六、糖尿病肾病的活动性评估
糖尿病肾病以肾功能进行性下降为特征，受本身基础疾病或者环境的影响，但每个个体功能恶化速度并不一致，若能及时发现疾病活动并予以干预，可使疾病维持在稳定状态、或延缓患者进入终末期。评估活动状态应成为糖尿病肾病全程管理的重要组成部分。
（一）临床表现
患者自测血糖和血压出现大幅度波动情况、尿量减少、体重增加，临床出现心慌、气急、胸闷，体检发现双下肢水肿、神经定位体征或精神意识障碍等异常，均提示糖尿病肾病肾病进展或加重。
（二）尿液检查
1.尿白蛋白
尿白蛋白短期快速升高是疾病活动的重要反映。及时检查和就诊，寻找蛋白尿增加的原因并进行适时的干预，是应对的可行方法。
2.24小时尿尿素氮
尿尿素氮（urinal urea nitrogen, UUN）是人体蛋白质代谢的主要终末产物。人体内90%以上的尿素通过肾脏排泄，且尿中尿素氮排出量与摄入蛋白质量、体内组织分解速度及肾功能有密切相关。在排除消化道出血、血容量不足和炎症反应的情况下，24小时尿尿素氮与饮食蛋白摄入的关系稳定，可以精确计算患者的蛋白质摄入，为糖尿病肾病患者的饮食蛋白摄入提供指导（详见本书第十三章）。在病情稳定的糖尿病肾病患者中，尿尿素氮升高提示蛋白摄入超标。
3.β2微球蛋白
原尿中的99.9%的β2-MG可被近端肾小管上皮细胞重吸收和降解。当肾近曲小管轻微受损时，对β2-MG的重吸收下降，尿β2-MG排泄增加，尿液中β2-MG浓度的快速上升提示肾小管损伤的加重。
（三）血液检查
1.炎症因子
近年来，慢性炎症反应在糖尿病肾病发病机制中的作用日益受到重视，微炎症状态被认为是糖尿病血管并发症的主要机制。血清中的各种促炎因子包括黏附分子、趋化因子和细胞因子均随糖尿病肾病的发病变化而波动。其中白细胞介素18（interleukin-18，IL-18）是强有力的炎症因子，主要由浸润性单核/巨噬细胞、T细胞和肾小管上皮细胞产生。糖尿病肾病患者血清和尿IL-18水平均有增加，并且和尿微量白蛋白水平相关。IL-1能够诱导趋化因子和黏附分子表达，增强血管内皮细胞通透性，刺激肾小球系膜细胞和成纤维细胞增殖，并可通过影响前列腺素合成改变肾小球血流动力学。有研究显示，IL-1水平和白蛋白尿及终末期肾病相关。
2.血尿酸和尿素
血清尿酸和尿素水平是反映患者饮食控制状况的重要指标。高尿酸本身会导致内皮细胞激活，导致血管收缩，诱发急性肾脏损伤。尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎，早期可仅有蛋白尿和显微镜血尿，随着病程进展，蛋白尿转为持续性。肾功能，尤其浓缩功能受损，出现夜尿增多、尿比重偏低等现象。大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致尿流梗阻而产生急性肾功能衰竭症状。在除外血容量不足、急性炎症反应和消化道出血的情况下，血尿素水平快速升高，反映了患者蛋白摄入过高。
3.胱抑素C
胱抑素C能在几乎所有人体有核细胞稳定表达。肾脏是清除血液循环中胱抑素C的唯一器官，可完全被肾小球滤过。肾小管上皮细胞不分泌胱抑素C，能在近曲小管重吸收并被降解，并不返回血循环。因其分子量小能够自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管几乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循环中，同时肾小管也不分泌胱抑素C，因而血中的胱抑素C浓度就由肾小球滤过率决定。血清胱抑素C是反映肾小球滤过率的一个非常好的标志物，其浓度不受炎症反应、恶性肿瘤、性别等的影响，目前为止没有发现任何影响因素。它提供了一个快捷而又可靠的测定肾小球滤过率的方法。血清胱抑素C快速增加时监测糖尿病肾病发生、发展的一个新指标。
4.C-反应蛋白
CRP是一种非特异性急性时相蛋白，是炎症反应的敏感标志物，在急性感染和创伤时，其浓度急剧上升。糖尿病的发生主要是由胰岛素抵抗和/或β细胞功能减退所致，而胰岛素具有抑制CRP合成的作用。当糖尿病患者存在胰岛素抵抗时，由于患者对胰岛素的敏感性降低，胰岛素的生理作用下降，即可导致CRP合成增加。此外，有研究认为糖尿病肾病患者存在内皮功能紊乱、细胞因子及炎症水平上升、炎症细胞浸润等病理状态，这些因素均可以导致血清CRP水平上升。
5.氧化应激水平评估
氧化应激（oxidative stress）所产生的活性氧、晚期糖基化终末产物等在糖尿病肾病发生发展中起到了重要的作用，而抗氧化剂可以通过降低氧化应激水平，对肾脏起保护作用，为糖尿病肾病的临床防治提供新的研究方向和治疗靶点。人体内有两类天然抗氧化系统，常用来评价氧化应激的指标：一类是酶抗氧化系统，包括超氧化物歧化（superoxidedismutase, SOD）、过氧化氢酶（catalase）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathioneperoxidase, GPX）等；其中，SOD是一种广泛存在于生物体内可清除自由基的首要物质，可反应机体抗氧化能力，已应用到了临床检验项目之中，有研究发现检测SOD在糖尿病肾病的早期筛查之中的潜在价值。另一类是非酶抗氧化系统，包括维生素C、维生素E、谷胱甘肽、褪黑素、硫辛酸、微量元素铜、锌、硒等在氧化应激状态下都是下降的。
（四）动态血压监测
出现肾功能损伤的糖尿病肾病，血压对疾病进程的影响快而显著，血压监测极为重要。与单一时间点的瞬时血压相比，24小时的动态血压监测或者家庭多个时间点的自测血压能更好的发现血压波动情况，掌握患者血压波动规律，避免高血压或低血压发生在非测量时间以外，尤其在糖尿病肾病活动期患者中，血压的精确管理对患者预后影响有重要意义。
（五）其他新的生物学标志物
上述尿液及血液活动性评估指标多数已进入临床使用，是现有的较为可靠的生物标志物，特别是对糖尿病肾病活动期的发生具有提示意义。急性期也许是糖尿病肾病患者肾功能快速下降的转折点，为了能及时发现病情的变化和进展，新型生物标志物也逐年推陈出新，根据近年来最新的研究结果，我们将有价值的标志物归纳在表11-6-1。
表11-6-1 反映糖尿病肾病活动和预后的其他生物标志物
