- 酒精医学理论与临床应用
- 陈华昌 王丽华主编
- 3920字
- 2022-04-21 16:55:38
第二节 酒精相关性消化系统疾病的CT检查
一、肝炎
(一)病理基础
酒精性肝炎(alcoholic hepatitis)是在长期、大量饮酒后逐渐发展至以黄疸甚至肝衰竭为主要表现的临床综合征。典型的发病年龄集中在40~60岁,男性多于女性。酒精性肝炎最主要的临床表现是迅速出现黄疸,其他的症状和体征包括发热、腹水、近端肌肉松弛等,重症酒精性肝炎患者可出现肝性脑病。酒精性肝炎特征性病理表现为肝细胞气球样变,通常含有无固定形状的嗜酸性粒细胞小体,亦被称为Mallory小体(或被称为酒精透明体),其周围有大量中性粒细胞浸润。在酒精性肝炎患者肝细胞内通常有大的脂肪小滴(脂肪变性)出现,窦周纤维化是酒精性肝炎的病变特点,小叶间纤维化、门脉周围的纤维化和肝硬化都是酒精性肝纤维化的典型特征,经常与酒精性肝炎并存。其他组织学的发现包括肝细胞的泡沫退化和急性硬化性透明坏死。
(二)CT表现
由于酒精性肝炎多以肝功能受损为主,因此CT表现不具有特异性,仅表现为肝脏的弥漫性增大、肝被膜饱满等,部分重症酒精性肝炎由于肝细胞坏死,可表现为肝脏密度减低。
二、脂肪肝
(一)病理基础
酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver)的组织学表现为肝细胞的脂肪变性。肝脂肪变性和脂肪浸润与脂代谢紊乱,如脂肪酸氧化率下降、三酰甘油的合成增加、脂肪输出减少以及肝外脂肪动员等密切相关。酒精泡沫样脂肪变性与小泡样脂肪变性属同一病理过程,大量微小脂滴(小于1μm)将肝细胞的细胞核包裹在中央。目前发现,脂肪变性是脂肪肝的早期改变,当去除酒精影响因素后,脂肪变性可恢复正常。脂肪量超过5%为轻度脂肪肝,超过10%为中度脂肪肝,超过25%为重度脂肪肝。
(二)CT表现
脂肪肝CT主要表现为肝密度弥漫或局限性降低,甚至低于脾及肝内血管密度,而相比之下,门静脉密度增高。肝脏密度降低与脂肪化严重程度相一致。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝的密度普遍低于脾脏和肝内血管密度;重度脂肪肝时,肝脏CT值可降至10Hu左右。增强后CT扫描,脂肪肝的肝内血管影显示得非常清楚,其形态、走向均无异常,见图11-2-1。值得一提的是,在局灶性脂肪肝内可见到正常肝组织被脂肪肝衬托呈高密度影,称为“肝岛”,常见于尾状叶,易与肝内肿瘤混淆,三期增强扫描肝岛与正常肝实质强化特点一致,且其内肝血管走行正常,无占位效应,有助于鉴别肝癌与脂肪肝内的“肝岛”。
图11-2-1 重度脂肪肝
男,32岁,酗酒8年,肝实质密度均匀减低,低于肝内血管密度,
A.白箭所示为门静脉;B.白箭所示为肝静脉
三、肝硬化
(一)病理基础
酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis)是由于长期大量饮酒所致的肝硬化,是酒精性肝病的终末阶段,在我国发病率明显增加,仅次于病毒性肝炎所致的肝硬化。酒精性肝病在病理上表现为三步曲:酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝硬化,三者常有重叠存在。肝硬化的主要发病机制是肝小叶结构破坏和进行性纤维化。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时,称为肝纤维化。如果继续进展,小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接,使肝小叶结构和血液循环改建形成假小叶导致肝硬化。
(二)CT表现
肝硬化早期CT平扫可仅表现为肝脏体积缩小,肝裂增宽,肝门扩大。进一步发展表现为肝实质密度不均匀或降低,肝脏表面呈结节状或分叶状凹凸不平,肝叶比例失调,多表现为肝右叶萎缩,左叶外侧段和尾状叶可代偿性增大,严重者肝叶彼此似乎分离,肝实质内常见多发的低密度结节影,少数呈等密度或稍高密度,边界较清楚。
因肝硬化结节有癌变可能,肝硬化患者常规均应行CT三期增强扫描。三期增强扫描可以检出更多病灶,如平扫发现不了的等密度结节和对比不明显的稍低密度或稍高密度结节。增强扫描肝硬化结节多表现为乏血供占位,三期增强扫描均呈略低密度,少数可呈现轻度强化;而小肝癌多表现为“快进快出”,即早期呈现明显强化,门静脉期及延迟期密度减低,低于周围正常肝实质密度,见图11-2-2。
图11-2-2 肝硬化、脾脏轻度增大、肝占位
男,41岁,无肝炎病史,酗酒14年,白三角所示肝裂增宽,白箭所示肝右叶占位
肝硬化晚期还可出现一系列继发性改变,包括脾脏肿大、腹水、门静脉系统血管扩张和侧支循环血管迂曲扩张,如食管下段、胃底静脉丛曲张、脐周及腹壁静脉曲张、直肠静脉(痔静脉)丛曲张,CT增强扫描表现为扩张、迂曲的明显强化的静脉血管团,见图11-2-3。
有研究证实肝脏体积与肝硬化Child分级关系密切,不同分级之间肝脏体积差异显著,多层螺旋CT增强扫描可以准确的测量出肝脏体积,为临床制订肝硬化患者的治疗方案提供参考。最新的肝脏CT血管成像扫描技术可以清晰地显示肝脏动脉、门静脉及肝静脉,并制作成三维立体图像,使临床医生可以更加直观的观察肝内血管走行及由于门静脉高压而开放的侧支循环的走行、分布情况,清楚显示它们的立体空间关系,为临床提供更多的诊断信息。
图11-2-3 小肝癌
男,38岁,酗酒11年,无肝炎病史,超声体检发现肝硬化、脾大及肝右叶结节,行三期CT增强扫描结节呈“快进快出”表现,手术病理证实为肝癌。A.CT增强扫描动脉期病变呈均匀强化,密度高于周围肝实质密度;B、C.门静脉期及延迟期病变密度减低,低于周围肝实质密度,边界变清楚
(三)鉴别诊断
临床工作中结合病史,CT对肝硬化的诊断较为准确。仅部分肝硬化结节由于三期增强扫描不具有典型性,常与小肝癌鉴别困难,因此需要穿刺活检或定期观察。
四、胰腺炎
(一)病理基础
胰腺炎(pancreatitis)是一种自身消化性疾病,由于胰蛋白酶原溢出至胰腺间质和胰周组织内被激活成胰蛋白酶,胰蛋白酶具有消化自身组织的作用,故而引起胰腺炎。胰腺炎的病因复杂,其中酗酒在国外被认为是最主要的致病因素,在国内也被认为是第二位引起胰腺炎的致病因素。
胰腺炎的病理改变早期是胰腺轻度肿胀,间质充血水肿,少数中性粒细胞浸润。随病情进展,出现坏死和出血,呈局限性或弥漫性,腺泡及小叶结构破坏,胰腺内、胰腺周围、肠系膜、网膜和后腹膜脂肪组织有不同程度的坏死及渗出。根据病程的长短可分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎。
(二)CT表现
早期诊断并判断胰腺炎的严重程度是防治的关键,胰腺炎的CT表现具有一定的特异性,并且CT检查还能对胰腺坏死范围、程度做出可靠的判断。螺旋CT不仅能显示病变的特征,还能显示胰外的腹腔、腹膜后腔及肾筋膜的受累情况,对指导临床治疗起到非常重要的作用。
急性单纯水肿性胰腺炎CT检查主要表现为胰腺弥漫或局限增大,密度可轻度减低,轮廓模糊,同时可见胰周的少量积液,见图11-2-4。但也有小部分患者早期胰腺CT扫描未见明显变化,而胰淀粉酶却出现不同程度增高。急性出血坏死性胰腺炎CT检查主要表现为胰腺体积明显增大,边缘不规整,胰腺呈弥漫性密度减低,坏死区则呈更低密度,急性出血区域其密度高于正常胰腺。出血坏死性胰腺炎的胰周改变常较明显,主要表现为脂肪坏死和积液,肾前筋膜增厚等。病变范围和程度变化也很大,胰周或胰腺外积液常有一定的分布规律,小网膜囊积液最常见,其次为左前肾旁间隙、降结肠旁沟、右前肾旁间隙、肾周间隙等。
图11-2-4 急性胰腺炎
女,35岁,饮酒时突发腹痛,A.白箭所示为胰腺周围少量积液;B.白箭所示为左侧肾周筋膜增厚
CT增强扫描可显示胰腺实质内有无坏死、缺血灶及其范围,坏死组织不强化而呈低密度影。增强扫描对指导临床治疗及判断预后具有重要的临床价值。
急性胰腺炎迁延不愈即转为慢性胰腺炎,部分患者也可表现为无明显的急性发作而直接表现为慢性胰腺炎。慢性胰腺炎的CT表现直接征象为:①胰腺萎缩、钙化:为慢性胰腺炎最具有特征性的CT征象之一。钙化沿胰导管走向分布,呈散在、多发的小钙斑,可突出胰腺外。约60%沿胰管分布,40%散在分布。胰管可有结石,多为不规则形,伴或不伴远段胰管扩大。如有纤维瘢痕形成时胰腺萎缩变小,形态异常伴边缘凹凸不平。胰管内钙化对慢性胰腺炎的诊断具有特征性。②假性囊肿:慢性胰腺炎假性囊肿包括胰腺内假性囊肿和胰腺外假性囊肿。与急性胰腺炎不同之处为慢性胰腺炎假性囊肿常位于胰腺内,并以胰头区较常见,往往为多发,其壁厚,可伴钙化。多个小囊肿聚积在一起呈蜂窝状改变或分房改变时,常需与囊性肿瘤或癌性坏死鉴别。③胰管扩张与闭塞:由于慢性胰腺炎炎症的反复刺激,扩张的胰管通常是局限性或节段性变细。典型表现为胰管及其分支呈串珠状扩张或扭曲。在临床病例中,胰管扩张有的呈均匀扩张,累及局部或整个胰腺;有的胰管扩张与狭窄同时交替存在;有的胰管扩张呈串珠状。后两种胰管形态为不规则扩张,倾向于炎症。管状扩张在炎症与肿瘤中均可见到。因此,胰腺导管不规则扩张是慢性胰腺炎特征性表现之一,这点在与胰腺癌的鉴别中有重要意义。④肿块:慢性胰头炎时,胰头增大可出现局限性肿块,肿块表现为密度均匀,边界清楚。肿块型慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别。
此外,慢性胰腺炎还有一些间接表现,其间接CT征象主要有:①胰周筋膜增厚与腹腔内广泛粘连,有时可见肾旁前间隙积液或脓肿存在,这点是诊断慢性胰腺炎的可靠依据;②胆道梗阻性扩张;③腹部淋巴结肿大;④腹水等。
(三)鉴别诊断
结合病史及临床表现,CT平扫对于酒精性急性胰腺炎的诊断多较为准确,而慢性胰腺炎由于形态表现较为多样,对于胰头局限性增大的慢性胰腺炎极其容易与胰腺癌混淆,但慢性胰腺炎一般具有以下特征可与胰腺癌相鉴别:①胰腺与胰管钙化,尤其是后者对慢性胰腺炎的诊断具有特异性;②慢性胰腺炎胰头增大,但外形光整、无分叶,胰腺癌胰头也可增大,但外形不规则,边缘欠清晰,密度不均匀,多有分叶现象;③CT增强扫描时慢性胰腺炎的胰头密度常均匀或欠均匀,而胰头癌表现则多为局限性低密度灶,强化不明显;④慢性胰腺炎胰周血管及邻近脏器无恶性侵犯,胰腺癌则多见侵犯性浸润;⑤慢性胰腺炎腹膜后无转移性淋巴结肿大,而胰腺癌则多伴有腹膜后转移性淋巴结肿大。根据两种疾病的CT特征性改变,CT检查可以作为鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌的重要手段。