三、诊断程序

目前，我国开展耐多药结核病耐药检测主要采用传统抗结核药物敏感性试验、线性探针或基因芯片以及GeneXpert等分子生物学耐药快速检测技术，不同的耐药检测技术诊断程序有所不同。

（一）传统药敏检测程序

传统药敏检测流程见图4-1。

图4-1　传统药敏检测流程

1.县（区）疾控机构发现耐多药结核病可疑者后，填写“耐多药/广泛耐药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”一式两份，一份由县（区）级疾控机构保管，另一份连同痰标本或菌株送到地（市）级实验室；送检表中包含可疑者的基本信息，需要正确填写。痰标本或培养阳性的菌株须由经过专门培训的人员用痰标本或菌株运输箱运送到地（市）级实验室进行检测。

2.地（市）定点医疗机构根据“耐多药/广泛耐药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”开具痰培养药敏检查单。实验室进行菌种鉴定以及分枝杆菌药敏试验检查，包括异烟肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素药敏检测。如果患者对异烟肼、利福平同时耐药，可诊断为耐多药结核病；如果同时对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星霉素）中的至少一种耐药，可诊断为广泛耐药肺结核。

3.各项痰标本检查结果均须在相应的实验室登记本上记录，并将检查结果反馈给地（市）级疾控机构，由地（市）级结防机构通知县（区）级疾控机构。耐多药/广泛耐药肺结核患者一旦确诊，地（市）级定点医疗机构即应在“耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗登记本”进行登记。

（二）线性探针检测程序

线性探针检测（line probe assay，LPA）技术目前可以对异烟肼和利福平两种抗结核药物进行耐药性快速检测，由地（市）级实验室开展。但需要判断检测对象是否为耐多药结核病高危人群，属于耐多药结核病高危人群者，只需要进行一次线性探针检测即可进行诊断；对于非高危人群，如第一次线性探针检测结果为耐利福平，需要做第二次线性探针检测。具体流程见图4-2。

图4-2　线性探针耐药检测流程

1.县（区）级结防机构发现耐多药结核病可疑者后，填写“耐多药/广泛耐药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”后，将痰标本或培养阳性的菌株运送到地（市）级实验室进行检测（填写送检表和运送痰标本同传统药敏）。因地（市）级定点医院需要判断检测对象是否为耐多药结核病高危人群，其判断依据为县（区）级疾控机构/定点医院医生填写的“耐多药/广泛耐药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”中“登记分类”一栏，因此县（区）级医生应正确填写患者分类，对耐多药结核病密切接触者可在本栏中用备注形式注明。

2.地（市）级定点医疗机构根据“耐多药/广泛耐药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”，判断检测对象是否为耐多药结核病高危人群。其中，未与耐多药结核病患者密切接触的新患者为耐多药结核病非高危人群，其余为高危人群，填写“耐多药结核病可疑者筛查登记本”（见第十一章），在登记本“是否为耐多药高危人群”栏中注明“是”或“否”，并开具“线性探针检查单”（表4-1），连同标本送到实验室，进行线性探针检测。

表4-1　线性探针检查单（表样）

（1）第一次线性探针检测：地（市）级定点医院从送检的每位涂阳肺结核患者的3份痰标本中选取1份涂片阳性级别最高的痰标本进行线性探针检测，或从培养阳性的菌株中选取一株生长状态最好的进行线性探针检测。

（2）第二次线性探针检测：非高危人群第一次线性探针检测结果为利福平耐药时，需要进行第二次线性探针检测。第二次检测需要采用该患者的另一份涂片阳性标本或培养阳性菌株进行检测。

当两次线性探针检测结果均显示利福平耐药时，判定该患者为利福平耐药；当两次线性探针检测结果不一致时，判定该患者为利福平敏感。

（3）二线传统药敏检测：因线性探针技术目前只能对异烟肼和利福平两种药物进行药敏检测，为进一步诊断是否为广泛耐药结核病，对经线性探针检测最终判定为利福平耐药的患者，需要继续进行二线抗结核药物氧氟沙星和卡那霉素的传统药敏试验。

3.耐药检测结果的综合判定线性探针的检测结果可作为利福平和异烟肼耐药性的诊断依据；广泛耐药的诊断应在线性探针检测结果的基础上，结合二线抗结核药物传统药敏检测结果进行综合判定。

经线性探针检测结果为利福平和异烟肼均耐药者，诊断为耐多药结核病；如果同时经传统药敏试验检测结果为氧氟沙星和卡那霉素耐药，则诊断为广泛耐药结核病。

（三）GeneXpert检测程序

Gene Xpert目前只能进行利福平一种抗结核药物的耐药性检测，因操作相对简单，在县区级实验室开展。对耐多药结核病高危人群可直接诊断利福平耐药；对检测结果是利福平耐药的非高危人群，由地（市）级实验室利用线性探针技术进行第二次检测，诊断须结合两次检测结果进行综合判定。流程见图4-3。

图4-3　GeneXpert检测流程

1.GeneXpert检测

县区级实验室对涂片阳性的痰标本进行Gene Xpert耐药性快速检测，检测结果为利福平耐药的肺结核患者，若属于高危人群，告知患者到地（市）级定点医院进行治疗，并将剩余痰标本及时送往地（市）级实验室进行异烟肼和二线药敏检测以判断是否为耐多药和广泛耐药；若患者为非高危人群，须将剩余痰标本运送到地（市）级实验室，采用线性探针进行第二次耐药性检测。

2.线性探针耐药检测

地（市）级实验室应用线性探针进行耐药快速检测。当线性探针检测结果显示为利福平耐药和耐多药时，判定该患者为利福平耐药和耐多药，当线性探针检测结果为利福平敏感时，判定该患者为利福平敏感。

3.二线传统药敏检测

当线性探针检测结果为利福平耐药或耐多药结核病时，进行二线抗结核药物氧氟沙星和卡那霉素的传统药敏试验，以判定其是否为广泛耐药。

4.耐药检测结果的综合判定

GeneXpert的检测结果可作为利福平耐药的诊断依据；耐多药结核病的诊断应在GeneXpert检测利福平耐药的基础上，结合传统药敏或线性探针对异烟肼的检测结果进行综合判定；广泛耐药的诊断需要根据二线抗结核药品传统药敏试验的检测结果进行综合判定。

（四）“耐多药结核病可疑者痰标本/菌株送检表”填写

“耐多药结核病可疑者痰标本/菌株送检表”包含耐多药结核病患者可疑者基本信息，地（市）级药敏检测机构需要据此开具检测单并反馈检测结果，应正确填写（表4-2）。

表4-2　耐多药结核病可疑者痰标本/菌株送检表

填表说明：

1.该表由运送痰标本/菌株的县（区）级疾控机构或定点医院填写；如果耐多药结核病可疑者直接到地（市）级定点医院就诊，地（市）级定点医院也需要填写此送检表

2.序号为本县（区）推荐的耐多药结核病可疑者的流水号，从001开始

3.结核病患者登记号为当地结核病患者登记号，与县（区）级疾控机构“结核病患者登记本”等的患者登记号相同；直接到地（市）级定点医疗机构就诊的患者可以暂不填写此号

4.培养结果报告时间和送培养菌株到地（市）级定点医疗机构时间按照年/月/日格式填写，如2010/9/19