二、心房颤动“一站式”介入治疗操作流程

不同临床中心根据实际经验的不同，“一站式”治疗可选择“先消融后封堵”或“先封堵后消融”两种治疗策略。本节以“先消融后封堵”策略展开介绍。

（一）心房颤动导管消融术

1.导管途径

穿刺右侧股静脉，分别经6F短鞘放置一根置入冠状窦的导管，以及8F长鞘管两根以置入标测电极（如Lasso、Pentaray等）和消融导管。

2.房间隔穿刺

为方便后续行左心耳封堵术，建议根据左心耳的开口、形态、轴向等确定房间隔穿刺点。为了消融和封堵术均方便，一般采用偏向后侧和下侧处进行房间隔穿刺。对于左心耳形态特殊的患者可根据需要调整穿刺位置，但一般而言，过于靠前穿刺可造成标测、消融导管及封堵器置入左心耳困难。穿刺后可给予全身肝素（80～100U/kg）以确保消融及左心耳封堵操作期间活化凝血时间（ACT）保持在250～350秒（肝素化）。首剂后每小时可追加约1 000U肝素。

3.导管消融

常规以环肺静脉隔离为基础，根据不同经验与患者情况予以联合线性消融及碎裂电位消融等。消融终点为双侧肺静脉的电隔离及附加消融环双向阻滞。

（二）左心耳封堵术

1.Watchman封堵器标准化操作

（1）准备三联三通板，连接加压肝素化盐水、血压监测、连接套件、对比剂管以及左心耳封堵相关套件。再次测定ACT，可给予补充全身肝素以确保左心耳封堵期间ACT保持在250～350秒。

（2）先经口腔置入经食管超声心动图（TEE）探头于能清晰观察左心耳的位置，经验成熟的术者也可通过透视定位左心耳。沿长鞘送入0.035英寸加硬导丝头端送到左上肺静脉，后交换Watchman导引系统内的Schwartz鞘管（加硬J弯），并送入6F猪尾导管至左心耳。

（3）左心耳造影，采取肝位［右前斜位（RAO）30°+ 足位（CAU）20°］，经猪尾导管注入对比剂以测量最大开口直径及深度，观察各心耳叶的位置关系，确定导引鞘的头端位置，测量开口直径（相当于TEE 120°开口直径，常见左心耳开口直径在13～31mm），配合TEE多角度测量直径选择型号。

（4）通过导丝送入左心房底部；内鞘送入与外鞘锁定；取出并确认Watchman专属推送系统的完整性，于盐水中充分冲洗并排空气泡；封堵器不透射线标记环可指引鞘管到达左心耳合适位置和深度；根据所选封堵器的大小，调整鞘管，使标记环与左心耳开口对齐；撤出猪尾；器械到位后，回撤导引鞘，与输送系统咬合，回撤后使器械退出鞘管外，直至器械完全展开，从而完成释放。

（5）Watchman封堵器PASS原则必须同时满足：Position（位置），器械放置于左心耳口部或稍远的位置；Anchor（锚定），固定锚已经嵌入左心耳壁，器械稳定；Size（压缩），器械相对原始尺寸压缩10%～25%；Seal（封闭），器械封堵良好，残余分流不超过5mm。

2.其他主流封堵器的释放标准及评价原则

（1）AMPLATZER Cardiac Plug（ACP）封堵器的 SMART 原则：

Stable（稳定性），固定盘需更多地（超过固定叶的2/3）远离回旋支，深入心耳内部，同时固定盘的长轴需要垂直于锚定区的轴向，确保连接杆的稳定；Mitral valve/LSPV（二尖瓣/左上肺静脉），TEE下，封堵器外盘各个角度均不得影响到二尖瓣环以及左上肺静脉；Availability（有效性），需在DSA（数字减影血管造影）及TEE下综合评估封堵器残余分流情况；Ratio（压缩比），固定盘需有适当的压缩率，“轮胎状”为合适的压缩状态；Tractive（牵引力），封堵盘需要凹面向左心房，保证来自固定叶的牵引力能给封堵盘更好的封堵力。

（2）LAmbre封堵器的COST原则：

Circumflex artery（回旋支），封堵器固定盘确保在回旋支口部远端打开；Open（展开），固定盘充分展开，使盘脚的末端与连接在密封盘和固定盘之间的显影标志在一条线上；Sealing（封闭），封堵器外盘达到最佳密封效果，残余分流不超过3mm；Tug test（牵拉试验），在释放前需要牵拉封堵器固定盘，确保封堵器的稳定性。