五、糖尿病肾病的并发症诊断
糖尿病肾病的各种并发症彼此相互影响，并可形成恶性循环，严重影响患者的生活质量，也与预后不良有关，需要加以重视，并积极干预。本节归纳了糖尿病肾病常见并发症的诊断标准，为治疗提供参考依据。
（一）心脑血管疾病及风险
糖尿病肾病患者心血管疾病风险明显高于单纯的糖尿病或非糖尿病肾病患者，同时心血管疾病也是糖尿病肾病患者死亡的首要原因。2019版ADA指南更新了心血管疾病和风险管理的内容，推荐在决定最佳治疗方案时将10年期冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）风险评估作为总体风险评估的一部分。对于糖尿病肾病患者，至少每年评估一次心血管疾病风险，评估具体内容应包括：心血管疾病病史、年龄、有无心血管疾病危险因素（吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖）、肾脏损害程度表（尿白蛋白排泄率及肾小球滤过率下降水平）、心房颤动（可致卒中）、颈动脉斑块（可致卒中）。评估普通糖尿病患者心血管疾病病变的原则和方法在CKD 1～4期患者中也同样适用。CKD 5期患者存在活动受限，不建议使用平板运动心电图来评估冠心病，可选用影像学的药物负荷试验。需注意的是评估心血管疾病的常用实验室指标（心肌酶、脑利钠肽、肌钙蛋白等）和无创性检查（心电图负荷试验、超声心动图）在糖尿病肾病患者中应用存在一定的局限性，且糖尿病肾病患者需使用造影剂时应充分权衡利弊，并根据评估结果适时启用冠心病二级预防治疗。
（二）营养状态
由于厌食和消化功能紊乱，蛋白质、能量摄入不足以及内分泌代谢障碍，使糖尿病肾病患者营养不良的发生率较高，同时营养状况本身也会影响糖尿病肾病患者预后。合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。应该由专业的营养师对患者的营养状态进行评估和监测。当GFR<60ml/（min·1.73m2）时，发生营养不良的风险明显增高，可以将此定为营养筛查的起始时机，监测频率应根据营养不良风险而定。糖尿病肾病营养状态综合评定的内容如下：①人体测量：体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂围等；②生化指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标；③通过主观全面评定（subjective global assessment, SGA）量表评定，并给出SGA评分等级。
糖尿病肾病并发症的发生与肾功能水平密切相关，ADA指南及CES专家共识推荐当GFR<60ml/（min·1.73m2）时，还需对心血管疾病、营养不良以外的其他慢性肾脏病并发症进行评估。包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病-矿物质和骨代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进等，具体评估指标、评估时机、监测频率详见表11-5-1。
表11-5-1 糖尿病患者慢性肾脏病的管理
注：GFR，肾小球滤过率；eGFR，估算的肾小球滤过率。
（三）糖尿病足
糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，在晚期糖尿病患者中较为常见，并且严重影响患者生活质量。在糖尿病慢性并发症中，糖尿病足相对容易识别、且可有效预防。2019年ADA指南仍推荐所有糖尿病患者每年进行足部检查，糖尿病足一旦诊断，临床上应该进行分级评，并对其进行糖尿病足相关知识教育和相应的治疗，可以减少糖尿病足高危患者的致残率，提高患者的生活质量。
（四）糖尿病周围神经病变
糖尿病周围神经病变是指周围神经功能障碍，包含脊神经、脑神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发性神经病变最具代表性。远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变的最常见类型，2019版ADA指南推荐2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年一次筛查是否合并糖尿病周围神经病变。有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查糖尿病周围神经病变。所有糖尿病患者应进行10g尼龙丝试验以明确足溃疡和截肢的风险。
远端对称性多发性神经病变的诊断需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、吉兰-巴雷综合征等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以做神经肌电图检查。
（五）糖尿病视网膜病变
糖尿病性视网膜病变是糖尿病常见并发症，也是导致成人失明的主要原因，严重影响了糖尿病患者预后和生活质量。糖尿病患者出现蛋白尿后大部分伴有不同程度的视网膜病理改变，虽然二者发生发展并不完全平行，但充分的眼底评估也是糖尿病综合诊治的重要环节，对糖尿病肾病的早期诊断也有辅助作用。2型糖尿病患者建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查，包括视力、眼压、房角、虹膜、晶体和眼底，注意区别糖尿病合并的其他眼部疾病，包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。针对两种糖尿病特异性眼底病变——视网膜病变及黄斑水肿——国际采用的临床分级标准主要是2002年由美国眼科协会和国际眼病学会发布的《糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准》，详细内容参见本书第二十一章。
为更好的减少慢性肾脏病并发症，应该坚持“早期发现、及时诊断、力争达标、定期监测”的原则，综合性地提高慢性肾脏病患者存活率、改善患者生活质量，使之更好地回归社会。