第三节 西罗莫司治疗药物监测

西罗莫司（Sirolimus，SRL，雷帕霉素）源自复活岛上的吸水链霉菌素，属大环内酯类抗生素，与FK-506的结构相似。SRL具有抗淋巴细胞增殖、抗肿瘤、抗真菌等作用，还能治疗自身免疫性疾病和其他疾病。不仅能抑制非特异性宿主排斥反应，而且能协同提高CsA的免疫抑制作用，正成为肾移植患者长期免疫抑制维持治疗的基本药物。与FK-506或CsA相比，SRL治疗器官移植和自身免疫性疾病的效果较强，而毒性及不良反应相对轻。同样，SRL存在药动/药效个体变异大、治疗窗窄等特点，临床需对其进行TDM。

【药代动力学】

SRL口服液生物利用度仅为14%～15%，而口服片剂生物利用度为17%左右，具有明显的个体差异，半衰期较长，约为62小时，可每天给药1次。血浆蛋白结合率>92%。SRL有效血药浓度范围窄，血药浓度稍高，即能引发肝、肾等毒性及不良反应，稍低则出现排斥反应。由于患者疾病状态、器官移植类型、年龄、剂量等因素在药物吸收和代谢上都可能存在个体差异，故不宜估计给药后的血药浓度。此外，治疗过程中的合并用药、影响细胞色素P4503A酶系的药物都能引起血药浓度的改变。SRL在肝脏经O-脱甲基和羟化作用被广泛代谢，CYP3A4是其主要代谢酶。其代谢物主要经胆汁由粪便排泄，仅2.2%药物或其代谢产物经肾消除。在人体内已分离出7个代谢物，其免疫抑制活性不到母体的10%。在动物实验中，从胆汁中大约分离到10个代谢产物，但其免疫活性有待证实。从肾移植受者的谷浓度测得SRL的代谢物占56%，其主要代谢物为羟基-SRL，大约要占到71%。

【TDM事项】

1.样本要求

EDTA-K₂抗凝全血1～2ml。

2.TDM时机及频率

使用西罗莫司，推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后开始使用。初次使用SRL时，应在给药7天后（浓度达稳态）进行TDM。一旦维持剂量调整，至少应在新的维持剂量下坚持服用7～14天，然后再次进行TDM。

3.TDM指标

监测SRL谷浓度C₀，C₀为服药12或24小时后，并于下次服药前0.5小时采样。

4.治疗窗

SRL替代免疫抑制剂方案中的FK-506或CsA时，其C₀应维持在8～10ng/ml；如联合FK-506或CsA时，SRL的C₀应维持在4～6ng/ml。

【TDM方法】

目前用于SRL全血浓度测定的方法主要是免疫法（CMIA和 EMIT）。

1.CMIA法

（1）适用仪器：

雅培公司（Abbott）的ARCHITECT系统检测平台，如i1000和i2000仪器等。

（2）检测原理：

混合样本、项目稀释液和SRL包被的顺磁微粒子形成反应复合物；样本中的SRL与SRL抗体包被的微粒子相结合；延迟期过后，将吖啶酯标记的SRL加入到反应混合中。吖啶酯结合物上的SRL竞争微粒子结合位点；孵育后，冲洗微粒子，将激发液和预激发液加入到反应混合物中；测量产生的化学发光反应（以相对发光单位RLUs表示），样本中SRL含量（即浓度）和RLUs值之间成反比（图7-3）。

（3）方法步骤

①缓慢颠倒样本5～10次或轻轻涡旋混匀；

②精密吸取混匀样本150μl至1.5ml离心管中；

③精密吸取300μl SRL全血萃取试剂；

④强力涡旋混匀15～30s；

⑤40℃条件下，孵育10min；

⑥离心10min以上，转速10 000g/min以上；

⑦上清液轻轻倒入ARCHITECT移植预处理管中，盖上盖子；

⑧涡旋混匀移植预处理管中的上清液5～10s，须避免产生气泡；

⑨混匀后的移植预处理管转移到样品架上，载入仪器进行检测。

（4）方法特点：

校准范围0～30ng/ml。检测范围2～30ng/ml。检测限2ng/ml。存在交叉反应的SRL代谢物包括41-O-去甲基-羟基-西罗莫司、7-O-去甲基-西罗莫司）、11-去甲基-西罗莫司和41-O-去甲基-西罗莫司。

2.EMIT法

（1）适用仪器：

西门子公司（Siemens）EMIT分析平台，Viva-E分析仪。

（2）检测原理：

全血中SRL与经葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PDH）酶标的酶试剂B中的SRL竞争结合位点。有活性（未结合）可以将抗体试剂A中氧化型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）转化成还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH），从而造成吸光度的改变。而与抗体结合后，酶的活性会降低，就可以根据酶的活性来确定样本中的SRL的浓度（图7-4）。

（3）方法步骤

①慢颠倒样本5～10次或轻轻涡旋混匀；

②精密吸取混匀样本400μl至1.5ml离心管中；

③密吸取400μl甲醇（分析醇或色谱醇）加入离心管；

④取100μl样本前处理液（硫酸铜溶液）加入离心管，并立即盖上盖子；

⑤将离心管涡旋混匀至少10s（充分混匀）；

⑥将混匀后的离心管在室温条件下（18℃～25℃）静置至少1min，以使反应完全；

⑦在微量离心机中离心至少2min，转速25 000g/min；

⑧将上清液转移至样本杯中，避免气泡产生，载入仪器，开始检测。

（4）方法特点：

校准范围0～30ng/ml。检测范围3.5～30ng/ml。检测限3.5ng/ml。存在交叉反应的SRL代谢物包括41-O-去甲基-西罗莫司、39-O-去甲基-西罗莫司、27，39-O-去甲基-二去甲基-西罗莫司、41，32-O-去甲基-二去甲基-西罗莫司、7-O-去甲基-西罗莫司、16-O-去甲基-西罗莫司、12-羟基-西罗莫司和11-羟基-西罗莫司。