜增生加重而来，内皮细胞功能异常可能在糖尿病肾病的发展中起着重要作用。研究显示，结节样病变在胰腺移植10年后完全消失，也说明在长期血糖正常情况下结节样病变是可以逆转的。Ⅳ型患者活检肾组织中超过50%肾小球硬化，是特征性晚期糖尿病肾病肾小球病变，预后不良。

（二）肾血管和肾小管间质病变

对糖尿病肾病患者肾组织内血管病变和间质损伤的关注（表8-2-2），体现了现代医学对糖尿病肾病认识的更深入，更精准。

1.肾血管病变

RPS分型根据动脉透明变性的所在节段、数量和内膜增厚的程度分别对肾小球和小叶间动脉病变进行评分。出球、入球小动脉透明变性是糖尿病肾病重要的特征性病理改变。Stout等人认为，出球小动脉透明变相对于糖尿病肾病有特异性，而入球小动脉透明则发生在许多其他疾病。然而，大多数研究并未区分出球小动脉和入球小动脉，仍然显示小动脉透明质变性与疾病进展有明显的相关性。除了典型的小动脉透明质变性外，活检标本中还可能存在相对非特异性的动脉硬化。由于糖尿病肾病通常伴随不同程度的大血管病变，临床上相当一部分患者并不呈现糖尿病肾病经典的自然病程，在白蛋白尿正常或仅微量白蛋白时即出现肾功能严重损伤。通过彩色多普勒可以发现此类患者肾内血管阻力指数通常高于正常，但限于肾活检标本取材的可能，难以对血管病变进行全面、立体的评估。

2.肾小管间质病变

RPS分型根据PAS染色（periodic acid-schiff stain）或银染下肾小管萎缩与间质纤维化的面积占整个肾活检取材的比例对肾小管病变进行评分。事实上，糖尿病肾病患者的肾功能与肾小管间质纤维化的相关性要好于经典和早期肾小球改变。既往被忽略的肾小管间质病变被纳入新标准之中，包括肾小管间质本身的病变以及肾间质炎症细胞的浸润两个方面。伴发肾小管基底膜增厚的非萎缩性肾小管在Ⅱ期以上糖尿病肾病的肾组织中表现最为明显。肾间质浸润的单核淋巴细胞、巨噬细胞及其分泌的多种炎症介质、细胞因子、趋化因子及其受体、黏附分子等构成复杂的分子网络，在糖尿病肾病的进展过程的重要性日益受到重视。