第二节　ICF与康复治疗实践

一、从疾病分类到功能分类

（一）国际疾病分类

WHO的《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）临床应用已有百年历史，基本上每10年修订一次，目前已经发布到第11版（ICD-11）。我国也有全国统一的《医院住院病人疾病分类》。ICD根据发病原因、病变性质和主要病变部位，将疾病分类并加以编列；由于其对疾病清晰的归属，有助于提高临床诊断水平，很快就受到了临床的关注和欢迎。

随着医学的发展，疾病谱也随之变化，那种单纯以疾病及其结局的归属分类法不能适应临床的需求；同时，随着人们对健康的认识以及疾病对人体的影响，那种只关注疾病的生物学分类法不能满足患者、家属及社会的需求。人们更希望通过分类来加深疾病对人体造成的不利影响，并为后续的功能改善提供指引，而不仅仅是疾病的诊断和归属。因此，有关残疾（disability）的分类引入了疾病分类体系中，并很快引起了各国的关注。各国希望用一个通用标准对残疾和功能障碍的诊断及其可能原因分类，以便提供一种国际标准化的语言，使各国不同学科与专业领域的专家有一个共同交流的语言。由此WHO推出了国际残疾分类。

（二）国际残损、残疾和残障分类

国际上最早的比较完整的残疾分类是1980年WHO颁布的《国际残损、残疾和残障分类》（International Classification of Impairment，Disability and Handicap，ICIDH）。与ICD明显不同的是，ICIDH是根据疾病对个体健康所造成的结果进行分类，因此，较之传统的简单疾病分类跨越了一大步，使人类对疾病的认识从单纯的生物学模式（病因、临床表现、诊断、治疗）发展到以人为本，以功能为导向的社会模式。ICIDH根据impairment（残损）、disability（残疾）和handicap（残障）的内涵，分别对应于个体出现功能障碍的器官水平（残损）、生活自理水平（残疾）、社会水平（残障）这3个层面，并进行了清晰的陈述，为功能障碍的诊断及其标准化治疗，提供了康复评定指标（图1-2-1）。

然而，随着人口老龄化、卫生保健和医疗服务重点的转移，ICIDH在促进医学发展的同时其不足之处也日益彰显。主要表现：①它是从生物、个人和社会水平来对残疾进行思考，忽略了患者自身主观障碍所产生的影响；②ICIDH中没有体现出环境的概念，而环境状况有时对个体的功能会产生决定性影响；③ICIDH中概念之间是单向、平面式的关系，在实际使用中有很大的局限性。

基于以上问题的思考，WHO在经过10年国际间的努力与合作之后，于2001年5月在第54届卫生大会上正式将ICIDH修改为《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）（图1-2-2）。

（三）国际功能、残疾和健康分类

1.ICF模型

ICF虽然源自于ICIDH，但二者存在明显的差异。从上述ICIDH（图1-2-1）的模型图可见，ICIDH比较偏重于疾病对个体的不利影响，采用的多是消极用语，例如，impairment（残损）、disability（残疾）、handicap（残障）；而从ICF（图1-2-2）的模型图看，ICF更关注积极的一面，例如，用健康状况（health condition）代替疾病（disease）和失调（disorder），用身体功能和结构（body function and structure）代替残损（impairment），用活动（activity）代替残疾（disability），用参与（participation）代替残障（handicap）；同时引入了环境因素（environment factor）和个人因素（personal factor）对个体的影响，并采用交互、立体的网络模式来描述各概念之间的相互关系，强调了个人体验在功能发挥中的作用等。

2.ICF理论框架

在ICF体系中，健康的定义是“功能（functioning）”，与普通的英文功能（function）相比，它包括了人类所有的身体功能、身体结构、所从事的一切活动（生产活动、社会活动）以及渴望成为的角色（如：家庭角色、社会角色等）。

ICF理论的核心概念是个体在特定领域的功能取决于健康状况和背景因素（环境和个人因素）之间的交互作用，这种交互、网络式的作用是双向、多维、非静态的，一种因素的变化会对其他因素产生影响，具有促进或者阻碍作用。根据ICF模式，健康状况是在ICF既定的健康领域内的功能水平，而健康领域指用“健康”观念来解释的生活范畴。身体功能（body functions）是身体各系统的生理功能（包括心理功能）。活动（activities）是由个体执行一项任务或行动，代表了功能的个体方面。参与（participation）是投入一种生活情景中，代表了功能的社会方面。

3.ICF特点与ICIDH比较

ICF的最主要特点为：①受益的对象具有广泛性：ICIDH由于关注被康复评定者的功能障碍，因此，主要用于患者或残疾人群；而ICF关注被康复评定者与健康相关的功能障碍，因此，可以应用于不同健康状态者。②康复评定的内容提倡平等性：强调充分参与社会生活，对不同健康状态（身体和心理）的个体，提倡尽可能创造出无活动障碍或参与限制的环境。③康复评定的类目给出了准确的定义：ICF各个分类维度中，具体类别均有操作性定义，并且给出了各类的基本属性、分界、测量方法以及具体的实例。④类目中使用中性词语：避免了过去使用的对残疾人带有贬义的消极词汇。例如，将身体结构与功能缺损分离，以反映身体所有缺损状态；用活动替代残疾，用严重程度指标对限制活动的情况加以描述；用参与代替残障，并列举了一系列环境因素以确定个体参与社会生活的程度。

4.ICF目的与应用

WHO推出ICF是基于“生物、心理、社会、医学模式”之上，把健康和残疾统一成为人类功能的多维度综合性的整体，其核心概念是个体在特定领域的功能取决于健康状况和环境背景因素（环境和个人因素）之间的交互作用。ICF可以为医疗领域关注长期慢性疾病、老年疾病、儿童出生缺陷与残疾以及其他功能性状态提供理论依据，也为康复医学奠定了理论与方法基础。根据WHO的目标，ICF可从统计工具、研究工具、临床工具、社会政策工具和教育工具5个方面加以应用。其中ICF核心组合已经作为临床康复评定的实用工具使用，并在不同疾病的康复评定上被证实具有较好的信度和效度。

二、ICF分类编码体系

（一）ICF分类体系

ICF的结构呈树状或网络状排列。树状排列是指ICF在结构上从高至低分别由部分（part）、成分（component）、结构（construct）、领域（domain）和类目（category）构建而成。“功能和残疾”“背景性因素”所组成的部分是分类体系的最高范畴；在成分层级进而又被划分为“身体功能和结构”“活动和参与”“环境因素”和“个人因素”；成分顺次向下的构成要素是结构，使用ICF限定值和编码进行定义；领域则构成了各种成分中不同的章和节。类目是分类的基本单位，在所有的分类成分之中，章代表一级分类，根据编码的具体需要又进一步划分为二级、三级和四级类目（图1-2-3）。类目（category）是ICF分类体系中的基本单位，是对身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素的分类和子分类。

（二）ICF编码系统

ICF编码系统比较复杂，采用的是字母和数字组合的混合编码系统，其中字母b代表身体功能、s代表身体结构、d代表活动和参与、e代表环境因素。紧随字母后的数字，根据数字的位置其含义不同，第一位数是一级类目，随后的三位数分别是二级类目、三级类目、四级类目（各一位数）。例如，以“背部疼痛”的编码“b28013”为例，其中“b2感觉功能和疼痛”为一级类目；“b280痛觉”为二级类目；“b2801身体单一部位疼痛”为三级类目；“b28013背部疼痛”为四级分类。一般而言，二级水平的分类可用于调查和临床结果的康复评定，三、四级的类目只供专家使用。

在ICF术语体系中，对功能进行了有机分层与分类，以若干顶级特质为轴心的概念集互不重叠，并依据概念间的上下位关系在每个概念集建立起树状层级体系的纵行联系。在编码体系中，ICF通过一、二、三、四级类目，用数字编码固化了概念之间的相互关系。使用字母和数字构建起标准化编码体系，为信息系统应用创造了先决条件。在知识的组织和表征层面，ICF又对功能知识的本质和关联进行展示，并通过知识表征技术以清晰、有序的方式展现了出来。

（三）ICF限定值

ICF限定值是ICF编码的重要组成部分，用于显示健康水平的程度（或问题的严重程度）。ICF编码至少需要一位限定值才具有意义，康复评定者可根据病史、问卷调查、临床检查、医技检查等信息来源来界定限定值对患者进行功能描述。ICF共有三级限定值，总体说来，第一级限定值描述了功能障碍的整体严重程度，从没有问题、功能正常到完全有问题，区间使用轻、中、重度功能障碍进行划分，以上功能状态分别使用限定值0～4来表示，对于“未特指”和“不适用”的类目则分别用限定值8、9来表示（表1-2-1）。

ICF各成分采用不同等级的限定值，其中“身体功能”使用一级限定值；“身体结构”使用三级限定值，一、二、三级限定值分别表示功能障碍的范围、性质和部位；“活动和参与”使用二级限定值，一级限定值记录活动和参与的表现范围、二级限定值记录个人能力。表现描述了个体在环境因素影响下（包括物理、社会和周围人的态度等方面）能够完成活动的水平。与之对应的是，能力描述了个体完成任务或行动的能力。二级限定值描述个体在无辅助器具、与他人协助及其他有利或障碍环境因素影响下的个人的真实能力。中立环境（如测试环境）是获取能力信息最适合的表现。表现与能力之间的差别反映了环境因素对功能状态的影响。例如，ICF编码d450.13说明行走能力存在严重受限（3=严重问题），但是限定值1（1=存在轻度问题）表明个人能力受限通过某些环境因素得以补偿，例如助行器；“环境因素”使用一级限定值，但运用（+）来标识积极/有利因素，（-）来标识消极/障碍因素。

三、ICF家族

由于ICF是一个分类体系，其构成家族也在不断拓展，目前来看ICF家族包括以下成员。

（一）ICF综合版

ICF综合版是ICF最初推出来的完整版本，有近1 500条类目，完整地涵盖了与功能和残疾有关的健康及相关领域，以及可能对此产生影响的环境因素、个体因素，是一个比较理想的康复评定工具。虽然内容广泛，但由于结构概念相对抽象，评分需要转换成百分比，因此，造成了在日常临床工作实践中难以普及推广应用。

（二）ICF核心组合

基于对上述问题的思考，ICF研发中心在完整版基础上，开发了一系列ICF核心分类组合（core set），核心分类组合的目的是希望能针对不同疾病的功能与结局，简化康复评定流程，方便临床专业人员使用。例如，脑卒中核心组合、糖尿病核心组合、骨质疏松核心组合等。目前在ICF网站上已经有70多种不同的核心组合（https：//www.icf-research-branch.org）。

ICF核心组合推出后，虽然加快了ICF的临床使用和推广，但由于一个核心组合只针对一种疾病，不能用于其他疾病，同样制约了ICF作为一个普适性工具的应用。据WHO最近完成的一项关于各国使用ICF的调研发现，只有不到20%的国家在使用ICF核心组合。可见，核心组合的临床推广也不容易。

（三）ICF通用版

针对ICF临床应用中存在的完整版本不能普及使用，核心组合应用面过于局限，ICF研究中心又推出了一种超级简化版，仅包括7个功能核心类目，称为ICF通用组合（ICF generic set，ICF-GS），希望通过筛选出最少的ICF类目，对临床不同学科患者的关键功能进行描述和康复评定，找到一个普适性的ICF康复评定工具。根据不同国家初期临床使用的研究报告（包括中国），其效度和信度良好，但过于简单，也不能够充分反映ICF的初衷。为此，ICF研究中心在总结上述ICF应用的基础上，推出了康复组合（ICF rehabilitation set，ICF-RS），包括30条类目，从而实现了从ICF完整组合→ICF核心组合→ICF通用组合→ICF康复组合的飞跃。

（四）ICF康复组合

1.ICF-RS的产生属于核心分类组合的一种，通过30条类目对患者的关键功能（从急性期、恢复期到慢性期）进行描述。ICF-RS的开发是以ICF通用组合的7个功能核心类目为基础，通过对既往开展的22个国际性多中心研究数据进行二次分析，结合专家调查的结果发展而来。数据分析部分共包括了9 264名处于疾病慢性期、门诊或是社区患者的资料，使用自我报告的健康状况（极好/非常好/好/尚可/差）作为因变量，在研究中出现过的身体功能、身体结构、活动和参与成分中的ICF类目作为自变量，通过Random Forest和Group Lasso回归分析，选取其中回归系数大于50%的类目。专家调查部分主要对急性期和亚急性期患者的功能状况展开讨论，5名概念研究、健康评定方面的专家在已经开发完成的急性期、亚急性期ICF核心分类组合中选取他们认为与患者核心功能最为相关的类目。综合上述两部分研究的结果以及ICF通用组合中的7个类目，最终形成了由30个ICF二级水平类目构成的ICF-RS，其中身体功能成分9个类目，活动和参与成分21个类目。

2.ICF-RS的意义 ICF-RS对于卫生统计、公共卫生、临床应用都有重要的价值。首先，可对不同健康状况、环境、文化背景下人群的功能状况进行描述，实现“功能”即“健康”之间的横向（不同人群）和纵向（不同时间）对比。其次，可在不同的医疗机构、社区中使用，为相关人员理解功能提供连续的数据。再次，30条ICF核心功能类目能够为患者功能康复提供具体的思路和目标，从而提高医疗服务质量。ICF-RS推出后即引起国际社会的关注，各国纷纷开展了ICF-RS的应用研究。

3.ICF-RS的临床应用 ICF-RS是ICF家族中一个比较理想的普适性功能康复评定工具，临床中可将ICF-RS整合入康复周期，使得所有参与特定患者治疗的专业人员彼此合作，这个康复周期过程包括四个主要部分：康复评定、计划安排、干预治疗、再次康复评定。通过ICF-RS与康复周期联合使用，分析患者存在的问题，指导康复目标和治疗方案制订，评价治疗前后康复疗效，监测康复质量，促进和改善多学科合作、以患者为导向、基于ICF的康复治疗和管理，从而提高医疗服务质量。

4.ICF-RS康复评定表 目前国内已经开发了ICF-RS量化标准，制订了其康复评定细则，可用于指导临床实践，具体康复评定内容详见附录表1。

四、ICF与康复治疗实践

（一）ICF与临床康复评定

为了方便临床实践，WHO开发了以ICF核心组合为主的各类组合，临床上可以采用这些组合作为康复评定工具使用。对于特定疾病的功能康复评定，可选用相应疾病的核心组合，如脑卒中有综合版和简明版，前者主要用于可供跨学科康复评定使用，多用于个案；后者适用于简单功能的康复评定，是描述功能的最低标准。对于不同健康状况、环境、国家及人群的功能状况的简单康复评定，可选择ICF通用组合；对于患者不同发病阶段功能水平的康复评定和比较，可选用ICF康复组合，该组合量表所内含条目数量适中、涵盖范围较广，属于普适性康复评定工具。但是由于ICF组合仅为类目清单，作为康复评定工具仍需要经过以下步骤：开发ICF量表操作性条目池。具体方法：①直接将国内现有康复评定量表的康复评定标准用于各类目的康复评定。②采用国际康复评定量表中的康复评定标准来对应各类目。③自行研发康复评定标准用于匹配相应的类目。通过以上方式开发的康复评定标准需通过临床验证明确其可行性及有效性，再根据临床使用反馈调整康复评定标准细则，最终在康复临床实践中推广运用。

（二）ICF与康复干预

1.明确治疗目标 在康复评定的基础上，结合患者障碍分析明确干预目标。一般通过3步确定相关的干预目标：首先，确定对周期目标起到积极（资源）或消极（问题）影响的所有方面或者ICF类目；其次，从上述类目中仅选择可调整的ICF类目；最后，只有那些在实际情况中可能影响周期目标的类目才可被选为相关的干预目标。

2.合理计划安排 干预目标明确后，将实现该干预目标所需要干预的类目进行列表，并分配到相关专业人员手中。采用ICF计划安排列表记录干预目标清单、人员分配以及各专业人员计划采取的干预措施。

3.给予适当干预措施 计划安排后并对患者康复周期进行干预治疗，组建康复小组，建立干预表，详细记录干预项目、实施情况以及患者依从度等，并根据患者康复疗效及时调整干预措施。

4.在第一个康复周期结束后进行疗效评价，专业人员采用先前选定的工具对干预目标实现程度进行康复评定，全面了解康复干预的疗效、存在的问题以及今后需要改进的地方，并且小组人员共同讨论下一个康复周期的计划安排。对于疗效较好已结束康复周期的患者，可进行后续的随访计划。

五、ICF临床应用展望

（一）已经纳入WHO综合信息框架

ICF自推出后，国外应用日益增多。在WHO“2014—2021”年全球残疾行动计划中，ICF已被推荐作为收集关于功能和残疾的综合信息框架；在康复领域，ICF已被纳入WHO和国际物理和康复医学学会（International Society of Physical Medicine and Rehabilitation，ISPRM）的协作计划，即制定和实施一种国家模式，包括合适的临床数据收集工具的规定。因此，未来ICF势必成为WHO提倡的评价疾病结局、完善健康评价体系的重要理论基础。

（二）国内需要加大推广力度

1.加大ICF的临床应用

由于大多数医务工作者对ICF并不熟悉，甚少在临床工作中使用，因此，如何使广大医务工作者简便、快捷地获取ICF的相关知识并掌握其规范化操作，大力推广包括康复组合在内的ICF核心组合在中国各级医疗康复机构的应用，并逐步向其他健康医疗领域拓展，是促进ICF在临床应用特别是康复领域运用和推广所面临的问题。

2.加快康复医疗数据的共享

目前我国临床医院信息化管理建设仍旧处于初期阶段，全国各级康复医疗机构的数据呈孤立化、碎片化，无法联通和共享，且由于缺乏可靠的数据存储平台（如云端数据库），导致数据丢失、数据浪费及数据使用价值低的现象，严重影响了不同地区、不同医疗机构、不同健康人群对于疾病干预疗效、转归、预后的评价和比较，也不利于国际范围的数据收集、统计和交流。因此，通过数据共享平台的建设，将医疗大数据（big data）统一到同一信息平台上并经过人工智能处理是解决这一问题的有效途径。

（三）借力人工智能创建功能预后预测模型

随着人工智能介入医疗领域，越来越多的临床研究发现，功能结局依赖于全面、完整、准确的科学数据的收集和利用。目前康复领域的研究尚缺乏大样本、多中心的研究甚至大数据的支持。因此，通过构建数据共享平台，获取海量数据资源并加以数据挖掘，发现潜在的问题和发展趋势，建立功能预后预测模型，对于提高康复医疗及科研水平都显得尤为重要。

当然，数据信息的共享开放有一定的风险，哪些数据可以跨部门共享和向公众开放仍需法律法规更清晰的规范和界定；数据共享平台的搭建需要跨学科、跨领域的多方合作以及计算机互联网技术、资金、专业技术人员及相应配套设施的储备，工程和投入巨大，也需要国家科技部门多方位的帮扶和支持。

（章马兰　燕铁斌）