三、心房颤动“一站式”介入治疗学术争议

虽然目前“一站式”治疗已在全球诸多中心开展，但仍有一系列问题值得探讨。

（一）哪些患者会从“一站式”治疗中获益？

显然，对于同时符合消融指征和左心耳封堵指征的部分患者，“一站式”治疗是合理的。“一站式”的治疗手段涵盖了房颤综合治疗的两个方面，其意义依旧大于简单的两个技术相叠加，拓宽了具有高危卒中及出血风险的房颤患者导管消融治疗的适应证。《中国左心耳封堵预防房颤卒中专家共识（2019）》就建议：对于具有高危卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分），不能耐受或不依从长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，如果存在症状，同时具备导管消融和左心耳封堵适应证，有条件的中心可以施行“一站式”杂交手术。此外，荟萃分析研究报道“一站式”治疗在成熟的中心成功率可以达到98%，而相应的手术风险极低。对于那些具有高危卒中风险、拟行房颤消融的患者，本身已接受了导管消融，如果附加封堵的风险小于长期抗凝的风险，那么在消融的同时附加左心耳封堵用以替代长期抗凝似乎也是合理的。Phillips等的研究结果也初步证实了这一观点，高危卒中风险的房颤患者“一站式”术后2年的卒中风险和出血风险都有显著降低。当然，这一适应证的推广仍需更多的证据来支持，尤其是左心耳封堵作为一级预防的证据支持。此外，BELIEF研究证实，左心耳触发灶在长程持续性房颤中的价值，左心耳电隔离可能会被越来越多地应用到持续性房颤消融中，那么这其中的部分患者，尤其是左心耳功能受损的患者也可能从附加的左心耳封堵中获益。

在经济层面上，“一站式”治疗可减少多次血管及房间隔穿刺损伤，减少住院费用及耗材费用，同时患者服药监测等时间成本大幅降低。然而也有学者担忧，如不严格对患者进行筛选，有可能造成对医疗资源的过度消耗。因此，在进行“一站式”治疗患者选择时，还需考虑患者的意愿、经济状况、心房纤维化程度、左心耳形态及排空速率等多方面因素进行综合决策。

（二）先做消融还是先做封堵？

“一站式”治疗可选择“先消融后封堵”和“先封堵后消融”两种手术方案，目前尚无研究直接对比两种方案来证实孰优孰劣，但是无论哪一种方案，争论之一就是嵴部的操作。有学者认为，“先消融后封堵”时嵴部水肿可能会影响封堵器大小判断；后期水肿消退有可能导致封堵器松动、产生残余漏；预防性地选择较大尺寸封堵器，也许有助于克服这类问题。而关于“先封堵后消融”术式，早前由Phillips等报道了植入Watchman左心耳封堵器患者进行左房消融的可行性和有效性。研究入选10例已植入Watchman封堵器的患者，因药物难以控制的房颤或房性心动过速要求进行射频消融治疗。10例患者均成功穿刺间隔，并构建左房模型进行复杂心房碎裂电位（CFAE）或激动标测，消融策略包括肺静脉电隔离，左心房CFAE消融及房性心动过速消融，Watchman封堵器的位置和形状通过放射影像及腔内超声心动图确认。10例患者均成功完成消融治疗，未发生并发症。Heeger等曾报道1例既往植入ACP封堵器的患者，封堵器的存在并未影响后续射频消融的导管操作。然而，该术式也存在诸多潜在问题：消融导致的新发水肿也许会挤压封堵器导致变形；消融能量可能意外损伤封堵器；消融过程中对射线需求度或许更高。此外，如选用该术式，报道和实践多建议选用以Watchman为代表的“塞式”封堵器，避免嵴部消融时因“盘式”封堵器（如ACP、LAmbre等）的阻碍而难以贴靠，但仍有待各款封堵器之间的头对头研究来进一步佐证。

笔者所在中心从2017年至今已完成634例“一站式”杂交手术，其中624例采用了先消融后封堵术式。从我们的经验来看，先消融后封堵是安全、可行的。有效性方面，先消融策略也避免了左肺静脉隔离后左心耳起搏验证左上肺远场电位的潜在困难。此外，由左心耳触发灶所致持续性房颤近年来不断受到关注，在左心耳作为靶点消融的基础上行左心耳封堵也成为未来实践的方向。

（三）左心耳封堵与冷冻球囊技术的结合

目前大部分“一站式”治疗相关研究中的导管消融术式均为射频消融，而冷冻球囊消融的实践相对少。意大利学者Fassini等发表的研究共入选35例药物难治性、非瓣膜性房颤患者，包括28例阵发性（80%）及7例短程持续性（＜12个月）房颤患者，平均CHA₂DS₂-VASc评分为3分，HAS-BLED评分为3分。其中，10例接受一代冷冻球囊消融，25例接受二代冷冻球囊消融。当冷冻消融完成后，随即进行左心耳封堵术，其中植入ACP封堵器25例，另外10例使用Watchman封堵器。结果显示，共30例（86%）患者封堵成功，1年随访时发现3例存在＜5mm的残余分流。经过平均（24±12）个月随访，10例（29%）患者房颤复发，其中有5例接受了二次消融，总消融成功率高达84%。随访期间未发现器械相关的并发症或血栓栓塞事件。

我国李晓枫等的一项单中心回顾性研究也证实，对于具有高危卒中和出血风险的非瓣膜性房颤患者，第二代冷冻球囊消融联合左心耳封堵是安全、有效的。该研究入选了28例具有高危卒中和出血风险的非瓣膜性房颤患者，所有患者均在第二代冷冻球囊消融后完全达到肺静脉隔离，围术期并发症发生率为10.7%。术后平均随访10（4.25，12.75）个月，窦性心律维持率85.7%，左心耳完全封堵率57.1%。随访过程中无血栓栓塞、脑卒中、出血和死亡事件的发生。

上述国内外小规模单中心研究证实，冷冻球囊消融联合不同装置行左心耳封堵，对于卒中高危或存在抗凝禁忌的非瓣膜性房颤患者是安全、有效的。然而，目前冷冻球囊消融仍存在适应证偏窄的问题，难以像常规射频消融导管一样完成逐点成线的线性消融和碎裂电位消融，所以不适宜行心房基质改良，对持续性房颤及部分阵发性房颤患者，单独使用冷冻球囊消融的疗效仍有限，其与左心耳封堵联合的安全性与有效性仍有待更多大型研究的支持和器械的改进。

（四）术后的抗栓治疗策略

“一站式”术后的抗栓治疗策略也是值得商榷的问题。房颤导管消融术后，常规需要抗凝2～3个月，其后根据CHA₂DS₂-VASc评分来决定是否继续抗凝；而左心耳封堵术后的主流则是在45天OAT后改为双联抗血小板治疗（DAPT）3～6个月，其后过渡至单抗血小板，而封堵器表面会在日后逐渐内皮化。

然而，对于“一站式”杂交手术则尚缺乏统一的术后抗栓治疗标准。多数研究中采用的方案为术后2个月OAT，此时若器械封堵情况满意，则改用DAPT至术后6个月，此后长期服用阿司匹林；另有研究制定了术后2个月OAT+阿司匹林联合方案。此外，除了原本射频消融术后相关的血栓风险以外，封堵器相关的血栓事件风险是否会因消融而提高同样值得关注。Carlson等报道了1例“一站式”治疗患者，在术后停用抗凝药物45天后发生了器械栓塞与卒中事件。而Fauchier等通过回顾性分析5年内接受封堵治疗的患者，发现左心耳封堵术后的器械相关性血栓事件的年发生率高达7.2%。这值得我们关注，其原因可能与术后抗栓治疗不够充分有关。不同封堵器发生率差别也很大。因此，我们对于“一站式”术后的抗栓治疗仍需审慎。是否需要适当延长抗凝治疗时长，以及制定更完善的抗栓治疗强度与时程仍待进一步探讨。

（五）消融与封堵的长期相互影响

左心耳封堵封闭左心耳后，是否会影响导管消融的远期成功率？此外，“一站式”术后房颤复发的患者如再次行消融手术，从目前有限的研究结果来看，是安全、可行的，那么导管消融是否会影响左心耳封堵的结局呢？依照Phillips等的注册研究与同期EWOLUTION和WASP研究的数据对比来看，并无明显差异。笔者所在中心为此进行了一项病例队列研究，比较了“一站式”治疗与单消融及单封堵治疗在安全性与疗效上的差异。结果显示，“一站式”组与单消融组的2年房颤复发率以及“一站式”组与单封堵组术后45天时的左心耳完全封堵率之间均无显著差异。在安全性上，“一站式”治疗较单消融或单封堵而言，均未额外增加围术期并发症的风险，且术后2年内的缺血性卒中及出血事件发生率低，与单消融或单封堵相当。我们的研究结果进一步佐证了“一站式”治疗的安全性及有效性。

在左心房重构方面，研究表明，左心房容积在成功完成导管消融后显著减小，阐明了消融后的节律控制对左心房结构逆重构的积极作用；另外，左心耳封堵后左心房容积显著增大，术后左心房顺应性的减退可能是导致左心房扩大的潜在原因。二者出现截然不同的结果，那么施行“一站式”治疗对左心房结构的叠加效应又会如何？笔者所在中心的研究结果显示，“一站式”术后左心房容积减小仅发生在窦性心律维持组，而在房颤复发组并无显著变化，“一站式”术后维持窦性心律的患者，其左心房可发生结构逆重构。由此可以看出，节律控制在改善左心房结构上具有尤为突出的地位，减少了封堵左心耳加剧左心房重构所带来的负面效应。同样，我们需高质量的与单消融和单封堵的对照研究来进一步佐证。