第四节　肥胖

病例

【S:Subjective】主观资料

5年内体重进行性增加24kg。

患者5年前至外企工作后，体重进行性增加共计24kg；期间曾自行饮食控制，体重无明显下降。近3个月来自觉怕热、多汗、运动后气喘，夜间睡眠时打鼾伴憋醒，遂来院就诊。追问病史，患者诉外企工作压力大，经常熬夜、加班，饮食不规律，喜食油炸食品、蛋糕、巧克力等高热量食物，上下班开车，平时喜静坐，体力活动不足。病程中无脱发、关节痛、肌肉酸痛，无多食、易饥、多饮、多尿、头晕、乏力，无焦虑、抑郁等病史，无口服糖皮质激素、抗抑郁药等药物史。近来精神、夜眠佳，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病和心脏病等慢性疾病史。否认结核、肝炎等传染病史。否认手术、外伤史。吸烟史10年，平均20支/d；饮酒史5年，平均每天1瓶啤酒。已婚，育有一子。家庭经济收入稳定，夫妻和睦。母亲体形肥胖，否认家族性遗传疾病史。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　36.8℃，P　80次/min，R　16次/min，BP 128/80mmHg，身高180cm，体重100kg，BMI　30.86kg/m2，腰围100cm，臀围106cm，腰臀比0.94。神志清楚，对答切题，体格检查合作。体形肥胖，全身毛发分布正常。皮肤巩膜无黄染，未见色素沉着、紫纹、白斑、脱屑。颈软，甲状腺无肿大，未触及震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆多脂，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢不肿。

2.辅助检查

血常规：正常；尿常规：正常。

肝 肾 功 能：TB/CB　6.2/2.0μmol/L，A/G　42/24g/L，ALT/AST 38/36IU/L，BUN　5.0mmol/L，Cr　88μmol/L，UA　320μmol/L。

血 脂：TC　6.82mmol/L，TG　1.82mmol/L，HDL　0.98mmol/L，LDL　3.04mmol/L。

空腹血糖：6.6mmol/L；糖化血红蛋白5.4%。

甲状腺功能：正常。

血皮质醇水平：正常范围内，昼夜节律存在。

小剂量地塞米松试验：阴性。

心电图：窦性心律，正常心电图。

腹部彩超：脂肪肝。

【A:Assessment】问题评估

1.目前诊断

肥胖症：单纯性肥胖？

代谢综合征

鼾症

2.目前存在健康问题及评价

（1）患者青年男性，5年内体重进行性增加24kg，近3个月来自觉怕热、多汗、运动后气喘，夜间睡眠时打鼾伴憋醒。BMI　30.86kg/m2，腰围100cm，腰臀比0.94。有肥胖家族史。空腹血糖升高，TG升高，HDL降低。

（2）根据病史、体格检查及现有实验室检查结果，尚无继发性肥胖明确证据，目前诊断为“肥胖症：单纯性肥胖？代谢综合征；鼾症”。可进一步完善相关检查除外继发性肥胖。

（3）工作压力大，缺乏体力活动，进食过多，喜食高热量食物。

（4）企业职工，本科学历，经济收入稳定，家庭和睦，依从性良好。

【P:Plan】问题处理计划

1.诊断计划

完善口服葡萄糖耐量试验、多导睡眠图等检测，评估合并症；进一步行性激素检查、睾丸B超、颅脑MRI等检查除外继发性肥胖。

2.治疗计划

（1）非药物治疗：

①限制热量、糖及脂肪的摄入，制订适当的营养治疗方案，以低热量膳食为主，增加膳食纤维的摄入，避免进食油煎及方便食品、快餐、零食等；②制订个性化的运动处方，可选取中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑车等，每周运动5d，每次30min以上；③心理指导及行为方式干预：通过增加教育、自我管理、目标设定等行为干预项目和心理指导，如安抚患者情绪、减轻心理压力等，增加患者治疗依从性，配合检查和治疗。

（2）药物治疗：

若经3个月的治疗性生活方式改变，仍不能减重5%，甚至体重有上升趋势者，考虑药物辅助治疗。

患者经积极的医学营养治疗和运动锻炼后，1个月减重3kg，3个月减重6kg，6个月减重15kg；BMI　26.23kg/m2，腰围88cm，臀围96cm，腰臀比0.91。

3.健康教育计划

（1）社区门诊定期随访，每3个月随访一次，测量体重、腰围、臀围等，随访肝肾功能、血脂、血糖和肝脏彩超。

（2）继续保持健康的行为生活方式：低热量、低脂、高膳食纤维饮食；坚持体育运动，继续减轻体重直至达到标准体重。

肥胖症（obesity）是一种以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传、环境等多种因素共同作用所致。近年来我国居民肥胖呈明显上升趋势，截至2014年，我国居民肥胖率为10.98%。

一、病情判断

肥胖的发生机制是能量摄入超过能量消耗。细致的病史采集是评估肥胖患者的第一步。首先，应明确肥胖的诊断并除外继发性肥胖。肥胖最常采用人体测量学指标：体重指数和腰围。我国成人肥胖的诊断标准，见表2-4-1。

其次，进一步评估肥胖的并发症和伴发病，如糖尿病或糖耐量异常、脂代谢紊乱、高血压、痛风、冠心病、胆石症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）及代谢综合征等。

二、详细问诊

肥胖问诊要点：

1.起病情况和起病年龄。

2.伴随症状　有无气急、怕热、多汗、多食、易饥，有无关节痛、肌肉酸痛，有无焦虑、抑郁，女性有无月经稀少、闭经，男性有无阳痿等。

3.生活方式　详细询问饮食习惯（有无进食过多、喜甜食或油腻饮食、饮酒，有无睡前进食习惯等），有无体育运动少、体力活动不足，睡眠情况等。

4.治疗经过　肥胖进展速度及其演变过程，包括诊断治疗经过、已行检查结果及所用药物和疗效。

5.既往病史及家族史　有无高血压、心脑血管疾病、脂代谢紊乱、糖尿病或糖耐量异常等病史。有无服用糖皮质激素、神经精神类药物、避孕药、胰岛素等药物史。一级亲属有无肥胖症。

三、鉴别诊断

（一）肥胖的常见病因

按病因和发病机制，肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。肥胖病因见表2-4-2。

（二）肥胖常见疾病鉴别要点

1.库欣综合征

向心性肥胖，主要表现为满月脸、多血质、紫纹、痤疮、四肢相对较瘦，常继发糖代谢异常、高血压、骨质疏松等。可通过测定血尿皮质醇水平、皮质醇节律及行小剂量地塞米松抑制试验等加以鉴别。

2.原发性甲状腺功能减退症

常伴有基础代谢率显著降低、体重增加、黏液性水肿等。临床表现为怕冷、水肿、乏力、嗜睡、记忆力下降、大便秘结等症状；测定甲状腺功能有助鉴别。

3.下丘脑性肥胖

以面、颈及躯干部位肥胖为主，皮肤细嫩、手指尖细，常伴智力下降、甲状腺及肾上腺皮质功能不全、性腺发育不良等。可行颅脑垂体（鞍区）磁共振检查、靶腺激素测定及相关内分泌功能试验明确诊断。

4.胰岛β细胞瘤

临床表现为交感神经兴奋症状和/或低血糖症状，如饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、手抖、精神行为异常、抽搐、意识改变等。可检测空腹及餐后2h血糖、胰岛素、C肽、口服葡萄糖耐量试验，必要时行72h饥饿试验和胰腺CT等协助诊断。

5.多囊卵巢综合征

见于女性，临床表现有肥胖、月经稀少或闭经、多发痤疮、毛发呈男性化分布，B超显示多囊卵巢，实验室检查黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）＞3。

四、初步处理

（一）首诊处理

通过详细询问病史、全面体格检查以及针对性的实验室和影像学等检查，做出肥胖的诊断并明确继发性肥胖的病因。

1.体格检查

（1）一般情况　神志、精神状态和生命体征（体温、血压、呼吸、脉搏）。

（2）测量身高、体重，计算体重指数（BMI）；测量腰围、臀围，计算腰/臀比。

（3）全身及心脏、腹部检查　全身皮肤有无色素沉着、紫纹、白斑、脱屑，毛发分布有无异常；咽腔有无狭小；甲状腺有无肿大；双肺有无干湿啰音；心界有无扩大，有无心率增快、心律不齐，各瓣膜区听诊有无病理性杂音；腹部有无肝脾大；下肢有无水肿。

2.实验室检查

（1）初始评估　应包括完整的血常规、尿常规、肝肾功能、血脂等。肥胖患者常伴有高血脂、脂肪肝，易出现TC、TG、LDL-ch升高及HDL-ch降低，ALT、AST、r-GT等肝酶的升高。

（2）肥胖患者常合并糖代谢紊乱，可检测空腹及餐后2h血糖、C肽、胰岛素，必要时行口服葡萄糖耐量试验。

（3）内分泌功能检查　如血尿皮质醇水平、皮质醇节律及小剂量地塞米松抑制试验、甲状腺功能、性腺激素水平等有助于库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等继发性肥胖病因的诊断。

（4）染色体检测　有助于Laurence-Moon-Biedl综合征、Prader-Willi综合征等常染色体遗传性疾病的诊断。

3.其他检查

（1）彩色多普勒超声　腹部彩超有助于脂肪肝、胆石症的诊断，甲状腺彩超有助于甲状腺疾病诊断。

（2）心电图、心脏彩超及计算机体层摄影血管造影（CTA）有助于冠心病的诊断。

（3）CT或MRI检查　通过CT或MRI检查计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法。颅脑CT或MRI有助于下丘脑、垂体性肥胖的诊断。胰腺CT有助于胰岛细胞瘤的诊断。

（4）多导睡眠图　如患者合并鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现，应完善睡眠呼吸监测检查。

（5）身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线吸收法等检查可协助测定体脂总量。

（二）后续处理

1.治疗目标

减少热量的摄入和增加热量消耗是肥胖症治疗的主要环节。应采取以饮食、运动等行为治疗为主的综合性治疗，制订个体化的减肥目标。

2.病因治疗

针对继发性肥胖的具体病因采取正确的治疗措施，如甲状腺功能减退症给予甲状腺激素替代治疗。库欣综合征可选用口服溴隐亭、手术等治疗方法。多囊卵巢综合征可选择口服糖皮质激素、避孕药、二甲双胍等药物治疗。

3.治疗性生活方式改变

主要包括医学营养治疗、运动干预和认知行为治疗。

（1）医学营养治疗：

减少食品和饮料中能量的摄入、总摄食量，避免餐间零食、睡前进食和暴饮暴食。采用低热量平衡饮食，适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体等满足饱腹感。必要时可采用轻断食膳食达到减重目的。

（2）运动干预：

减少久坐的行为方式，增加每日运动量，结合患者实际情况，制订个体化的运动处方。推荐肥胖患者每周至少进行150min的中等体力活动，并结合2～3次的耐力运动。

（3）认知行为治疗：

通过自我管理、控制进餐过程、强化认知技巧等，改变患者对肥胖和体重控制的观点和知识，建立信心，增强肥胖患者自尊、身体形象和自我肯定意识，提升幸福感和生活质量，进而提高肥胖患者治疗依从性。

4.药物治疗

当肥胖患者BMI≥24kg/m2且合并下述情况：食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；负重关节疼痛；肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。或BMI≥28kg/m2，经过3～6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重有上升趋势，可考虑启用药物治疗。奥利司他是选择性胰腺脂肪酶抑制剂，可降低肠道对脂肪的吸收，剂量为0.12g/次，3次/d，进餐时服用。主要不良反应是胃肠排气增多、大便次数增多、脂肪便等，偶有严重肝损。肥胖的2型糖尿病患者可根据情况选用二甲双胍和胰高血糖素样肽1（GLP-1）治疗。

5.外科治疗

16～65岁单纯性肥胖患者手术适应证为：①BMI≥37.5kg/m2，建议积极手术；32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2，推荐手术；27.5kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。②男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。手术方式有腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、胆胰转流十二指肠转位术等。

（三）转诊时机

全科医生遇到以下情况时，应转诊至上级医院。

1.肥胖合并代谢综合征、难治性高血压、严重血脂紊乱或严重糖代谢紊乱等代谢性疾病者。

2.疑似继发性肥胖者。

3.BMI≥32.5kg/m2、采用生活方式干预3个月，体重减轻小于5%或呈进行性增加者。

（江孙芳　周敬）