第八节　头晕

病例

【S:Subjective】主观资料

头晕1月余，颜面及下肢水肿1周。

患者1月余前无明显诱因出现头晕，呈持续性，情绪激动时症状明显，无视物旋转，有恶心，无呕吐，时感胸闷不适，无胸痛。患者近1个月居家自测血压较高，最高达180/98mmHg，自服降压药（复方利血平氨苯蝶啶片，1片/次，1次/d）后头晕有所缓解，近1周自觉颜面部、眼睑及双下肢水肿，无泡沫尿，无肉眼血尿。

有高血压病史10余年，最高达216/118mmHg，现长期口服复方利血平氨苯蝶啶，1片/次，1次/d。有抑郁症病史，现长期口服左洛复片，50mg/次，1次/d。有阑尾炎切除术及输卵管结扎术史（具体诊疗经过不详），否认糖尿病、冠心病等慢性病病史、否认药物过敏史等。

个人史：生长于上海，长期居住本地，退休。否认牛羊犬密切接触史，否认疫区居住史，无烟酒嗜好，否认不洁性交史。

家族史：父母已故，死因不详。有1弟1妹，均体健，否认家族性遗传病史及其他相关病史。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　36.5℃，P　92次/min，R　20次/min，BP 196/114mmHg，神志清，精神可，无眼睑下垂，双眼眼球居中，各方向运动灵活充分，未见眼震及复视。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，口角无偏斜，双侧鼓腮有力，双侧指鼻试验、跟膝胫试验及直线行走试验均稳准，轮替试验正常。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率92次/min，律齐。腹软，无压痛，颜面部、眼睑及双下肢轻度水肿。四肢肌力及肌张力正常，神经系统病理反射征均阴性。

2.辅助检查

颅脑MR成像：右侧基底节区腔隙灶。

【A:Assessment】问题评估

首先，可以根据患者无眩晕感以及体征，确定患者是“非眩晕型”；其次，结合患者颅脑磁共振检查、血压情况、服用降压药后好转情况以及既往病史，诊断为高血压、抑郁症。

目前患者主要问题：血压控制欠佳，有头晕及颜面、下肢水肿情况。

【P:Plan】问题处理计划

1.诊断计划

入院予以一级护理、心电监护、监测血压，并完善相关辅助检查，如肝肾功能、心脏彩超等。

2.治疗计划

低盐低脂饮食，口服硝苯地平控释片，30mg/次，1次/d，控制血压；左洛复片，50mg/次，1次/d，调节情绪。

3.健康教育计划

（1）每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医。

（2）低盐低脂饮食。

（3）精神放松、保持愉快心情。

（4）选择适当运动方式，如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重。

（5）按时按量服药。

转归：患者遵医嘱服用硝苯地平控释片2d后，血压较前控制，波动于130～140/80～90mmHg左右，恶心、胸闷感明显好转，复查颅脑磁共振同前，查颅内彩色多普勒、血脂水平、血糖水平均未提示明显异常。

头晕是临床常见的症状之一，患病率和发病率高，是全科门诊常见的就诊原因之一。有研究显示，门诊就诊的18～65岁的患者中，4%的患者以持续头晕为主诉，其中3%形容为“严重影响日常生活能力”。不仅如此，随着年龄的增加，头晕的发病率逐渐升高，有报道称，头晕在老年人的发病率可以达到20～40%。

一、病情判断

细致的病史采集是评估头晕患者的第一步。首先，医师应先明确患者头晕的类型。头晕分为以下几种类型（见表2-8-1）：①眩晕；②晕厥或先兆晕厥；③步态不稳；④不典型头晕。其次，我们再进一步明确每种类型的具体原因。

二、详细问诊

（一）问诊特点

1.起病情况

发病时间、起病形式、有无先兆和规律、头晕的性质和方向、持续时间、发病频率、原因、诱因、病程、病情演变和进展情况等。

2.伴随症状

如有无头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪或抽搐等症状，以及它们与头晕出现的先后次序等。

3.既往病史、家族史

心脑血管疾病、耳部疾病、颅脑外伤史、感染、中毒、有无晕车晕船、不敢转圈和类似发作，以及耳毒性药物服用等既往史和有关家族史等。

（二）采用全科RICE问诊方式

从人的整体性出发，将患者作为一个既有生理属性又有社会属性的“完整人”，更深入地了解疾病对患者生活的影响，以及患者对疾病的想法和观念。以患者为中心。强调良好的医患关系和患者沟通，更好地了解患者就诊的需求。

R（reason）：您今天为什么来？

I（idea）：您认为自己出了什么问题？

C（concerns）：您的担忧是什么？

E（expectations）：我能帮您做些什么？

三、鉴别诊断

首先，我们应详细询问患者病史特点，并进行针对性体格检查，诊断流程可以分为如下几步展开：

第一步，判断是否为眩晕（A型“头晕”）。眩晕为前庭神经周围及中枢通路病变导致的身体与外界物体发生相对运动的一种主观感受，表现为睁开眼睛发现周围的物体在运动（上下、水平、旋转等），闭上眼睛时感觉身体不稳定或者在漂移。如果是眩晕，则需要鉴别是周围性眩晕还是中枢性眩晕（见表2-8-2）。

第二步：对于非眩晕的“头晕”患者，则首先应该确定头晕是否为晕厥或晕厥前（B型“头晕”）。晕厥是指脑灌注不够（传统概念包括低血糖及低氧血症）导致的短暂意识丧失。对没有丧失意识者，称为晕厥前。主要病因包括心源性或脑血管病变导致的低灌注、迷走反射性低血压、低血糖以及低氧血症，如一氧化碳中毒，还包括神经系统疾病或其他躯体疾病（如骨关节）导致的步态不稳（C型“头晕”），如周围神经病、深感觉异常、前庭小脑疾病、大脑疾病导致的步态不稳等。需要医生从中枢神经系统直到骨骼肌，进行详细的神经系统病史询问、体格检查及相关辅助检查。

第三步，对于非眩晕、非晕厥且已排除导致步态不稳的相关疾病的患者，则归入不典型头晕（D型“头晕”），需要进一步对身体健康状况进行评估，排除重要脏器疾病，特别是危及生命的疾病（出现异常生命体征）。

第四步，在除外上述器质性疾病之后，需要寻找心理因素，“头晕”也可以考虑是由于精神心理因素导致的，如抑郁、焦虑等。

（一）眩晕的鉴别要点

眩晕是头晕最常见的原因。眩晕可能由内耳（周围）或脑干（中枢）的疾病引起。约90%的头晕患者均为周围性原因。

1.周围性

（1）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。

（2）迷路或前庭神经炎。

（3）梅尼埃病。

（4）不常见的病因　头部创伤，带状疱疹。

2.中枢性

（1）脑血管病　椎基底动脉功能不全，大脑或脑干脑梗死、脑出血、脑动脉夹层。

（2）大脑变性。

（3）偏头痛。

（4）多发性硬化（MS）。

（5）酒精中毒。

（6）苯妥英钠中毒。

（7）脑干或小脑肿瘤。

3.眩晕的诊断流程（图2-8-1）

（二）晕厥或先兆晕厥的鉴别要点

晕厥是临床上常见的症状，指一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失，特点为迅速、一过性、自限性，并能够完全恢复。导致晕厥的原因很多，机制复杂，涉及多个学科。对晕厥患者进行初步评估的目的，包括明确是否是晕厥、是否能够确定晕厥的病因、是否是高危患者。评估内容包括详细询问病史、体格检查（包括不同体位血压）、心电图，其他包括超声心动图、24h动态心电图或实时心电监测、直立倾斜试验、神经科检查或血液检查等。

1.脑源性晕厥或先兆晕厥

主要是脑部大动脉严重狭窄或梗阻导致的脑灌注不够，如颈内动脉闭塞等。需要对颈部及颅内大动脉进行仔细检查。有时需头部影像学检查，如头部CT或MRI，可以发现脑灌注不足的影像学证据。

2.心源性晕厥

如心律失常、急性心肌梗死等。

3.迷走反射性晕厥

如颈动脉窦受压、排尿性晕厥等。

4.血液成分变化等

如低血糖发作、一氧化碳中毒等。

通过上述诊断要点分析，可以对晕厥或晕厥前患者进行明确的定位诊断。由于晕厥或晕厥前的病变性质很单纯，即脑灌注不足（包括低血糖及低氧血症），因此定性诊断主要体现在鉴别诊断上，即非脑灌注不够导致的短暂性意识丧失，主要是癫痫、癔症、中毒等。

（三）步态不稳的鉴别要点

患者口中的“头晕”很多时候实际上是步态不稳，病因很多。例如：大脑病变中的脑梗死、脊髓病变、周围神经病变，以及各种感觉功能异常（如屈光不正等）的病变等，均可引起步态不稳，患者有时会以“头晕”为主诉就诊。很显然，这些疾病的诊断涉及从中枢神经系统到骨骼肌，乃至躯体其他部位，因此需要仔细鉴别和排查。

（四）不典型头晕的鉴别要点

除了上述可以明确的头晕原因之外，还有一种情况称为不典型头晕。即有时患者仅仅主诉头发沉，持续的昏昏沉沉及不清晰感，头重、头闷、头重脚轻和不稳感，多于行、立、起、坐及劳累时加重等，临床上无法查出和神经系统、循环系统、血液成分相关的器质性疾病。有时是因为有脏器功能障碍，如尿毒症、肝功能障碍等慢性躯体性疾病；有时就是慢性疲劳综合征。另外，很大部分的患者实际上是抑郁症或焦虑症等精神心理障碍所致。

头晕的诊断流程图见图2-8-2：

四、初步处理

（一）首诊处理

围绕头晕进行详细的病史询问及体格检查，尤其是神经系统体格检查。必要时行辅助检查，尽快明确病因，针对病因进行诊治。

（二）后续处理

找到头晕的病因后，针对病因进行治疗。下面就全科门诊常见病因所致头晕的相关治疗进行介绍。

1.脑动脉供血不足

多以改善脑循环缓解症状为主（但必须先排除脑出血），目前常用的药物有：倍他司汀、氟桂利嗪、尼莫地平、前列地尔、天麻素、银杏叶制剂、丹参川芎嗪注射液等。同时针对病因进行治疗，包括颅内外动脉狭窄、脑小血管病变等。对动脉粥样硬化性或炎性血管狭窄且有手术适应证者，可行CEA、CAS、球囊扩张术和颅内-外动脉吻合术等。此外，还需要对相关危险因素进行干预，包括高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等，做好宣教。

2.高血压性头晕

血压控制不佳所致的头晕，治疗方面主要还是以降压药物控制血压为主，若规律用药情况下血压仍控制不佳，可考虑调整降压药物方案，辅以倍他司汀等药物改善脑循环。此外，仍强调干预危险因素，如控制体重、减少钠盐摄入、减少脂肪摄入等。

3.耳源性头晕

此类头晕常见于：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎等。耳源性头晕的发病是由于耳的病变导致，耳不仅与听力有关，还与平衡功能相关，所以耳发生病变会导致听力障碍及平衡障碍，从而产生耳聋、耳鸣、眩晕等症状。对于耳源性头晕的治疗，则采取病因治疗。例如：针对良性阵发性位置性眩晕患者，经手法复位后大部分患者可获缓解，但仍有少部分患者无效，考虑为此类患者合并有前庭功能障碍所致。而对于梅尼埃病的治疗，根据梅尼埃病诊断和治疗指南，则采用患者宣教、生活方式改善、药物使用（倍他司汀、利尿剂、鼓室内注射糖皮质激素、鼓室内注射庆大霉素）、前庭康复训练及手术治疗等方法。对于前庭神经炎的治疗，则采用前庭抑制剂对症治疗、病因治疗及前庭康复训练。

4.慢性主观性头晕

传统的前庭疾病干预措施在慢性主观性头晕的治疗中效果不佳。基于慢性主观性头晕的身心交互模式特点，一些精神药物、心理和康复等治疗方法应用于临床。

1）神经精神药物治疗：

常选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀等。

2）前庭平衡康复疗法（vetibular and balance rehabilitation therapy，VBRT）：

VBRT是针对病因治疗后所遗留的各种前庭功能障碍，使用专业化的康复训练手段，促进前庭适应和代偿的建立，从而达到改善和恢复前庭功能的目的。VBRT不仅能改善慢性头晕患者的躯体症状和功能障碍，还能对患者伴发的情绪或心理症状产生积极作用。

3）认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）：

CBT由行为治疗和认知治疗整合而成，是指通过一种目标导向的、系统的程序，主要目的是解决情绪、认知和行为障碍，提高和改善其功能水平。

（三）转诊时机

1.短期内反复出现晕厥或晕厥先兆（如突发肢体无力、面色苍白、四肢发凉、全身大汗等），随后好转，须警惕脑源性或心源性疾病所致。

2.突发剧烈头痛、头晕，伴口齿模糊、肢体瘫痪、视物模糊、意识障碍等，须警惕脑血管意外可能。

3.头部外伤后，突发剧烈头痛、头晕，伴喷射性呕吐，须警惕严重颅内损伤导致颅内压增高的可能。

4.反复发作的头痛、头晕，程度剧烈，尤其是早晨，伴有呕吐，或听力损失、视力下降、幻听等，须尽早完善颅脑影像学检查，以排查颅内肿瘤可能。

5.出现其他危及生命的情况。

总之，对于头晕，治疗重点在于识别病因，针对病因进行治疗。这就需要广大医师在临床实际工作中进行详细的病史询问以及体格检查，尤其是神经系统体格检查，全面系统地掌握引起头晕的相关疾病及鉴别诊断。

（钮富荣）