第七节　瘙痒

病例

【S:Subjective】主观资料

全身皮肤瘙痒2月余。

患者2个月前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以双下肢为主，为阵发性，尤以夜间为重，无发热、寒战，无乏力，无皮疹，无出血，无视物模糊，无四肢麻木，无夜尿增多，无双下肢水肿等，曾就诊于当地诊所，治疗予以口服西替利嗪片，1片/d，外用糠酸莫米松软膏，1次/d，上述症状未见明显缓解，遂来我院就诊。近来患者一般情况可，精神好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：糖尿病史10余年，平素间断口服格列美脲片，1片/d（早餐前），未监测血糖；否认高血压、冠心病等病史。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生并长期居住于原籍，未到过疫区，本科学历，性格较急躁，适婚年龄结婚，妻子及子体健，居所较小，中等稳定收入。

家族史：其母亲有糖尿病病史，否认其他家族遗传病史。

生活习惯：生活不规律；卫生习惯好；长期吸烟，约1包/d，偶有饮酒，长期久坐；无运动项目；食肉类食物较多，口味偏咸，每日主食量在300～350g之间；每日睡眠在6～7h；不能按时服药；对疾病认识不足。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　36.5℃，P　75次/min，R　16次/min，BP 137/89mmHg，身高172cm，体重80kg，BMI　27.0kg/m2；神清语利；全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤干燥，双下肢可见抓痕，弹性尚可，全身浅表淋巴结未触及病理性肿大；双侧瞳孔等大等圆，视物清楚；双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无可凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可，温度觉检查（用玻璃试管法或其他凉温感觉检查器具）和触压感觉检查（行10g尼龙丝检查）减弱，针刺痛觉检查（使用大头针）、振动觉检查（拇趾处使用128Hz音叉）、腱反射检查（膝反射和踝反射）呈阴性。生理反射存在，病理反射未引出。

2.辅助检查

（1）血常规：WBC　5.6×109/L，RBC　4.5×1012/L，Hb　130g/L，PLT　320×109/L。

（2）尿常规：尿胆红素（-）。

（3）肝功能：ALT　36IU/L，AST　40IU/L，TBiL　17.6μmmol/L，DBiL　15.0μmmol/L。过敏原检测（-）。

（4）皮肤点刺试验（-）。

（5）空腹血糖8.26mmol/L、糖化血红蛋白9.6%。

（6）心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

【A:Assessment】问题评估

1.目前诊断

2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

全身性瘙痒症？

2.目前存在的健康问题及评价

（1）中年男性，肥胖，缺乏运动。

（2）目前未规律服用降糖药、血糖控制不佳。

（3）患者慢性发病，为全身皮肤瘙痒。

（4）公务员，本科学历，经济收入稳定，家庭和睦，依从性较差。

（5）发病以来未控制饮食，未监测血糖。

【P:Plan】问题处理计划

1.诊断计划

（1）完善血脂、空腹餐后血糖、肾功能、甲状腺功能等检查。

（2）完善双下肢动静脉血管超声检查。

2.治疗计划

（1）非药物治疗：

①注意清淡饮食，控制主食量，多食新鲜蔬菜；②适当增加运动，避免久坐；③避免用搔抓、摩擦及热水烫洗等方式止痒；④衣着松软，不要沐浴过勤；⑤注意休息，避免熬夜，保持心情愉悦；⑥进行心理指导，安抚患者情绪，减轻心理压力。

（2）药物治疗：

糠酸莫米松软膏1次/d，西替利嗪片10mg，1次/d。停用格列美脲片，改为口服二甲双胍0.5g/次，3次/d，阿卡波糖片100mg/次，3次/d（三餐时随第一口主食嚼服）。

3.全科医生建议

（1）定期家庭监测血糖（空腹+三餐后），并做记录。

（2）每月定期到社区中心全科门诊复诊一次，监测血糖及各种检查指标，并进行药物的补充与调整。

（3）进行家庭医生签约，此患者纳入慢性病规范化管理；建议患者和家人定期参与社区中心组织的健康教育大课堂和糖尿病俱乐部活动。

（4）继续目前治疗1周，如症状不缓解或血糖控制不佳，转皮肤科、内分泌科进一步诊治。

一、病情判断

瘙痒是一种引起皮肤或黏膜搔抓欲望的不愉快感觉。瘙痒症（pruritus），是仅有皮肤瘙痒而无原发性皮损的皮肤病。根据皮肤瘙痒的范围及部位，一般分为全身性和局限性两大类。全身性瘙痒症常为许多全身性疾病的伴发或首发症状，如糖尿病、尿毒症、胆汁性肝硬化、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、恶性肿瘤及神经精神性瘙痒等。全身性瘙痒症的外因与环境因素（包括湿度、季节、工作环境中的生物或化学物质刺激）、外用药物、用碱性强的肥皂，以及患者皮肤的皮脂腺与汗腺分泌功能减退致皮肤干燥等有关。局限性瘙痒症的病因有时与全身性瘙痒相同，如与糖尿病等疾病有关。肛门瘙痒症多与蛲虫病、痔核、肛瘘等有关；女阴瘙痒症多与白带、阴道滴虫病、阴道真菌病、淋病及宫颈癌等有关；阴囊瘙痒症常与局部皮温高、多汗、摩擦、真菌感染等有关。目前瘙痒的具体机制尚未明确，可能和化学介质如组胺、P物质、激肽和蛋白酶等的释放有关。

上述中年男性患者，全身皮肤瘙痒2月余，既往糖尿病史明确，未规律服用药物治疗，未监测血糖，体格检查全身未见皮疹，糖化血红蛋白提示患者近期血糖控制不佳，首先考虑由糖尿病所致的皮肤瘙痒；另外，该患者长期服用格列美脲片，此药的主要副作用之一是皮肤瘙痒，应引起关注并给予调药观察。

二、详细问诊

引起皮肤瘙痒的病因错综复杂，因此，对皮肤瘙痒患者的病史采集十分重要。在问诊中需要注意确定患者就诊的主要原因、倾听患者对皮肤瘙痒的看法、关注患者的担心和期望，并注意引导，适时反馈，表达关切。具体要点包括以下几个方面：

1.瘙痒的性质、持续时间及程度、发病频率，加重及缓解的因素。

2.诱因。发病前有无接触水；是否在近期疾病/手术/用药后不久或同时发生；搔抓、摩擦或压迫是否可引起。

3.瘙痒是否与皮肤变化同时出现。

4.瘙痒范围是否局限。

5.病情的发展与演变，瘙痒症状有无加重或减轻，有无其他新症状出现。

6.诊治经过，既往检查、诊断、服用药物及治疗效果等。

7.流行病接触史，所生活或工作的地区是否为该病的高发区（如牧区、高寒地区），或是否有高发区旅居史，是否有寄生虫感染接触史（如宠物）。

8.既往病史及家族史，是否有先天性或遗传性因素。

三、鉴别诊断

皮肤瘙痒的原因复杂多样，最常见的病因是皮肤干燥，此外药物和衣服刺激、生活习惯、居住环境、某些皮肤病、系统性疾病、神经精神因素等都能引起瘙痒（表2-7-1），诊断过程中，注意与患者共同决策（shared decision making），达成共识。

四、初步处理

（一）首诊处理

1.确定诱因和病因

详细询问病史、体格检查，寻找引起皮肤瘙痒的可能诱因和病因。祛除诱发因素，如避免接触刺激性物质、过度洗浴导致皮肤干燥。如果患者有高血压、糖尿病等疾病，应加强对此类慢性疾病的综合管理。对存在因搔抓致皮肤破溃、结痂的患者，应积极抗感染治疗。如不能确诊或有潜在风险者，应及时转至上级医院相关科室。

2.确定病变类型

结合病史、体格检查，初步确定患者瘙痒类型属系统疾病所致还是药物诱发、皮肤源性、神经病性或心源性等所致，根据不同类型选择不同处理方式。

3.生活指导与心理疏导

合理膳食，避免摄入辛辣刺激食物，阻断“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环。做到日常保湿、放松运动，使用温和洗浴剂，温水洗浴等。同时，应重视长期皮肤瘙痒带给患者睡眠及心理上的影响，及时给予心理疏导、帮助患者改善睡眠、树立信心等。

（二）后续处理

1.对明确病因诊断的皮肤瘙痒患者，可针对原发病采取对症治疗，控制原发病；同时可外用止痒剂辅助治疗，减轻患者不适。

2.针对药物诱发的皮肤瘙痒，建议调整药物，或观察、停药等，必要时转诊专科医院进一步诊治。

（三）常用药物

根据皮肤瘙痒的具体情况选择合理的药物治疗方案，常用的药物有：

1.外用药物治疗

以保湿、滋润、止痒为主，使用刺激性小的外用药物。

（1）低pH的清洁剂、润滑剂、止痒剂：

如炉甘石洗剂、辣椒碱、含薄荷或樟脑的乙醇制剂等，可以减少皮肤刺激和瘙痒感。

（2）外用表面麻醉剂：

如利多卡因乳膏，有抵抗瘙痒的作用。

（3）外用抗组胺药：

如5%多塞平软膏。

（4）外用免疫抑制剂：

如吡美莫司乳膏、他克莫司软膏。

（5）外用糖皮质激素：

短期外用、局部涂擦可有效缓解瘙痒症状。但需注意，长期使用糖皮质激素可导致局部皮肤萎缩和干燥，特别是糖尿病患者应慎用。

2.口服或肌内注射药物治疗

（1）抗组胺药：

如西替利嗪、氯雷他定等第二代抗组胺药和酮替芬、氯苯那敏、异丙嗪等第一代抗组胺药，可以缓解瘙痒。

（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：

如帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林，一定程度上可缓解瘙痒。

（3）三环类抗抑郁药：

如多塞平、阿米替林可控制瘙痒。

（4）抗癫痫和抗焦虑药：

如加巴喷丁、普瑞巴林，对尿毒症性瘙痒症有效。

（5）性激素：

适用于老年性瘙痒症患者。男性可肌内注射丙酸睾酮或口服甲基睾酮，女性可口服己烯雌酚或肌内注射黄体酮。

（6）复合维生素B、维生素B₂、烟酸或烟酰胺：

尤其适用于冬季瘙痒的患者。

（7）其他：

盐酸普鲁卡因静脉封闭可用于全身性瘙痒症，钙剂、维生素C、镇静安眠药亦有一定的作用。以上药物均需在临床医生指导下使用。

（四）转诊时机

全科医生遇到以下皮肤瘙痒情况时应转诊至上级医院进一步诊治：

1.儿童和老年人等身体免疫力低下的皮肤瘙痒。

2.反复发作、病因不明的皮肤瘙痒。

3.药物诱发皮肤瘙痒，且合并高血压、糖尿病等多种慢性病，且药物调整存在矛盾。

4.皮肤瘙痒搔抓致皮肤破溃后引起的重症感染或脓毒血症或感染性休克。

5.皮肤瘙痒伴多脏器功能衰竭或伴中枢神经系统损害。

6.恶性疾病所致的皮肤瘙痒。

（冯玫）