第三节　消瘦

病例

【S:Subjective】主观资料

半年来体重下降10kg。

患者半年前开始无明显诱因出现体重下降10kg，伴口干口渴，无多饮多尿，伴乏力，无易怒情绪改变，无心慌胸闷，偶有大便不成形，1～2次/d，否认其他不适。2个月前当地医院行血常规、生化检查未见明显异常（未见报告单）。自发病来，饮食可，睡眠可，小便如常。

有慢性胃炎病史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认食物、药物过敏史。无肿瘤家族病史。

【O:Objective】客观资料

体格检查：身高170cm，体重50kg，BMI　17.3kg/m2，T　36.5℃，P　110次/min，R　20次/min，BP　120/60mmHg。神志清，无皮疹，浅表淋巴结无明显肿大，甲状腺无肿大，肺部听诊无殊，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，双手纤颤（+）。

【A:Assessment】问题评估

患者体重半年内下降10kg，伴口干、口渴，无明显心慌、胸闷等不适，大便不成形1～2次/d，有慢性胃炎病史，无家族肿瘤病史，体格检查心率增快，双手纤颤（+），外院血常规、生化无殊。

需考虑消瘦待查：

1.甲状腺功能异常？

2.慢性胃炎？

3.消化道肿瘤？

【P:Plan】问题处理计划

1.诊疗计划

完善相关检查，如血常规、甲状腺功能、肿瘤标志物、大便常规，必要时行胃镜、肠镜检查。

2.治疗计划

患者慢性胃炎病史，建议患者调整饮食，禁食辛辣刺激食物。

3.健康指导

监测体重变化。

消瘦（emaciation）以体重减轻为最主要的临床表现，是指人体因疾病或某些因素而致体重下降，低于标准体重的10%以上或体重指数BMI小于18.5kg/m2。

一、病情判断

出现消瘦并不一定是病理性的，根据引起消瘦的原因分为单纯性消瘦和继发性消瘦，其中单纯性消瘦又有体质性消瘦和外源性消瘦之分。

1.单纯性消瘦

（1）体质性消瘦：

为非渐进性消瘦，具有一定的遗传性，生来即消瘦，生活和工作正常，无任何疾病征象，可有家族史。

（2）外源性消瘦：

通常受饮食、生活习惯等各方面因素的影响，经休息、补充营养等调整，可很快恢复至原来的水平。

2.继发性消瘦

由某类疾病或药物等因素所引起的消瘦，经休息调整不易恢复。

二、详细问诊

1.消瘦起病情况

患者一般健康状况；食欲及日常饮食习惯，如热量摄入是否充足，有无足够的蛋白质，是否偏食或异食，是否有进食困难，是否有生吃鱼虾蟹、蔬菜、牛羊肉习惯等；是否近期有运动量增加。

2.消瘦特点

体重下降的持续时间和特征，包括既往体重波动及体重减轻是否还在进展。

3.伴随症状

是否有口渴、多尿、出汗多；午后低热、夜间大量出汗；乏力；咳嗽、咳痰或呼吸急促；腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；心情焦虑或紧张、担忧或抑郁、易怒、强迫自己呕吐的情况等。

4.治疗经过

是否行相关检查，治疗经过及疗效。

5.既往病史及家族史

体质性消瘦者可有家族史而无病理表现，某些恶性肿瘤等有家族发病史；既往有无长期用药史，有无慢性胃炎、甲状腺功能亢进症、糖尿病、嗜铬细胞瘤（多发性内分泌腺瘤综合征）等疾病。患者有无吸烟、饮酒、同性恋史、吸毒或用麻醉药史等嗜好。女性患者应注意月经周期情况。

三、鉴别诊断

消瘦的诊断流程见图2-3-1：

常见疾病的特点如下：

1.恶性疾病

体重减轻可以是恶性肿瘤的主要症状，如胃癌、胰腺癌、结肠癌、恶性淋巴瘤和骨髓瘤，也可有其特有的症状和体征。

2.慢性感染性疾病

多见于慢性重症感染，如结核病患者可伴有低热、盗汗、乏力、咯血等。对于同性恋、吸毒等嗜好者也要考虑HIV病毒感染。某些感染性心内膜炎者可能病情进展缓慢，出现全身虚弱、体重减轻和发热等。根据感染病菌和部位不同，可伴有其特异性症状和体征。

3.常见系统相关疾病

（1）消化系统疾病：

可因营养物质摄入不足或消化、吸收利用障碍等引起消瘦，如口腔炎、慢性萎缩性胃炎、胰腺炎、胆囊炎、肝硬化等，除每种疾病特异性表现之外，一般均有食欲不佳、恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状。

（2）内分泌代谢疾病

1）甲状腺功能亢进症：

可伴有畏热多汗、性情急躁、震颤多动、心悸、突眼和甲状腺肿大。

2）1型糖尿病：

可有多尿、多饮、多食和消瘦。

3）肾上腺皮质功能减退：

可伴有皮肤黏膜色素沉着、乏力、低血压及厌食、腹泻等。

4）希恩综合征：

见于生育期妇女，因产后大出血致腺垂体缺血坏死而引起腺垂体功能减退。可有消瘦、性功能减退、闭经、厌食、恶心呕吐和毛发脱落等。

（3）神经系统疾病：

包括神经性厌食症、延髓性麻痹和重症肌无力等，可表现厌食、吞咽困难、恶心、呕吐等。

4.精神性疾病

如抑郁患者可有情绪低落、自卑、无自信心、思维缓慢、睡眠障碍、食欲缺乏等。

5.药物性消瘦

二甲双胍、抗生素、甲状腺替代剂、左旋多巴、非甾体抗炎药（NSAID）等药物可引起消瘦，可伴有嗜睡、口干、痛性痉挛、消化不良、味觉改变、焦虑等。

四、初步处理

（一）首诊处理

1.引起消瘦的病因繁多，多发生在其他疾病的基础上，对于病因不明的消瘦应转至专科医院进行进一步的检查。

2.需详细询问病史、家族史并进行全面体格检查。

（1）一般情况：是否存在情感平淡。

（2）注意淋巴结的情况：是否有浅表淋巴结肿大的情况。

（3）头颈部：有无营养缺失造成的眼肌麻痹和其他特征（如唇干裂、舌炎等）。牙科检查，评估牙齿情况。检查甲状腺有无肿大。

（4）心、肺、腹部检查是否有异常。

（5）直肠检查，查指套是否带血。

（6）认知功能和神经系统检查有无异常。

3.如条件允许，可给予患者辅助检查，一般可用的辅助检查有：

（1）血常规、尿常规、粪常规+潜血。

（2）血沉、随机血糖、血浆蛋白和肝肾功能测定及醛固酮、肾素活性测定，对相关基础疾病的诊断有帮助。

（3）肿瘤标志物、甲状腺功能。

（4）有危险因素的行HIV、丙型病毒性肝炎等血清学检查。

（5）根据病情具体情况，行胸部X线、甲状腺B超、腹部B超或CT、心电图、超声心动图、胃镜肠镜等影像学检查。

（二）后续处理

1.针对患者目前的情况，给予生活习惯、饮食、运动等相关指导。

戒烟限酒，减少熬夜，改善睡眠，放松心情，减轻压力，必要时可用药物治疗。改善膳食，加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，对于进食困难者应给予肠内或肠外营养支持。适当加强身体锻炼。

2.积极治疗原发病，进行病因治疗是最重要的，以免遗漏危及生命的严重疾病。

3.如患者入院或住院治疗，与专科医生取得联系，详细了解患者的临床诊断、治疗经过、检查结果以及医嘱，并于患者病后第一天或出院后第一天进行探视，询问疾病改善、康复情况。

4.连续性护理、检测

消瘦者不仅容易疲倦、体力差，而且抵抗力低、免疫力差、耐寒抗病能力弱，易患多种疾病。对于出院后需长期调理的患者，应监督其遵嘱执行，并定期监测。

5.防治并发症

中老年人易患骨质疏松，青年人常伴有肠胃疾病，女性易出现月经紊乱和闭经，儿童则有营养不良和智力发育的问题。

6.对于初始评估未发现异常的，可观察、等待1～6个月后再行复查。

（三）转诊指征

1.严重消瘦且病因未明者。

2.确诊或疑有严重器质性疾病者。

3.营养状况差，需要特殊对症支持治疗者。

4.严重精神心理疾病，自杀风险较高者，应及时将其转入精神科进行专科治疗。

（四）病例结果

1.辅助检查

血常规：白细胞（WBC）计数5.5×109/L，中性粒细胞百分比34.9%，中性粒细胞计数1.9×109/L，血红蛋白（Hb）154g/L，血小板（PLT）计数339×109/L。

粪便常规：（-）。

肝肾功能：未见异常。

甲状腺功能：TT₄　240.13↑nmol/L（62.68～150.84nmol/L），TT₃　5.33↑nmol/L（0.89～2.44nmol/L），TSH＜0.004↓mIU/L（0.350～4.940mIU/L），FT₃　26.79↑pmol/L（9.01～19.05pmol/L），FT₄ 39.26↑pmol/L（2.63～5.70pmol/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）74.60↑IU/ml（0.00～5.61IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）871.30↑IU/ml（0.00～4.11IU/ml）。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）18.11↑IU/ml（0.00～1.75IU/ml）。

心电图（ECG）：110次/min，窦性心动过速。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富。

2.诊断

甲状腺功能亢进症（Graves病）

慢性胃炎

3.治疗

（1）予以富马酸比索洛尔片2.5mg，1次/d，控制心率。

（2）予以甲巯咪唑片20mg，1次/d，口服治疗，监测甲状腺功能，根据甲状腺功能调整用药，定期复查血常规、肝功能。

（任文）