第二节　乏力

病例

【S:Subjective】主观资料

甲状腺肿大5年，乏力2个月，面部水肿1个月。

5年前体检发现甲状腺肿大，甲状腺功能未见异常，无颈前压迫感，无饮水呛咳、声音嘶哑，无乏力、水肿、心悸、手抖等症状，未系统诊治。后多次体检均发现甲状腺肿大，未进一步诊治。2个月前无明显诱因下自觉乏力，无心慌、手抖，无发热、寒战，无夜间盗汗，无记忆力减退，无手麻、脚麻，无胸闷、气短，与饮食、睡眠、进食无明显关联，逐渐加重。1个月前出现颜面部水肿，无下肢水肿，每天睡眠15～16h，近1个月体重增加3kg。低体力工作，无规律运动，喜欢进食油腻食物，近2周食欲减退，无碘摄入不足及过量风险。小便正常，无便秘、腹泻。情绪稳定，无生活应急事件发生，未感觉压力大。发病前无发热，无呼吸道、消化道感染病史。

既往诊断脂肪肝、高脂血症1个月，目前口服普伐他汀10mg，每晚一次。发现心动过缓1个月，心率50～60次/min。子宫全切术后12年。否认高血压、冠心病病史。否认甲状腺手术、甲亢131I治疗史、甲状腺疾病家族史。否认药物过敏史，否认吸烟饮酒史。已绝经。家庭和睦，经济稳定，母亲患有糖尿病、高血压和冠心病，父亲体健。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

体温36℃，脉搏58次/min，呼吸18次/min，血压111/62mmHg，身高162cm，体重74kg，BMI　28.2kg/m2。皮肤色素正常，无干燥或潮湿，睑结膜、甲床无苍白，眼睑轻度水肿，全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺弥漫性肿大I度，无压痛、震颤、血管杂音。心脏、肺部、腹部体格检查未见明确异常。四肢肌力、肌张力正常，无病理征，双下肢无水肿。

2.辅助检查

甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变。

【A:Assessment】问题评估

1.目前乏力原因未完全明确

患者心率偏慢，嗜睡倾向，既往有甲状腺肿大病史，考虑甲状腺功能减退症可能，需进一步明确。

2.目前关注的健康问题

（1）血脂代谢异常，目前口服降脂药物，需评估治疗效果和副反应。

（2）BMI＞28kg/m2，达到肥胖标准，有血脂异常和脂肪肝，需要控制体重，进行饮食、运动指导。

【P:Plan】问题处理计划

1.诊断计划　行血常规、甲状腺功能、甲状腺超声、血脂、肝功能、电解质、心电图检查明确病因。

2.非药物治疗　低脂饮食，适度运动，循序渐进，目标为每周5次，每日30min，中等强度运动，如快走、有氧舞蹈、游泳，控制体重至62kg。

3.药物治疗　继续口服普伐他汀10mg，每晚一次，注意肌肉酸痛、便秘、转氨酶升高等不良反应的发生。

4.如明确为甲状腺功能减退症，建议转诊内分泌专科进一步诊治。

社区后续随诊情况：

结果回报：

甲状腺超声提示：甲状腺肿大伴弥漫性病变。甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）0.55ng/ml①↓，总甲状腺素（TT₄）0.70μg/dl②↓，游离型三碘甲状腺原氨酸（FT₃）0.83pg/ml③↓，游离型甲状腺素（FT₄）0.29ng/dl④↓，促甲状腺激素（TSH）＞150μIU/ml↑，TGAb＞500IU/ml↑，TPOAb　34.5IU/ml。TC 7.77mmol/L↑，甲状腺球蛋白（TG）2.74mmol/L↑，LDL-C 5.53mmol/L↑。余化验正常。明确存在甲状腺功能减退症（简称“甲减”），转诊至上级医院进一步明确甲减原因。

转归：经上级医院确诊原发性甲状腺功能减退症后，予口服左甲状腺素钠片50μg/次，1次/d，口服，继续全科门诊随诊配药，自觉乏力症状较前有所减轻，继续替代治疗。患者非高龄，无心脏病病史，可将左甲状腺素钠片增至75μg/次，1次/d，口服。同时对患者进行疾病教育，该疾病通常需要终身服药，服药应在早餐前至少30min，注意观察是否有心慌、震颤、兴奋、失眠等不良反应发生。4～8周后复查血清TSH和FT₄，根据检查结果调整用药量，治疗目标为甲减的症状和体征消失，TSH、TT₄、FT₄维持在正常范围内。达标后6～12个月复查1次TSH和FT₄。监测血脂情况，甲状腺功能减退症亦可引起血脂异常，随着甲减激素替代治疗的达标，控制饮食，保持运动，降低BMI至正常值，可停用降脂药物。监测心率，观察心动过缓是否随着甲减激素替代治疗而好转。

一、病情判断

乏力（fatigue）是极为常见的健康问题。常主观感受体力下降，伴记忆力减退、困倦等，或有虚弱、疲乏、疲惫感。因此，有文献将乏力又称“疲劳”。病程在1个月内为急性疲劳，6个月以上为慢性疲劳。

临床上还需与无力区别，这对病情判断很重要。无力之概念，英文字面解释为“缺乏力量，体力不足，无能力承受或发挥较大的重力、压力或拉力。”同时也是一个主观的名称：患者可能把不适、虚弱、疲劳及精疲力竭等不悦感受，甚至意识状态的改变等都描述为无力。其在急诊医学中用于描述许多疾病的症状，视为急危重症之一。无力分神经肌肉性无力和非神经肌肉性无力。如何区别乏力与无力？二者在一般情况下是症状程度的不同，无力是乏力的极重表现；反之，乏力也是无力的早期表现。由其产生的全身情况可不同程度地干扰个人日常生活，可能是一些疾病的预警信号。

乏力患者病情评估流程见图2-2-1。

乏力作为常见的未分化疾病，无明显特异性，涉及相关疾病的种类繁多。急慢性疾病均可引起，如心肺疾病、内分泌或代谢性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、感染性疾病、风湿性疾病、精神疾病、神经系统疾病、药物副反应等。乏力也可以是生理性的，常见于生活中，劳累过度、工作压力大、生活中突发事件（如亲人逝世）、熬夜、睡眠差等情况，若患者的乏力与生活事件联系密切，充分休息，心理调整后可缓解。

在接诊患者过程中首先将患者危险分层，优先关注患者的生命体征，重点排查病理性乏力/无力，特别是神经肌肉性疾病，如重症肌无力、中毒（肉毒中毒、有机磷农药中毒等）、电解质紊乱性肌病（如周期性瘫痪等），非神经肌肉性疾病，如心肌缺血、低血压、意识障碍、黏液水肿性昏迷、严重贫血等急重症的表现。其次关注潜在的社会心理因素，警惕是否有自杀念头等严重抑郁症的表现，及时转诊。如不需要转诊，早期进行二级预防，防止疾病慢性化。

二、详细问诊

乏力是一个常见却缺乏特异性的症状，病因很多，在采集病例过程中通过RICE问诊方法，注意采用开放式提问，了解患者就诊的原因、想法、忧虑和对结果的期望。明确患者乏力的具体描述，积极寻找诱因，同时注意伴随症状和程度。并通过对既往病史、家族史及社会心理因素的详细问诊，探求乏力对日常生活和工作的影响，进一步明确病因。

1.起病情况

明确诱因，起病前是否有急性感染病史或其他不适，近期是否有重大生活事件发生。饮食、服药、流行病学史等情况，起病时间，是突发的还是隐匿的，均应详细询问。

2.病情特点

症状是否稳定，是否好转或者恶化。乏力持续的时间，缓解和加重因素，每日何时症状重、何时较轻，是否与休息、活动、饮食有关。家人是否注意到患者的乏力症状。注意患者乏力的程度及描述的确切含义，了解有无“无力”，及其分布范围：近端、远端，躯干、四肢等，是否伴有功能障碍，对日常生活、工作、社交是否产生影响。

3.伴随症状

应考虑患者年龄、基础疾病等进行系统性回顾。询问是否伴有头晕、心慌、肌肉疼痛、记忆力减退，是否有食欲下降，体重是否有变化，睡眠习惯是否有改变，是否有打鼾。伴有发热、咳嗽等症状者应注意询问流行病学史，在新型冠状病毒肺炎的临床特征中，最常见的症状是发热（入院时43.8%有发热，住院期间88.7%有发热）和咳嗽（67.8%），乏力占38.1%。要关注是否有持续心悸、出汗、惊恐等提示焦虑及是否有悲伤、缺少快乐、行动迟缓等提示抑郁的表现，可行健康问卷抑郁量表（PHQ-9）评估。

4.既往病史

应详细询问排除，如有无甲状腺疾病史、癌症、放化疗、手术史，有无高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心律失常病史，有无焦虑、抑郁病史，有无定期癌症筛查。女性需明确月经史和月经量。此外，还需注意完整询问目前服药及饮酒情况，特别是利尿剂、β-受体阻断药和精神药尤应关注。家族史也很重要，如心肌病、运动神经元病家族史等。

三、鉴别诊断

引起乏力的疾病很多，不易明确，需结合患者发病的特点、伴随症状、体格检查、既往病史、辅助检查共同判断。乏力是一种主观感受的症状，判断其客观性很关键。系统规范的体格检查特别重要，如体温、血压、心率和呼吸均可提供病因线索，不要忽略睡眠障碍。神经系统体格检查可以证实患者是否真正有乏力，包括分布范围。所有乏力的患者均应常规进行相关的辅助检查：血常规评估有无贫血和感染，血生化排除电解质紊乱、低血糖、肝肾功能异常等，心电图可提示心肌缺血、心律失常等，此外还有内分泌、肌电图、肺功能、胸部X线检查等，排除相关系统疾病，如肌无力、癌症、内分泌疾病等。

急性乏力多与急性疾病或心理压力相关，并注意排除中毒因素；亚急性乏力可见于多种系统的疾病；长期乏力需考虑慢性疲劳综合征的可能。

导致乏力的可能原因分析：

1.心肺疾病

如心功能不全、低血压、慢性阻塞性肺疾病。多有相关疾病病史，有咳嗽、喘憋、夜间不可平卧、活动后气促等表现，体格检查可发现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿、桶状胸、杵状指等提示。进一步监测血压，行超声心动图、肺功能检查等用以鉴别。

2.内分泌/代谢性疾病

常见甲状腺功能异常、慢性肾病、慢性肝病、低钠血症、低钾血症、高钙血症等。多有相关病史，体格检查可有甲状腺肿大、水肿、肝大、皮肤干燥或潮湿等相应特点，可有心动过缓、食欲下降等伴随症状，化验可见甲状腺功能异常、肌酐升高、转氨酶升高、尿蛋白等。电解质紊乱与摄入不足、丢失过多、体内分布不均匀有关，常见病因有肾功能不全、严重腹泻、反复呕吐、长期进食不足、尿崩症、大量出汗、糖尿病酮症酸中毒等，多有其他相关伴随症状，化验查电解质可作鉴别。

3.血液系统疾病

如贫血、白血病。贫血常有乏力、食欲缺乏、怕冷等表现，体格检查可有贫血貌。女性贫血多见于月经过多。可行血常规、血清铁、转铁蛋白、叶酸、维生素B₁₂等进一步鉴别。

4.感染性疾病

如单核细胞增多性综合征、亚急性心内膜炎、结核病、肝炎等，多有发热，体格检查可发现咽部红肿、淋巴结肿大、心脏听诊病理性杂音等表现，行血常规、血涂片白细胞分类、胸部X线、EB病毒检测、超声心动图检查可进一步明确。注意结合流行病学史，排查传染性感染性疾病。

5.免疫系统疾病

纤维肌痛、系统性红斑狼疮、干燥综合征等，可有肌痛、眼干、口干、关节疼痛、红斑等表现，化验可有红细胞沉降率（简称“血沉”）升高、风湿因子升高等特点。

6.神经系统疾病

如痴呆、多发性硬化、帕金森病。多有行动迟缓、记忆力减退，神经系统体格检查可见异常。

7.精神疾病

抑郁、焦虑、躯体化障碍等。抑郁可有发冷、嗜睡、食欲减退等表现，多有生活压力事件为诱因，对大部分活动失去兴趣，晨间早醒，常伴焦虑表现，如紧张、躁动、爱发脾气等。可行焦虑、抑郁量表辅助诊断，但诊断此类疾病需除外器质性疾病。

8.药物和其他物质

抗抑郁药、苯二氮䓬类药物、第一代抗组胺药物、阿片类药物、酒精等。询问用药情况和个人史可明确。

9.慢性疲劳综合征（CFS）

通常有以下几种表现且持续6个月以上：找不到原因的非运动引起的持续性疲劳，记忆力或专注力下降，醒来时感觉疲劳（包括长时间睡眠后仍然觉得乏力），不伴有肿胀的肌痛或关节痛，持续头痛、咽喉疼痛或淋巴结疼痛，持续时间较长；颈部或腋下淋巴结轻度肿大，有压痛等。慢性疲劳综合征诊断标准详见表2-2-1。

乏力患者诊断流程见图2-2-2。

根据本章节的病例，分析患者的症状、体征、病史特点，考虑甲状腺功能减退症可能，主要鉴别：

1.原发性甲减（primary hypothyroidism）：发病隐匿，病程较长。是甲状腺激素缺乏引起的，甲减中最为常见。常见于慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎），碘严重缺乏，轻度或重度碘过量；特殊的药物：胺碘酮、锂、酪氨酸激酶抑制剂、沙利度胺等；医源性：放射性碘治疗，偏侧甲状腺切除术、放疗或头颈部手术等。可有多系统的症状，如体重增加、怕冷、疲劳、血脂异常、心动过缓、便秘、皮肤干燥等表现。实验室检查特点为TSH升高，FT₄下降。需甲状腺激素替代治疗。

2.中枢性甲减（central hypothyroidism）：是垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成的减少。儿童和30～60岁成人为高发人群。常有性腺、肾上腺受累，问诊时需关注是否有相关症状，如闭经、女性生产后无乳、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛脱落等。实验室特点是TSH减低、TT₄减低；但也有部分患者TSH可以正常或者轻度升高。通常依靠基础TSH可鉴别，若TSH正常或轻度升高，可行TRH刺激试验进一步鉴别。

3.甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），也叫低T₃综合征、非甲状腺疾病综合征。是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平减低，不是甲状腺本身病变。实验室特点是FT₃、TT₃减低，TT₄正常或轻度增高，TSH正常。不建议用甲状腺激素替代治疗。

甲状腺功能减退症诊断流程见图2-2-3。

四、初步处理

（一）首诊处理

详细采集患者病史，进行仔细的体格检查。根据患者的病史、病程、既往史、个人史、生命体征、体格检查，明确可能的病因，转诊至相对应专科医师进一步诊治。首先判断患者生命体征是否平稳，是否存在低血压、意识障碍、黏液水肿性昏迷等表现，注意识别情绪状况，是否有轻生念头，判断是否需要紧急转诊。

（二）后续处理

1.明确诊断为其他系统疾病引起的乏力

针对病因行相关治疗，对慢性疾病行长期随诊、管理。

2.未明确原因的乏力

主要提倡以患者为中心的健康指导、抚慰以及患者自我管理的综合干预方式，如运动锻炼、心理干预、营养支持、改善睡眠等非药物干预措施，缓解患者的症状。特别是与社会心理因素密切相关的，进行系统全面的生物-心理-社会评估，必要时求助于心理医生，共同制订相应认知行为的管理计划。当然，乏力的病因范围甚广，有时不可能确诊，所以应建立随访计划，确保乏力患者能够及时得到合理处置。

3.患者诊断为慢性疲劳综合征

进行长期的随访，关注患者治疗情况，同时对患者的其他疾病进行管理，与专科医生配合共同管理患者。

（三）慢性疲劳综合征的治疗

1.认知行为疗法

认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一系列治疗，目的是改变可能缓解的观念和行为。需要在专科医生指导下进行。

2.递增负荷运动治疗

长期缺乏运动也会导致身体虚弱和乏力，坚持运动可以使症状好转。根据患者的运动基线，逐步增加体力运动持续的时间。通常以1周5次，每次30min为目标。达到目标后可以逐步增加运动的强度和耗氧量。

3.支持性治疗

与患者建立良好的关系，了解患者的担忧和忧虑，解释疾病，同时治疗患者的其他共存疾病。

4.药物及膳食

目前无明确证据支持药物及特殊膳食能明确改善CFS。

（四）转诊时机

乏力涉及的相关疾病诊断较繁杂，有时不可能确诊，所以定期随访尤为重要。但出现以下情况应立即转诊：

1.体格检查发现有生命体征不平稳，肌力、肌张力异常等神经系统阳性体征。

2.怀疑其他严重疾病引起的乏力，如急性心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退症、恶性肿瘤等。

3.情绪不稳定，影响日常生活，有轻生念头。

4.经治疗后症状无好转或症状加重。

（曹素艳　方静）