第一节 供肾活检与评估

近10余年来，肾移植受者群不断扩大，全球每年有3万余名患者接受肾移植。随着移植器官的日益短缺，越来越多的“边缘性供者”器官应用于移植中，移植术前的供肾质量评估显得更为重要。扩大标准供者（expanded criteria donor，ECD）肾脏已然成为重要器官来源。与标准供者（standard criteria donors，SCD）相比，ECD供肾的质量评估更加复杂与重要，因为它是评估移植物是否受用与预后的关键。ECD供者常伴有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等预存疾病，较长的ICU治疗周期，更高的感染风险，多种药物治疗以及较长时间的低循环灌注状态和循环停止后产生的热/冷缺血性损伤，使其肾脏质量不能完全保证。因此，肾移植供肾活检病理学评估已经成为移植肾活检病理学评估的常规工作之一。

（一）供肾活检的时机

供肾活检的时间有三种选择，可以选择获取时、移植术前和移植术中零时3个时间点。

1.获取时活检（procurement/harvest biopsy）

即在供肾获取时进行活检。

2.植入前活检（pre-implantation biopsy）

是在冷缺血至肾脏恢复血供前进行，其目的不仅是评估供肾质量和供肾预存性疾病（判断临床提示的以及肉眼观察到的如供肾大小、颜色、质地是否异常或疑为占位性病变等），而且还可以进一步观察供肾缺血的情况，判断供肾质量以最终协助临床医师综合判定供肾取舍，亦或决定进行单肾/双肾移植。目前临床上认为此时行供肾活检是最佳时机。

3.零时活检（zero-time/zero-hour biopsy）

又称再灌注后活检（post-reperfusion biopsy），在肾移植手术完成血管吻合，肾脏恢复血供时的活检。零时活检评估的是植入前即刻的供肾组织学变化，可以作为移植后活检基线资料、预测移植肾预后，但不适用于判断供肾的取舍及分配。

（二）供肾活检的取材方法

国内外多数移植中心采用16G～18G穿刺活检（Core needle biopsy）和楔形活检（Wedge biopsy）两种取材方法，也有皮肤活检枪取材的报道。原则上标本要求至少包括20个肾小球和2条血管。楔形活检虽然可以满足以上要求，但可能因为包膜下的肾小球硬化比例较高，以及取到的是较大动脉，而高估肾小球慢性病变，不利于准确评估；尽管文献报道皮肤活检枪可以克服楔形活检的缺点并且可以取得满意的组织，但这种方法在后期移植肾活检中是无法实现的，使其作为基线标准弱化。穿刺枪获取2条皮髓组织，克服了以上取材方法的缺陷，并与后期移植肾活检的方法保存一致，可作为基线对照，较其他取材方法更具优势。

（三）供肾活检的病理技术

目前，国内外大多数移植中心多应用冷冻切片（frozen section，FS）或者是快速石蜡切片（paraffin sections/rapid processing methods to produce paraffin sections，PPS）染色判断供肾的质量。

冷冻切片是将所取ECD肾活检组织直接放入恒温冷冻切片机内快速冷冻切片、固定后立即进行常规苏木素-伊红（HE）染色，操作简单，耗时仅需40分钟左右；但其常因细胞肿胀，组织结构不够清晰及组织内冰晶形成或技术操作不当等因素导致组织和细胞的形态欠佳，甚至产生人为假象。苏木素将细胞核染成蓝色，伊红使胞质着红色，但并不能将肾小球毛细血管袢基底膜、包曼氏囊壁、肾小管基膜及血管壁明确的显示出来，不利于精确判断肾小球硬化、肾间质纤维化及动脉硬化等与移植肾功能密切相关的病理改变，甚至导致漏诊、误判。

尽管快速石蜡切片（PPS）可以克服以上不足，但因其操作过程复杂，耗时长达180分钟左右，无疑会延长ECD肾的冷缺血时间进而影响移植肾功能。

少数移植中心已将PAS及六胺银-苏木素-伊红（PASM+HE）/PAS及PASM+Masson染色技术及冰冻切片直接免疫荧光技术应用于供肾植入前肾活检病理的评估中。

PASM+HE/PAS及PASM+Masson染色可以更清晰的显示肾小球毛细血管袢基底膜、肾小管基膜及血管基膜，更易辨认微血栓、坏死等病变，从而使得更准确评估供肾肾小球球性硬化比例、间质纤维化程度、小动脉玻璃样变及血管壁增厚等病理变化及程度。

冰冻切片直接免疫荧光30分钟内就可以明确供肾最为常见的预存疾病如IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎等免疫介导的肾脏疾病。

（四）供肾活检病理评估的基本内容和标准

供肾病理学评估的疾病内容包括供肾急性病变、慢性病变和包括感染、肿瘤等在内的其他病变。

1.基本内容

（1）急性病变的评估：

主要观察是否存在急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）及其范围、程度。

（2）慢性病变的评估：

主要依据Banff诊断标准对肾小球硬化、小动脉硬化、小动脉透明样变、肾间质纤维化和肾小管萎缩病变的半定量方法而建立的复合性组织病理学评分系统（comprehensive histopathologic scoring system）。

（3）其他病变的评估：

包括临床评估和获取时发现的异常，如可疑出血灶、梗死灶、感染灶和占位性病变等。

2.评分标准

目前，临床应用最多的评估系统详见表5-1～表5-4。

ECD供肾植入前病理评估，可以弥补临床评估的不足，帮助临床医师在目前供肾来源非常短缺的情况下充分利用每个宝贵的供肾，也可降低因质量不良供肾移植给受体所带来的风险。

然而，迄今为止，专家学者对移植肾活检病理学评估的意义还存在一些争议，供肾的组织学表现与肾移植术后早期肾功能改变之间的关系也尚无定论。

一项对78例尸体供肾活检的研究结果显示，肾小球硬化比率是影响肾移植患者术后晚期肾功能变化的一个独立风险因素。供肾肾小球硬化率为11%～20%的受者，肾移植术后1年，60%的患者肌酐清除率<34ml/min，而供肾无肾小球硬化者，肾移植术后1年受者肌酐清除率<34ml/min者仅为25%，两者具有统计学意义。边缘供者（年龄>60岁、有高血压或心血管疾病者）的严重血管病变与术后移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应以及术后18个月时患者血清肌酐水平直接相关，另一个报道显示，将一组供者年龄>60岁，并伴有肾功能损害的供肾移植给受者后，受者移植肾功能延迟恢复的发生率为100%，其中43%的患者需要透析治疗，43%患者移植肾肾功能丧失。

我们认为供肾活检在移植肾诊断及鉴别诊断中有价值，它可以明确：①边缘供肾是否存在由于血管病变造成的瘢痕及其程度；②是否存在活动性的肾脏疾病；③发现隐匿的肿瘤。此外，移植后即刻行移植肾活检，有益于移植肾疾病的诊断和鉴别诊断。供肾评估对合理利用供肾及保证移植肾和受者长期存活具有重要的临床意义。