- 糖皮质激素类药物合理应用手册
- 张美祥 陈文平主编
- 1892字
- 2022-04-22 16:31:36
第二节 系统性硬化病
一、系统性硬化病的概述、分类与临床表现
(一)概述与分类
系统性硬化病(SSc)是一种原因不明、多系统受累的结缔组织病,是一组异质性疾病。其特点是小血管的自身免疫反应、功能和结构异常,表现为皮肤和内脏的间质和血管纤维化。SSc的特点是皮肤变硬和增厚,以及部分患者脏器受累[4]。
SSc女性多见,多数发病年龄在30~50岁。根据患者皮肤受累的情况,将SSc分为5种亚型[4]:
(1)局限性皮肤型SSc:
皮肤增厚限于肘(膝)的远端,但可累及面部、颈部。
(2)CREST综合征:
局限性皮肤型SSc的一个亚型,表现为钙质沉着、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。
(3)弥漫性皮肤型SSc:
除面部、肢体远端外,皮肤增厚还累及肢体近端和躯干。
(4)无皮肤硬化的SSc:
无皮肤增厚的表现,但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常。
(5)重叠综合征:
弥漫性或局限性皮肤型SSc与其他诊断明确的结缔组织病同时出现,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎或类风湿关节炎。
(二)临床表现
SSc最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀,并有手指皮肤逐渐增厚。大多数患者首发症状为雷诺现象,雷诺现象可先于系统性硬化病的其他症状(手指肿胀、关节炎、内脏受累)1~2年或与其他症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱或呼吸系统症状等,偶尔也是本病的首发表现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体质量下降等。当累及到皮肤、骨关节、消化系统(口腔、食管、小肠、大肠、肝、胰腺)、肺部、心脏、肾脏、神经系统、甲状腺等,可出现相应的临床表现。
二、系统性硬化病的诊断要点与治疗原则
(一)诊断要点[4]
1980年美国风湿病学会(ACR)提出的SSc分类标准,该标准包括以下条件:
主要条件:
近端皮肤硬化,表现为手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部)。
次要条件:
指硬化,上述皮肤改变仅限手指。
指尖凹陷性瘢痕或指垫消失:
由于缺血,指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。
双肺基底部纤维化:
在立位胸部X线片上,可见条状或结节状致密影。以双肺底为著,也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺,但应除外原发性肺病所引起的这种改变。
判定:
具备主要条件或2条及2条以上次要条件者,可诊断为SSc。雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化以及血清有抗核抗体、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。
欧洲硬皮病临床试验和研究协作组(EUSTAR)提出了“早期硬皮病”的概念和诊断标准,即如果存在雷诺现象、手指肿胀、抗核抗体阳性,应高度怀疑早期硬皮病的可能,应进行进一步的检查。如果存在下列2项中的任何1项,就可以确诊为早期硬皮病:甲床毛细血管镜检查异常,或硬皮病特异性抗体,如抗着丝点抗体阳性或抗Scl-70抗体阳性。
(二)治疗原则
SSc的治疗措施包括抗炎及免疫调节治疗、针对血管病变的治疗及抗纤维化治疗3个方面。
早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累,而晚期的目的在于改善已有的症状。治疗包括戒烟、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病变(雷诺现象和指端溃疡)及肺动脉高压可以使用血管扩张剂以及抗凝血治疗。硬皮病肾危象可通过使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)控制高血压来改善。糖皮质激素类药物加环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病。质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。促动力药物用于改善功能性消化道动力失调。
三、治疗系统性硬化病的常用药物
糖皮质激素类药物对本症效果不显著。通常对于皮肤病变的早期(水肿期)、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及间质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松30~40mg/d,连用数周,渐减至维持量5~10mg/d[4]。
对于早期患者,皮肤处于肿胀期,糖皮质激素类药物可改善和阻止皮肤硬化的进展,泼尼松剂量不超过0.5mg/(kg·d),疗程2~4周开始减量,不宜长期应用。有重要脏器受损如肺间质病变、肾脏受累、肝脏受累者可酌情使用泼尼松0.5~1mg/(kg·d)。
SSc是最易出现肺间质病变的自身免疫病,此时应使用中到大剂量的糖皮质激素类药物,如泼尼松0.5~1mg/(kg·d)以及同时使用环磷酰胺治疗。疗程4~6周后减量,每1~2周减总量的5%~10%,至<10mg/d后,可据病情需要长期维持治疗或停用。
激素与SSc肾危象风险增加相关,使用激素的患者,应密切监测血压和肾功能[4]。
除糖皮质激素类药物外,《系统性硬化病诊断及治疗指南(2011年)》[5]中推荐的其他治疗药物有:①免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤;②血管病变治疗药物如硝苯地平、伊洛前列素、西地那非、ACEI;③抗纤维化药物如青霉胺,但也未被证实对纤维化有肯定的疗效;④对症治疗药物如质子泵抑制剂、N-乙酰半胱氨酸等。