第四章 组织配型

第一节 血型系统

ABO血型系统是第一个被发现的人类血型系统，也是临床上最重要的血液系统，它最初是由Karl Landsteiner在19世纪初发现的，而在30年后Karl Landsteiner因此而获得诺贝尔奖。

ABO血型系统，包括A、B、AB和O血型。这4种血型是由2种血型抗原和2种抗体决定的，血型抗体是一种天然抗体。O型有针对A和B的抗体，A型有抗B抗体，B型有抗A抗体，AB型没有血型抗体（表4-1）。血型不合会立即引发血细胞聚集和早期移植肾血管内血栓形成。因此，肾移植中的相容性选择原则，即O型受体接受O型供体的肾脏，A、B型受体可以接受O型和同血型的肾脏，AB型受体可以接受任何血型供体的肾脏。

人类ABO血型系统的基因位于第9号染色体，是复等位基因，在染色体上处于同一个基因位点上。在这一系统中，红细胞有两种不同的凝集原，分别称为A和B凝集原。血清中含有两种凝集素，分别称为抗A和抗B凝集素。ABO血型分型以红细胞所含的凝集原为依据，分为A、B、AB和O四种血型。在ABO血型中还有几种亚型，如A型可分A1和A2两种亚型，AB型可分为A1B和A2B两种亚型。

常规的ABO定型包括正定型，是指用标准抗A和抗B试剂来检测红细胞上的A和B抗原；以及反定型（血清定型），是指用标准A型细胞及B型细胞来检测血清中有无相应的抗A和抗B抗体。两种定型结果可互相验证，使血型鉴定结果更为准确。值得注意的是，在血型鉴定过程中，存在某些因素可能导致错误结果。有些错误结果采用正定型不易发现，如标准血清问题、类B现象、红细胞全凝集现象、某些原因的抗原减弱等。用反定型复查可弥补正定型的不足，在正反定型结果出现不一致时，易于发现和纠正血型错误。正反定型对于ABO亚型的发现有一定帮助。因为亚型患者红细胞上抗原不易测出，易被误定，但其血清中多含有与其血型相对应的抗体，所以反定型可以防止某些A、B亚型漏检。

在临床肾移植中，血型的选择是相同或相容。在无相同的血型供者的情况下，也可使用交叉配型阴性O型血供体，即：O型供肾给A型、B型和AB型受者；A型和B型供肾也可给AB型受者；ABO血型不配合的肾移植必须去除抗A和/或抗B抗体。A1不配合和高效价的抗A、B抗体（IgG）是导致急性体液性排斥而丧失移植肾的原因。近来证明，A2（或B）个体表达的主要抗原比A1个体较少，不仅有数量上的差异，还有质量上的差异。A1较强的抗原性可以引起严重的排斥，导致移植失败。除此之外，高效价的抗A、B抗体是引起超急性排斥反应而导致移植物丧失的危险因素。但发生排斥时，抗A、B抗体的效价并不增加，可能由于抗体在排斥期间被吸附到移植物中。目前已有许多方法用于控制和避免ABO血型不合的移植排斥反应，延长移植肾的生存时间，保护移植肾的功能。这些方法有的已经在临床中应用并取得了良好的效果，如血浆置换或免疫吸附、脾切除术、免疫抑制剂等，有的尚处于研究阶段，如基因治疗、抗CD20单克隆抗体治疗等。虽然移植肾能持续表达血型抗原，受者体内亦有针对这种抗原的抗体，但是经过适当的处理，ABO血型不合肾移植较少发生完全排斥反应，其中的原因仍不完全清楚，推测可能的原因是：①经过处理后受者体内抗移植物的抗体减少，引起体液排斥的抗原抗体反应减弱；②抗体或补体连续刺激，造成内皮细胞对损伤的敏感性降低，从而导致移植肾的适应反应和长期存活。

继ABO血型发现后临床意义最大的一个血型即Rh血型，是最复杂、最富有多态性的红细胞血型系统。1940年，Landsteiner和Wiener用恒河猴的红细胞免疫豚鼠和家兔，所得免疫血清能够凝集85%的白种人红细胞，其余15%为阴性，他们认为呈阳性反应的红细胞里含有与恒河猴红细胞相同的抗原，并从猴子Rhesus的前两个字母取名，有这种抗原的人称为Rh阳性，不凝集的叫做Rh阴性。Rh血型系统常见的抗原有D和C、c、E、e五种，分别由RHD基因和RHCE基因编码，RhD和RhCE蛋白均是反复穿膜的蛋白质。使用相应的抗D、抗C、抗c、抗E和抗e五种血型试剂可以鉴定这些抗原。临床上，D抗原是Rh抗原中免疫原性最强的抗原，也是最具有临床意义的抗原，一般只作D抗原鉴定，凡带有D抗原者称为Rh阳性，不带D抗原者称为Rh阴性。在进行Rh（D）定型时，可能遇到弱D型患者。弱D型患者与Rh（D）阴性患者一样，同样也有可能产生抗D抗体。因此，如果患者还未产生抗D抗体，在条件许可的情况下，主张选择Rh（D）阳性的供者。而患者已经产生抗D抗体时，则须选择Rh（D）阴性的供者。