第三节　康复评定与技术

一、概述

康复评定（rehabilitation assessment）是康复医学的基石，没有评定就无法制订康复计划、评价康复疗效。随着康复医学的发展，康复评定的内涵也发生了很大的变化，康复医学所面对的不仅仅是各种功能障碍，而是整体人。由于康复临床早期介入，仅用生活是否独立，是否需要帮助以及日常生活依赖程度等表达康复的效果已不能满足日益发展的康复医学的需要，所以当今的康复医学需要更全面、更精准的评估方法和评估技术，以满足时代的进步及康复医学的发展。

（一）定义

康复评定是对病、伤、残患者的功能状况及其水平进行定性和定量描述，并对其结果做出合理解释的过程。通过收集患者的病史和相关信息，使用客观的方法有效和准确地评定功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度、预后以及制订康复计划和评定疗效的过程。康复评定分为临床评定（clinical evaluation）和功能评定（functional evaluation）两个部分。

（二）术语表达

临床评定多集中于评定患者整体健康状况、疾病转归、临床的综合处理等，主要由康复医师完成，功能评定则多限于评定患者的功能，尤其是现实生活所需要的能力，主要由不同专业的治疗师完成。临床评定是康复治疗的基础，也为康复治疗提供安全保障；功能评定是临床评定的延续和深入，是取得良好的康复治疗效果的前提。康复临床评定是基础，其对疾病的认识水平决定了对病情及其预后的判断，只有深入了解疾病相关问题，才有可能进行正确的功能评定和康复治疗，功能和障碍评定是疾病诊断的补充，综合性评定关注患者整个个体，且通过多专业评定，使患者达到生理、心理、社会等功能全面的恢复。

（三）康复评定与临床检查的区别

1.对象不同

临床检查的对象包括一切急性、慢性疾病以及重症、危症患者，康复评定则局限于有功能障碍的病、伤、残患者。

2.目的不同

临床检查要寻找病因，了解病理生理过程，治疗疾病本身；而康复评定则侧重了解有无功能障碍及其程度，残存的功能状况，挖掘潜力、改善功能、提高日常生活活动能力，最终提高生活质量。

3.检查手段不同

临床检查以实验室或实验室仪器为主，局限在个体内，即按照器官—组织—细胞—分子的顺序；康复评定则以测量，询问和实地测试为主，由个体外延，即按照个人—家庭—社会的顺序进行。

4.干预方法不同

临床检查后的治疗主要是药物和手术，而康复评定后的治疗主要为功能训练、代偿、环境改造或功能适应。

（四）其他的康复评定相关术语

1.测量、评估和评定测量（measurement）

是用公认的标准去确定被测对象某一方面的量值的过程；评估（assessment）是根据一定的要求去确定一种或多种测量结果的价值的方法；评定（evaluation）是根据测量和评估的结果对被测对象做出最后判断的行为。

2.康复协作组

康复医学是一门多学科性的专业，在康复评定过程中常常需要多个专业的人员参与，组成康复协作组（rehabilitation team）对患者进行康复评定、治疗、训练和教育，以争取最大的康复效果。

3.康复评定会

康复评定会由康复医师负责组织的、针对某一位患者具体的功能障碍和康复计划进行讨论的康复协作组会议。在康复评定会上，康复医师介绍该患者的病情和一般功能状况，物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、临床心理学家、假肢和矫形器师和康复护士等从不同专业角度报告评定的结果，并提出康复计划，包括治疗目标、治疗方案及注意事项，最后由康复医师总结康复协作组成员的意见，形成一个完整的康复计划。

二、康复评定对象及评定的意义

（一）康复评定对象

康复评定对象主要为功能障碍者，根据1980年WHO的《国际残损、残疾和残障分类》（ICIDH）标准，将功能障碍分为残损、残疾和残障三个层次。事实上，康复医疗机构处理对象主要为因疾病、外伤等因素而导致功能障碍的人。

（二）康复评定的意义

1.掌握功能障碍的情况

了解功能障碍的性质，寻找引起功能障碍的器官和组织缺陷，了解功能障碍的范围，明确功能障碍是哪些方面受到限制，了解功能障碍的程度，分清功能障碍是组织器官水平的缺陷或个体自身活动能力受到影响，还是个体与外界交往、发挥社会作用受到限制，区分损伤，活动受限和参与受限三个不同层次。

2.制订康复计划

不同性质的功能障碍需要选择不同的治疗措施和方法，为此需要寻找导致功能障碍的原因、阻碍患者重返家庭和社会的主要因素。

3.评价治疗效果

一个完整的治疗过程应该是从评定开始，又以评定而结束，通过评定，找出患者存在的功能障碍，分清主次，根据评定结果制订适宜的治疗方案，进行有针对性的康复治疗。经过一段时间的治疗后，要再次评定，以了解治疗效果，并根据再次评定的结果，制订或修改下一阶段的治疗方案，继续治疗，然后再评定，直至达到既定的康复目标。根据评估结果，需要进一步去探索更有效的治疗方法，并需要客观、统一的标准去衡量新的治疗方法。

4.判断预后

由于功能障碍的部位、性质、范围及程度不同，同一种疾病、相似的功能障碍的发展变化不同，评定可以动态的观察残疾的进程，对其结局有一定的预见性，使制订的治疗计划更合理，以便充分的利用各种资源，并且给予患者家属以心理准备，使家属能够客观的接受康复预期结果。

5.分析卫生资源的使用效率

如何在最短的时间内、消耗最低费用，获得最佳的康复效果一直是社会和患者共同追求的目标，目前许多医疗机构和相关部门通过功能独立性测量（function independent measure，FIM）量表的使用，有针对性地选择康复方案，确定住院时间，节约康复费用。

三、康复评定方法及评定内容

（一）康复评定方法

康复评定方法主要为定性评估和定量评估，定性评估和定量评估是统一互补的，定性评估是定量评估的前提，定量评估使定性评估更加科学准确，是检测和提高康复医疗质量、评定康复疗效的最主要手段。

1.定性评定

是一种从整体上分析评定对象特性的描述性分析，适用于个案分析和比较分析中的差异性描述，它通过观察和调查访谈等手段获取信息，反映事物的质的规律性的描述性资料。访谈、问卷调查和肉眼观察是康复评定中常用的定性评定方法，通过调查和观察，将获得的信息与正常人群的表现特征进行比较，大致判断被评定对象是否存在功能障碍，判断功能障碍的性质等。定性评定常作为一种筛查手段对患者进行初查。

（1）访谈：

通过与患者及其家属的直接接触，可以了解患者功能障碍发生的时间、持续的时间、发展的过程以及对日常生活、工作、学习的影响等大量的第二手资料，也可以从患者周围的人那里了解其他有关的信息，通过交谈，还可将治疗方案和注意事项告知患者及其家属，争取他们对治疗的积极支持和配合。

（2）问卷调査：

通过填表这种方式能迅速地收集多个人、多方面的资料，也可通过信访填表的形式进行，其优点是省时省力，缺点是填表人对表中的项目常常难以准确理解或用文字全面而准确地表达，造成信息量的丢失。

（3）观察：

既要进行外部观察（即身体观察），还要进行内部观察（包括心理、精神、性格、情绪、智能等方面的观察）。

2.定量评估

包括等级资料和计量资料的量比评估。

（1）等级资料的量化评定：

是将定性评定中所描述的内容分等级进行量化（将等级赋予分值）的方法，如临床上常采用的标准量化表等，定性资料通过数字得以表达，显得直观具体，且评定标准统一，易于推广。

（2）计量资料的评定：

通过测量获得资料、分析量化结果的方法，该方法可以更加清晰地表达功能障碍的性质、范围和程度，将功能障碍的程度量化，因而结果客观、准确、便于治疗前后比较。

（二）康复评定方法的质量要求

康复评定要求有规范化的评定量表，有些评定量表是国际上公认的，而有些则是本地区、本单位根据需要自行制订的。后者在临床正式使用之前，需要对该量表的信度、效度、敏感度和统一性进行研究。

1.信度（reliability）

又称可靠性，条件下重复测定结果的近似程度，它包括组内信度和组间信度。

2.效度（validity）

又称有效性，是指量表所测试的结果与希望测量对象结果的接近程度，临床上评定量表效度的指标有多种，不同的指标得出的结果反映了量表效度的不同方面，包括：内容效度（content validity）、标准效度（criteria validity）及结构效度（construct validity）。

3.敏感度（sensitivity）

又称反应度，是指在内、外环境变化时，若受试对象也有所变化，则测量结果对此变化做出反应的敏感程度。

（三）康复评定内容

康复评定的内容包括主观资料、客观资料、功能评定和制订康复计划四个部分，即目前普遍采用的SOAP法。

1.主观资料（subjective data，S）

主要指患者详细的病史，包括患者个人的主诉及其他的临床症状。

2.客观资料（objective data，O）

体格检查发现的客观体征和功能表现。

3.功能评定（assessment，A）

对上述资料进行整理和分析。

4.制订康复计划（plan，P）

拟订处理计划，包括有关的进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。

四、功能障碍的评定

（一）肌力障碍

肌力障碍的康复评定主要包括徒手肌力测定及定量测试。

1.徒手肌力测试（manual muscle test，MMT）

MMT是评定肌肉力量最常用的方法，主要是通过被检查者能否产生主动运动以克服自身重力或检查者用手施加的阻力来评定肌肉及肌群的力量。此方法简便易行，但不能测定肌肉的收缩力，定量分级较难，存在测试者主观误差。

2.定量客观肌力障碍评定

是指通过专门的器械和设备来评定肌力障碍的严重程度，可避免测试结果受测试者主观影响，常用的定量评定设备有：握力计，背力计，捏力计及等速肌力测试仪。近年来，一些新型的肌力测试技术相继问世，如智能化新型肌力测试仪，诱发肌肉收缩技术等。

（二）痉挛状态

在康复医疗实践中，痉挛的评价具有重要意义，可通过评价明确患者是痉挛状态还是适应性改变、痉挛的严重程度、痉挛对患者功能的影响，为确定治疗目标、制订治疗计划提供依据，同时可用于评价痉挛干预手段的疗效，指导治疗计划的修订。目前评估痉挛的方法包括：临床方法，电生理学方法，生物力学方法，功能评定。

1.改良的MAS量表（modified Ashworth scale，MAS）

量表应用广泛、操作简单，是目前临床应用最广泛的评价量表，但效度、信度和敏感性都有局限性（表1-3-1）。

2.改良的Tardieu量表（modified Tardieu scale，MTS）

据报道这个量表的信度略好于Ashworth量表。但评价比较费时，很少能得到整个量表的评分。Tardieu量表对每个肌群进行评定，按特定的牵拉速度牵拉肌肉，用以下两个指标评定其反应：肌肉反应的质量（X）和肌肉发生反应时的角度（Y）。MTS按照以下3种速度进行评定：V1尽可能慢；V2肢体部分在重力作用下落下的速度；V3尽可能快。

3.电生理学方法

上运动神经元损伤后，脊髓因失去上位中枢的控制而导致节段内运动神经元和中间神经元的活性改变，以致相应电生理改变。临床上常用肌电图通过检查F波、H反射、T反射（腱反射）等电生理指标来反映脊髓节段内α运动神经元、γ运动神经元、闰绍细胞及其他中间神经元的活性。这为评价痉挛的基本节段性病理生理机制提供可能，反映了引起痉挛的神经性因素，可以鉴别痉挛和挛缩。

4.生物力学方法

目前生物力学方法评估精确客观，但因仪器昂贵限制其在临床广泛应用。主要包括两种方法：①借助等速装置描记重力摆动试验曲线进行痉挛量化评定，此方法有直观的曲线图和具体量化指标；②应用等速装置控制运动速度，以被动牵张方式完成类似Ashworth评定的痉挛量化指标的评定方法。

（三）感觉功能

感觉（sensation）是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。感觉功能评定可分为浅感觉检查包括痛觉、触觉、温度觉；深感觉检查包括运动觉、位置觉及振动觉；复合感觉检查包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉和体表图形觉等。这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。

（四）关节活动

1.关节活动度评定

在确定关节活动度测量的起始点时，更倾向于将解剖位视为基线。若测量旋转角度时，则选取正常旋转范围的中点作为零起始点。个体间的关节活动度测量结果存在较大差异。在测量关节活动度过程中，分别测量被动关节活动度和主动关节活动度。

2.关节稳定性评定

关节的稳定性是关节的解剖结构对抗不恰当矢量的能力。这种能力由骨吻合度、软骨和关节囊的完整性、韧带、肌力及作用于关节的力量共同决定。关节的稳定性往往因各种疾病而被破坏，创伤和神经源性损伤也常导致肢体与脊椎关节不稳。关节活动度评定中常见关节过度活动。通过几种专科体检方法［例如拉森试验（the Larson test）、拉赫曼试验（the Lachman test）或轴移试验（the pivot shift test）］评估单个关节。

（五）平衡功能评定

平衡功能评定的方法主要包括定性评定、半定量评定和定量评定三种类型。躯体感觉、关节活动范围以及肌肉力量均会对姿势控制造成影响，因此在进行定性评定、半定量评定及定量评定前，均需先进行躯体感觉、关节活动范围及肌肉力量等方面的检查。

1.定性评定平衡反应

是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡做出的保护性反应。评定者通过观察被评定对象在不同体位下能否维持姿势的稳定性来判断有无平衡功能障碍，包括跪位平衡反应、坐位平衡反应、站立位平衡反应及跨步反应。

2.半定量评定

主要采用不同的评估量表进行平衡评估，常用量表包括Fugl-Meyer运动功能评估中的平衡功能部分及Berg平衡量表。由于信度和效度较高，上述两个量表在平衡障碍的康复评定中仍然被较多地使用。但两个量表中的评定项目相对简单，难以应对日常生活中面临的错综复杂的姿势稳定性挑战。

3.定量评定

是采用专用评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化，包括静态平衡测试仪、动态平衡测试仪等。无论是静态平衡还是动态平衡测试仪，其构成一般都是由测试平台或压力台（即压力传感器）显示器、电子计算机及专用软件组成。其目的在于准确了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后的疗效对比。

（六）步态分析

步态（gait）是人类步行的行为特征。正常步行并不需要思考，然而步行的控制十分复杂，包括中枢命令，身体平衡和协调控制，涉及下肢各关节和肌肉的协同运动，也与上肢和躯干的姿态有关。步态分析（gait analysis）是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评定和治疗。

1.定性分析

观察全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、躯干在行走中的趋向性，上肢摆动、患者的神态表情、辅助装置（矫形器、助行器）的作用等。

2.定量分析法

是借助于专用设备对步态进行分析，为评定治疗效果提供客观数据，包括时空参数如：步长、跨步长、步基、足夹角；步态的时间参数测量如：步频、步速、步行周期时间、同侧站立相和迈步相的时间及其比例、左右侧站立相或迈步相之比，站立相各分期发生时间及所占时间百分比。

3.动力学分析（kinetics）

是对步行作用力和反作用力的强度、方向和时间的研究方法。步行动力特征包括以下几方面。

（1）地面反作用力（ground reaction force，GRF）：

GRF是与体重和加速度的综合，正常步速时为体重的120%～140%。步速越快，GRF越高。

（2）剪力（shear force）：

前后剪力表现为反向尖峰图形，左右剪力形态相似，但是幅度较小。

（3）力矩（torque）：

是力与关节活动范围的乘积，是动力学与运动学的结合点，受肌肉力量、关节稳定度和运动方向的影响。

（4）测力平台（force plate）与足测力板（foot pressure）：

测力平板可以对人体站立或行走时足底与支撑面之间的压力（垂直、左右、前后三个方向的力）进行测量和分析，获得反映人体下肢的结构、功能乃至全身的协调性等方面的信息。

4.动态肌电图（dynamic EMG）

用于检测步行时肌肉活动与步行的关系。表浅肌肉一般采用表面电极，置放于与相邻肌肉距离最远并且接近肌腹的部位。深部肌肉可以采用植入式电极，步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联，动态肌电图对于问题的鉴别起关键作用。但体表肌电信号不稳定，受外界环境干扰较大，限制了其进一步的推广应用。

（七）吞咽功能

吞咽障碍（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。其评估包括临床筛查，临床评估及仪器评估。

1.临床筛查

可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等表现。其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需要做进一步检查，主要包括反复唾液吞咽试验、饮水试验、改良饮水试验、染料测试、进食评估问卷调查（eating assessment tool，EAT-10）、多伦多床旁吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）、吞咽功能性交流测试评分（functional communication measure swallowing，FCM）。

2.临床吞咽评估（clinical swallow evaluation，CSE）

称为非仪器评估（clinical non instrumental evaluation）或床旁检查（bedside examination）。CSE视为所有确诊或疑似吞咽障碍患者干预的必要组成部分。CSE包括全面的病史、口颜面功能和喉部功能评估及进食评估三个部分。

3.仪器评估

包括吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）、软式喉内镜吞咽功能检查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES）、高分辨率咽腔测压（high-resolution manometry，HRM）、咽自动阻抗测压（automated impedance manometry，AIM）及压力流量分析（pressure flow analysis，PFA）等。HRM可以动态连续地直接反映整个吞咽过程中的咽腔压力的变化，反映出咽部肌肉与食管上括约肌的功能及协调性，以及二者与食管体部和食管下括约肌的协调性；VFSS是确定吞咽障碍的“金标准”。FESS了解吞咽气道保护功能完整情况，对于诊断、干预手段选择和咽期吞咽障碍的管理意义重大。应用这些设备的检查能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期的吞咽情况。

临床上仍有其他仪器评估方法，320层动态立体CT检查可以三维动态显示食团和吞咽器官的运动，并且能够量化食团和误吸的量。24小时多通道食管阻抗pH测定（MII-pH）可监测胃食管及咽喉是否有反流。表面肌电图可以记录静息状态下和吞咽运动时肌肉活动的生物电信号，可以通过时域、频域分析等方法评估表浅肌肉的功能。舌压仪检查可简便且客观地评估口腔功能。

（八）心肺功能

1.心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是评估心肺功能障碍的“金标准”，是一种客观评价心肺储备功能和运动耐力的无创性检测方法，是通过监测机体在运动状态下的摄氧量（VO₂）、二氧化碳排出量（VCO₂）、心率（HR）、分钟通气量（VE）等来评价心肺等脏器对运动的反应。由于运动需要心、肺、肌肉等脏器密切协调的工作才能完成，因此心肺运动试验强调外呼吸和细胞呼吸耦联，即肺-心-骨骼肌群的联系，特别强调心肺功能的联合测定，它是唯一将心与肺耦联，在运动中同时对心肺储备功能进行评价的科学工具。CPET中的主要代表性变量如下几方面。

（1）最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO₂max）：VO₂max又称最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力，是指运动强度达到最大时机体所摄取并供组织细胞消耗的最大氧量，是综合反映心肺功能状况和最大有氧运动能力的最好生理指标。

（2）代谢当量（metabolic equivalent，MET）：MET是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml（/kg·min），将此定为1MET，根据其他活动时的耗氧量（/kg·min）可推算出其相应的MET值。可用于评估体力活动能力和预后，评估心肺功能，评估残疾程度，指导治疗及预后。

（3）无氧阈（anaerobic threshold，AT）：AT是指人体在逐级递增负荷运动中，有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求，开始大量动用无氧代谢供能的临界点。此时，血清乳酸含量、肺通气量、二氧化碳排出量急剧增加。无氧阈是测定有氧代谢能力的重要指标，无氧阈值越高，机体的有氧供能能力越强。

2.心肺功能评估方法常用以下几种方法。

（1）平板运动试验方案：根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验方案，如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。国内最常用的是Bruce方案。

（2）踏车运动试验方案：根据WHO推荐方案，每级3min，蹬车的速度一般选择50～60 周 /min（表 1-3-2）。

（3）手摇功率计试验方案：根据患者情况选择不变的手摇速度，一般可选择40～70转/min；运动起始负荷一般为12.5W，每级负荷增量为12.5W，每级持续时间为2min，直至疲劳至极。

（九）语言功能

语言功能评定主要是通过交流、观察、使用通用量表或计算机辅助软件形式来评定，判断语言交流障碍性质、类型、程度及可能原因；判断是否需要言语治疗以及采取哪种。

有效的治疗方案。其中交流观察、量表检测及计算机辅助评定因其使用简便、效率高、费用低等优点，主要用于日常的临床工作，而神经影像学检查、神经电生理检查、放射性核素检查操作烦琐、耗时长、费用高，因此主要用于疑难语言交流障碍的脑功能损伤定位及定性评定。

神经影像学检查包括头颅CT、磁共振成像等，主要用于语言交流障碍患者的疾病检查。对语言功能的神经影像学检测主要利用功能性磁共振成像技术（fMRI），如Bold、DTI、MRS静息态等对语言认知功能意义重大。

神经电生理检查主要包括事件相关电位（ERP）及脑磁图（MEG）。ERP主要反映人脑处理语言文字等高级功能活动，主要用P300，N400，P600对语言认知加工反应时间，反应预期上意义重大。而MEG最突出的特点是可以实时地记录脑电生理变化，反映语言等任务刺激下即时反应及确定反应部位，即具有高度的时间及空间分辨率。

放射性核素检查主要有单光子发射计算机断层脑显像（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）。SPECT可获得语言任务刺激下局部脑血流量变化和脑代谢变化图，对失语症及脑生理功能的研究有价值。PET是近年应用于临床的一种无创性探索人脑生化代谢过程的技术，能判断失语症患者语言功能模块的功能状况。其检测效果优于SPECT，但费用较高。

（十）心理障碍评估方法

应用心理测验的手段测验和评定伤病残患者心理行为变化情况和心理特征，了解其心理障碍的性质和程度，掌握康复过程中的心理行为变化情况，研究其心理变化规律。康复心理测验种类多样，常用有智力测验、个性测验、情绪评定、心理评定、神经心理和神经影像评估、功能状态和生活质量评估、人格与病理心理评估、司法心理学评估等。智力测验主要用于评估康复前后智力水平，尤其检查与康复训练有关的智力，如学习智力、言语表达能力、感知运动能力等适应社会环境的能力。个别能力测验包括注意力、记忆力、思维能力单项测验。个性测验用于了解受试者的需要、动机、兴趣、爱好、性格、情绪、气质、价值观念、人际关系等社会行为有关的各种个人特征。情绪的评定分别用于观察焦虑和抑郁症状。

（十一）认知功能障碍评估

认知障碍（cognitive impairments）泛指各种原因导致的认知功能损害，包括各种程度的认知损害直至痴呆。神经心理测验是诊断认知障碍的主要工具。认知功能评定的神经心理测验可分为四大类，即筛查、特异性检查、成套测验以及功能活动检查。

1.筛查法

从总体上粗查患者是否存在认知障碍，但不能为某一认知领域诊断提供充分依据，即不能通过筛查或仅仅依靠筛查来诊断患者存在何种认知障碍。此类量表很多，目前临床研究最常用的认知功能筛查量表是简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）。MMSE和MoCA概念提出的意义在于早期发现和防治认知功能下降，因此诊断中对认知障碍敏感性的判定意义远大于特异性。

2.特异性检查法

用于进一步明确诊断特定领域的认知障碍。例如，可选择持续作业测验、划销测验用于注意维持的评定、连线测验B可用于注意转移的检查；Stroop测验用于注意选择的评定。言语短时、长时记忆评定可采用加利福尼亚言语学习测验；非言语记忆评定采用Rey-Osterrieth复杂图形测验等。威斯康星卡片分类测验、言语流畅性检查等用于检查执行功能障碍。

3.成套测验

标准化的成套测验用于认知某一领域的系统评定。如洛文思顿作业疗法用认知成套测验主要用于知觉功能检查；韦氏成人记忆量表、Rivermead行为记忆测验用于记忆障碍的检查；执行缺陷综合征行为学评价用于执行功能障碍评定。成套测验多围绕特定领域认知功能的多个维度展开，从而使测试者对被试的该领域功能有一个相对全面的了解，也为制订康复治疗计划提供依据。

4.功能检查法

通过直接观察患者日常生活活动的表现情况来评定相关领域的认知障碍对日常生活能力的影响以及认知障碍程度如日常注意测验（test of everyday attention，TEA），此类适用于康复医学领域。

（十二）日常生活活动障碍的评定

日常生活活动（activities of daily living，ADL）是指那些在日常生活中每天都在重复进行的活动，基本活动包括自我照顾如进食、沐浴、穿衣、修饰，以及工作、家务和休闲。ADL包含：基本性日常生活活动（basic ADLs，BADLs）及工具性日常生活活动（instrumental ADLs，IADLs）。基本的ADL是患者在家中和医院每日所需的基本活动和自理活动，其评定结果反映了个体相应的运动功能，适用较重的残疾。常用的标准化量来有：PULSES，Barthel指数，Katz指数，修订的Kenny自理评定，FIM等。

1.Barthel指数评定

是康复机构常用的方法。分数为60～100分者，95%回归家庭；0～20分者，35%死亡，16%回归家庭；40～60分者，康复效益最大，患者经过康复治疗可以获得更好的功能恢复，可以作为脑卒中康复治疗的首选对象。

2.加拿大作业表现评测（the Canadian Occupational Performance Measure，COPM）

COPM用于以患者为中心的临床治疗作为指导。COPM量表对患者的自我照顾、生产活动、娱乐三个方面进行评估，患者作为被治疗的个体，参与到治疗决策的整个过程。

3.澳大利亚治疗结果评测（Australian Therapy Outcome Measures，AusTOMs）

AusTOMs是由澳大利亚的卫生组织制定的，其目的是设计一个有效度和信度的量表，用来评估澳大利亚物理治疗、作业治疗、言语治疗的疗效。临床工作者用AusTOMs评估获得的数据来显示患者用多种治疗方法后的改变。AusTOMs也用于临床研究，以证明治疗方法的有效性。

4.个人照顾参与和资源工具（the personal care participation and resource tool，PC-PART）

PC-PART量表运用于评估穿衣、卫生、营养、活动、安全、居住、支持等方面。本项评估工具加入了ICF中参与的部分。

五、制订康复计划

康复计划（rehabilitation program）是康复医师向康复治疗人员下达的详细的有关治疗的指令性医疗文件。拟订完善、详细、准确的康复计划对于有效地利用各种治疗是十分重要的。一个完整的康复计划应包括患者的一般信息、诊断、主要功能障碍、康复目标、康复方案（治疗部位、方法、时间、频度）和治疗过程中的注意事项六个部分。康复计划不是一成不变的，应根据康复目标的完成情况进行动态的变化。

六、康复评定过程的注意事项

康复评定通常是由康复协作组来完成的。实施康复评定的两大要素被认为是选择适当的评定方法和把握适当的评定时间。

（一）选择康复评定手段

通过交谈、观察等手段，了解患者的主诉、现病史和相关的既往史；通过实验室检査、特殊检查和功能测量，选择评定量表和检查方法，以准确地掌握患者的功能障碍状况。无论选择何种量表，必须满足对评定量表可靠性、有效性、灵敏性和统一性的要求。在日常临床康复工作中，应尽量选择容易理解和使用而费时少的评定量表；对有科研需求的，应尽量选择能全面、清晰地反映所要评定的内容、灵敏度高的评定量表。

（二）选择康复评定时间

选择合适的时间进行康复评定至关重要的，患者入院时，一般由康复医师组织康复协作组举行评定会议，综合分析各有关方面的评定结果（即初期评定），列出问题表，并据此制订相应的康复计划并执行。在康复计划实施过程中，还应根据治疗和训练的进展情况，定期（一般每2周1次）进行再评定（即中期评定），对康复计划的执行情况和康复治疗效果进行反馈，并对康复计划做必要的修订和补充。治疗过程结束时，还要进行总结性评定（即末期评定），与初期评定进行比较以判定治疗效果，提出出院总结，作为随后家庭和社会随访计划的依据。康复始于评定，止于评定。

（三）争取患者和家属的配合

尽管康复评定手段绝大多数是无创性的，但为了最大限度地获得患者和家属的协作和支持，评定前要向患者及其家属说明评定的目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。

（四）防止意外情况的发生

康复的对象多为老年人或其他功能残疾者，常合并多种疾病。在进行评定的过程中患者可能会出现不适或其他并发症，此时应及时终止评定，积极查找原因，给予相应的处理。

（陈文华）