第十四节　儿童肾移植术

肾移植是儿童终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首选肾脏替代治疗方式[1-3]。儿童ESRD的原发疾病谱与成人明显不同，而且儿童在生理、心理、机体状态、各器官功能、免疫状态、药物代谢以及对药物的反应等方面具有不同于成人的特点，相应在肾移植术前评估、手术方式、围术期处理和术后管理等多个方面亦有不同之处，因此有必要独立制定儿童肾移植临床诊治规范。另外，随着我国器官来源的增多，儿童受者低龄化是必然的趋势，既往儿童肾移植多采用成人供肾，其存在诸多不足，在低龄儿童受者中尤其明显，儿童供肾的出现和应用将改善这些问题。本规范中的儿童年龄范围与《中华人民共和国未成年人保护法》中的规定一致，为未满18周岁。

为了进一步规范儿童肾移植的技术操作、儿童供肾的功能维护、评估及应用等，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从儿童肾移植的适应证和禁忌证、受者术前评估及处理、供肾选择与手术方式、围术期管理、免疫抑制方案、术后长期随访等方面，制订本规范。以期规范儿童供肾使用和儿童肾移植的开展。

1　儿童肾移植的适应证和禁忌证

1.1　适应证

各种原因导致的儿童期ESRD均有肾移植指征，但不仅限于以下疾病：①合并有肝脏异常的遗传性肾病，如原发性高草酸尿症、特殊类型的肾单位肾痨、常染色体隐性遗传多囊性肾病等，需根据术前状况和复发风险，选择肝肾同期联合移植或先肝后肾序贯移植；②肾小球肾炎，包括微小病变型肾病、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病、抗基底膜抗体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化症等；③先天性肾脏和泌尿系统发育畸形；④遗传性疾病，如多囊肾、肾单位肾痨、奥尔波特综合征等；⑤代谢性疾病，如糖尿病、高草酸尿症、高尿酸肾病、卟啉病等；⑥梗阻性肾病；⑦药物性肾损伤；⑧系统性疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎、进行性系统性硬化症等；⑨溶血尿毒综合征；⑩不可逆的急性肾衰竭；k严重创伤。

1.2　禁忌证

ESRD患儿接受肾移植的获益要远大于风险，因此绝对禁忌证较少。患儿若有相对禁忌证，在控制不良情况并制定针对性的预防方案后谨慎行肾移植。非免疫性、遗传性因素所致的大量蛋白尿，如NPHS2基因突变所致的遗传性肾病，不是相对禁忌证，在术后蛋白尿会快速减少至接近正常或者正常水平。

儿童肾移植的绝对禁忌证：①广泛播散或未治愈的肿瘤；②严重精神性疾病及存在难以解决的心理社会问题；③不可逆的多器官功能衰竭而无条件进行多器官联合移植；④不可逆脑损伤等严重神经系统损害；⑤药物滥用者；⑥急性活动性肝炎。

儿童肾移植的相对禁忌证：①已经治愈的肿瘤；②慢性肝病，例如慢性乙型病毒性肝炎或慢性丙型病毒性肝炎；③人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染；④ABO血型不相容或者预存人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗体；⑤曾有药物滥用史；⑥泌尿道严重畸形，神经源性膀胱等；⑦严重营养不良或者恶病质；⑧有证据表明依从性差；⑨缺乏家庭及社会支持；⑩活动性感染；k终末期肾病原发病处于活动期；l严重的难以控制的蛋白尿；m腹主动脉及髂动脉疾病。

1.3　移植时机的选择

只要合理选择供肾和术式，无须严格限定进行肾移植的最小年龄[4-5]。一般选择在1~18岁，有条件的在1~5岁进行肾移植手术。移植科医师需协助ESRD儿童患者及早登记等待，以便在有合适供肾时选择不经过透析的“抢先”（pre-emptive）肾移植。

2　儿童肾移植的受者术前评估及处理

2.1　术前评估

儿童ESRD的复杂性远高于成人，其术前评估有许多自身的特点[6-8]。首先，应尽力明确原发病诊断，评估复发风险；此外，尤其注意评估心功能、生长发育和营养状况、免疫接种情况、凝血状态、泌尿系畸形、神经和精神状况等。这对围术期治疗方案的制定、手术方式的选择和术后免疫抑制方案的制定等具有重要意义。

儿童肾移植受者术前检查具体内容如下。主要检查项目在等待移植时每6~12个月需复查1次，术前2周内亦需复查1次。

2.1.1　病史询问

发病及进展情况，治疗过程及药物疗效，原肾穿刺活组织检查（活检）结果，基因检测结果，透析方式（透析模式、频率、持续时间），有无泌尿系畸形（如反流性肾病、神经源性膀胱、后尿道瓣膜等），每日尿量，首次移植情况，伴随疾病，既往手术史，感染史，输血史，过敏史，免疫接种史，出生及发育史，肾脏疾病家族史。

2.1.2　全面体格检查

包括身高、体质量、头围（<10岁）、血压、血管情况、骨盆检查、牙齿检查。

2.1.3　一般实验室检查

包括血、尿、便常规，尿培养，肝、肾功能及电解质，凝血功能，血脂，空腹血糖。

2.1.4　病原学检查

包括巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV），EB病毒，梅毒，HIV，肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型），结核菌素纯化蛋白衍生物（pure protein derivative，PPD）试验、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）。

2.1.5　组织相容性检测

包括血型（ABO 和 Rh），HLA［Ⅰ类（A、B、C）、Ⅱ类（DRB1、DRB3/4/5、DQA1/DQB1、DPA1/DPB1），首选高分辨检测技术］，群体反应性抗体（panel reaction antibody，PRA），Luminex单抗原（Luminex single-antigen，LSA）检测，补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement-dependent cytotoxicity，CDC）或流式细胞仪交叉配型。

2.1.6　辅助检查

包括心电图、超声心动图、胸部X线片或CT、泌尿系统超声、肝胆胰脾超声、腹部及双侧髂血管彩色多普勒超声。

2.1.7　心理评估

评价其接受透析和移植术后治疗的依从性。

2.1.8　合并症的评估

尤其是合并有其他器官功能受损的遗传性或先天性疾病，如原发性高草酸尿症、特殊类型的肾单位肾痨、常染色体隐性遗传多囊肾病、非典型溶血尿毒综合征等。

2.1.9　基因检测

对怀疑原发病为遗传性疾病者，行基因检测确诊；行药物代谢酶或转运体的基因型检测，用以指导术后免疫抑制剂用药剂量，目前最常用的是CYP3A5基因型指导他克莫司用药。

2.2　术前处理

移植前优化患儿的一般情况、营养和生长发育，避免ESRD并发症。

移植前尽量全面接种疫苗，部分疫苗若未能及时在术前接种，可选择在术后接种，各类疫苗接种具体见表2-18。减毒活疫苗一般需在肾移植前至少2个月以上接种；肾移植术后6个月内仍处于强免疫抑制阶段，应尽量避免在此期间接种疫苗[9-10]。

尽量保留原肾，出现以下情况需要考虑原肾切除：①重度膀胱输尿管反流无法手术治疗；②反复顽固的上尿路感染；③难以控制的大量蛋白尿；④难治性肾性高血压；⑤儿童多囊肾合并结石、反复血尿、感染或多囊肾巨大影响肾移植手术；⑥肾脏恶性肿瘤或有肾恶变风险［如德尼-德拉什（Denys-Drash）综合征］。

对于需要二次移植的患儿，出现以下情况需要考虑移植肾切除：①有证据表明在失功的移植肾存在慢性同种异体免疫反应（如血尿、移植肾区疼痛、非特异性不适、炎症标志物增加和促红细胞生成素抵抗等）；②反复或严重的移植肾肾盂肾炎，抗生素疗效不佳；③移植后淋巴细胞增生性疾病或持续BK病毒肾病疗效不佳，需完全撤除免疫抑制剂；④为二次移植留出空间；⑤移植肾肿瘤。

对有膀胱及尿道畸形的ESRD患儿，根据情况选择在术前、术中同期或术后二期手术，进行下尿路重建或尿路改道手术。

使用促红细胞生成素纠正患儿贫血，避免输注血制品，必要时需用白细胞滤器。

腹膜透析的ESRD患儿若出现腹膜炎，抗生素治疗控制感染后1个月以上方行肾移植。

有以下任意一条的ESRD患儿在肾移植前接受抗结核治疗：①PPD试验阳性（++）及以上或者T-SPOT阳性；②有未治疗的潜伏性结核病；③有与活动期结核患者接触史。

3　儿童肾移植的供肾选择与手术方式

3.1　供肾选择

3.1.1　血型和HLA相容

为了移植肾长期存活需要，尽量选择血型相容和HLA相容的供肾[11-12]。儿童肾移植供、受者配型参照成人肾移植相关规范，但考虑到移植肾远期存活率，配型要求较成人更高。

3.1.2　供体类型

尸体供肾或亲属活体供肾均可，优先选择质量较好的脑死亡尸体供肾，而亲属活体供肾由于不需要等待时间，有利于实施“抢先”移植，且冷缺血时间短，移植预后较好，仍然是儿童肾移植的重要选择[13-14]。

3.1.3　体质量相配

应根据供、受者体质量相匹配的原则选择供肾。低体质量ESRD患儿应接受低体质量儿童尸肾，儿童供肾可无张力地放置于儿童受者髂窝，而不影响腹膜透析的进行，同时儿童供、受者无论是体内环境还是血管条件，均较匹配，有利于术后肾功能的恢复。此外，移植肾也可随儿童受者的生长发育而同步生长，满足儿童不同生长发育阶段的需要，而无论是亲属活体，还是尸体成人供肾，对于低体质量儿童受者来说，均存在着较大的技术性困难。首先，由于低体质量儿童受者髂窝空间狭小，成人供肾难以放置；其次，低体质量儿童受者血管纤细，循环血容量低，无法保证成人供肾获得足够的血液供应，会影响移植肾功能的恢复。因此，低体质量儿童受者在选择成人供肾时应慎重，大龄儿童受者则可选择亲属活体供肾、成人尸肾或是低体质量儿童双肾整块移植。儿童供肾的应用详见第十五节《儿童供肾的功能维护、评估及应用》。

3.1.4　供肾质量

为保证儿童肾移植的长期疗效，尽量选择年轻、肾功能良好、无组织学病变、冷缺血时间短的供肾，避免使用老年供肾、扩大标准供肾、长缺血时间供肾等[15-16]。成人供肾评估见本规范相关章节，儿童供肾评估详见第十五节《儿童供肾的功能维护、评估及应用》。

3.2　供肾植入术

目前儿童肾移植主要分为经腹腔途径和经腹膜外途径两种手术方式[17-19]，术式根据供肾大小，双肾整块或单肾移植，以及患儿体质量选择。一般儿童受者体质量<10kg采用经腹腔途径，体质量>30kg者则采用经腹膜外途径，而体质量10~30kg者则根据实际情况选择手术方式。若体积较小的儿童供肾移植给体质量较小的儿童，可采用腹膜外手术入路。

3.2.1　经腹腔途径

一般采用腹部正中切口进腹，于升结肠外侧沟剪开后腹膜，完全游离升结肠并向中线推移，暴露腹主动脉与下腔静脉，随后供肾动、静脉分别与腹主动脉、下腔静脉行端侧吻合，输尿管吻合方式与常规移植手术类似（图2-4）。

3.2.2　经腹膜外途径

手术方式与常规成人移植基本相同，供肾动脉与髂总动脉或髂外动脉行端侧吻合；供肾静脉与髂外静脉行端侧吻合；如有必要，供肾动脉亦可以与髂内动脉行端端吻合；肾动、静脉最好带有腹主动脉瓣与下腔静脉瓣，在血管吻合时，可采用间断缝合方法，或用吸收时间3个月以上的可吸收血管吻合线连续缝合。输尿管与受者膀胱吻合后留置输尿管支架管。

4　儿童肾移植的围术期管理

4.1　术前管理

术前需复查一般实验室检查、病原学检查、LSA及交叉配型等[20-21]。术前检查发现明显电解质代谢紊乱（如高钾血症等），需加强透析，但需避免过度脱水，导致移植肾灌注不足；若原发病为免疫性局灶性节段性肾小球硬化症，术前需进行血浆置换，减少术后复发风险。

4.2　术中管理

术中管理的重点是保证移植肾灌注良好，预防ESRD并发症（如电解质代谢紊乱与酸碱失衡等）[22]。①麻醉方式：儿童肾移植一般采用全身麻醉。②术中常规的监测内容包括：无创和有创动脉血压、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、心电图、血气分析和血乳酸水平等。③移植肾灌注前血压和CVP控制：在开放血流前应通过补充晶体液和白蛋白扩容，对于儿童供肾（特别是婴幼儿供肾）移植，应使CVP维持在8~12cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），保持收缩压在100~130mmHg（10mmHg=1.33kPa）；对于成人供肾移植，应使CVP维持在10~15cmH₂O；收缩压一般应维持在120~140mmHg，必要时可给予多巴胺提升血压；灌注前静脉注射呋塞米2mg/kg。④注意术中动脉血气分析，纠正酸中毒、低钠血症。⑤低体质量儿童供肾动脉细小，动脉吻合临近结束时，可动脉内注入罂粟碱1.0mg预防动脉痉挛，避免使用去甲肾上腺素升压。

4.3　术后管理

①术后监测：儿童肾移植术后监测内容与成人移植基本相同，如应用抗凝治疗，注意凝血功能监测。②维持水、电解质平衡：精确地维持水、电解质平衡是儿童肾移植术后处理的关键，应坚持量出为入的原则，根据患儿的尿量、血压、心率、CVP和电解质测定结果等给予静脉补液和电解质，同时注意补充不显性失水，直至口服摄入量能维持出入量平衡为止。补晶体液首选乳酸林格液或生理盐水。③CVP和血压：术后早期CVP维持在7~12cmH₂O，血压维持在同年龄、同性别血压均数至均数加两个标准差之间。④抗凝或抗血小板治疗：使用低体质量儿童供肾的儿童受者，为预防肾动脉血栓形成，术后可考虑使用抗凝或抗血小板治疗。

5　儿童肾移植的免疫抑制方案

儿童免疫系统、免疫抑制剂药物代谢特点以及对免疫抑制剂的耐受性与成人存在差异。免疫抑制方案需根据患儿术前评估结果进行个体化选择，使用过程中需根据血药浓度和并发症等进行适时调整。

5.1　诱导方案

最常用的两种生物制剂是兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（rabbit anti human thymocyte immunoglobulin，ATG）或巴利昔单抗[23-24]。高免疫风险患儿使用ATG，按千克体质量计算确切的药物使用剂量。使用巴利昔单抗时，体质量<35kg或年龄<11岁患儿使用常规剂量的一半，分别在手术当日和术后第4日各1剂。

5.2　维持方案

最常使用的是三联免疫抑制方案，包括钙神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）、霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）和糖皮质激素，其中，CNI根据患儿疾病情况选择他克莫司或环孢素，MPA可选择吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）或麦考酚钠肠溶片（mycophenolate sodium enteric-coated tablets，EC-MPS）。对于低免疫风险且接受过诱导治疗的患儿，可在治疗过程中撤除糖皮质激素，以促进生长发育，减少远期并发症。如果使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mammalian target of rapamycin inhibitor，mTORi），可联合低剂量CNI使用，而不是撤除CNI，并应在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后再联合使用。

6　儿童肾移植的术后长期随访

6.1　随访计划

出院前制定受者随访计划，大体与成人相同。随访时间：术后3个月内每周随访1次，术后4~6个月内每2周随访1次，术后7~12个月内每个月随访1次，每半年进行1次全面检查，病情有变化随时复查。并发症处理参考本规范其他章节。

儿童肾移植受者术后可选择复查内容如下：①一般情况，自前次随访以来的病情变化、身高、体质量、生命体征、24h尿量。②一般实验室检查，血、尿常规，血电解质，血糖，肝、肾功能和血脂等。在每次测量血清肌酐水平的同时，选择一种目前公认的计算儿童肾小球滤过率的公式（如改良的Schwartz公式）评估肾小球滤过率。③免疫抑制剂血药浓度监测，CNI和mTORi选择谷浓度监测，MPA选用全点或有限检样法血药浓度-时间曲线下面积（area under curve，AUC）监测。④病原学检查，CMV、EB病毒、BK病毒等，至少每3个月检查1次。⑤影像学检查，移植肾超声检查常规3个月复查1次。⑥免疫学检查，根据患儿免疫风险定期进行LSA检测。⑦移植肾穿刺活检。

6.2　生长发育

与透析治疗相比，肾移植有利于促进患儿术后追赶性生长。若肾移植术后持续存在生长发育障碍的儿童，应评估生长发育障碍的原因，并视情况使用生长激素。对于仍有发育可能的儿童，考虑撤除糖皮质激素。

6.3　依从性管理

因儿童的依从性较成人差，嘱家长监督规律服药、定期复查，同时重视儿童的精神心理健康。

（朱有华　赵闻雨）

参考文献

［1］JELLOULI M, BOUSSETTA A, ABIDI K, et al. Etiologies of end-stage renal disease of children in Tunisia [J]. Nephrol Ther, 2016, 12 (3): 166-170. DOI: 10. 1016/j. nephro. 2015. 09. 001.

［2］HÖCKER B, AGUILAR M, SCHNITZLER P, et al. Incomplete vaccination coverage in European children with end-stage kidney disease prior to renal transplantation [J]. Pediatr Nephrol, 2018, 33 (2): 341-350. DOI: 10. 1007/s00467-017-3776-3.

［3］VERGHESE P S. Pediatric kidney transplantation: a historical review [J]. Pediatr Res, 2017, 81 (1-2): 259-264. DOI: 10. 1038/pr. 2016. 207.

［4］石炳毅, 郑树森, 刘永锋. 中国器官移植临床诊疗指南 (2017版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［5］石炳毅. 临床技术操作规范 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2010.

［6］朱有华, 曾力. 肾移植学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017.

［7］FINE R N, KELLY D A, WEBBER S A, et al. Pediatric solid organ transplantation [M]. 2nd ed. Hoboken: Wiley-Blackwell, 2007.

［8］MORRIS P, KNECHTLE S J. Kidney transplantation [M]. 7th ed. Bergen: Saunders Press, 2014.

［9］FOX T G, NAILESCU C. Vaccinations in pediatric kidney transplant recipients [J]. Pediatr Nephrol, 2019, 34 (4): 579-591. DOI: 10. 1007/s00467-018-3953-z.

［10］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明 (2016年版)[J]. 中国病毒病杂志, 2017, 7 (2): 81-86. DOI: 10. 16505/j. 2095-0136. 2017. 02. 001.

［11］TRNKA P, MCTAGGART S J, FRANCIS A. The impact of donor/recipient age difference and HLA mismatch on graft outcome in pediatric kidney transplantation [J]. Pediatr Transplant, 2018, 22 (7): e13265.DOI: 10. 1111/petr. 13265.

［12］HAMDANI G, GOEBEL J W, BRAILEY P, et al. IGG3 anti-HLA donor-specific antibodies and graft function in pediatric kidney transplant recipients [J]. Pediatr Transplant, 2018, 22 (5): e13219. DOI: 10. 1111/petr. 13219.

［13］SIGURJONSDOTTIR V K, GRIMM P C. Living or deceased donor kidney transplantation in children [J]. Curr Opin Pediatr, 2019, 31 (2): 232-236. DOI: 10. 1097/MOP. 0000000000000740.

［14］SURESHKUMAR K K, HABBACH A, TANG A, et al. Long-term outcomes of pediatric en bloc compared to living donor kidney transplantation: a single-center experience with 25 years followup [J]. Transplantation, 2018, 102 (5): e245-e248. DOI: 10. 1097/TP. 0000000000002104.

［15］LOISEAU Y, BACCHETTA J, KLICH A, et al. Renal transplantation in children under 3 years of age: experience from a single-center study [J]. Pediatr Transplant, 2018, 22 (2). DOI: 10. 1111/petr. 13116.

［16］GRENDA R. Delayed graft function and its management in children [J]. Pediatr Nephrol, 2017, 32 (7):1157-1167. DOI: 10. 1007/s00467-016-3528-9.

［17］CORDINHÃ C, RODRIGUES L, CARMO C, et al. Pediatric kidney transplantation: experience of a center over 4 decades [J]. Transplant Proc, 2019, 51 (5): 1579-1584. DOI: 10. 1016/j. transproceed. 2019.05. 007.

［18］BULUT I K, TANER S, KESKINOGLU A, et al. Long-term follow-up results of renal transplantation in pediatric patients with focal segmental glomerulosclerosis: a single-center experience [J]. Transplant Proc, 2019, 51 (4): 1064-1069. DOI: 10. 1016/j. transproceed. 2019. 01. 096.

［19］PEREIRA LDNG, NOGUEIRA PCK. Non-standard criteria donors in pediatric kidney transplantation [J]. Pediatr Transplant, 2019: e13452. DOI: 10. 1111/petr. 13452.

［20］HART A, SMITH J M, SKEANS M A, et al. OPTN/SRTR 2017 annual data report: kidney [J]. Am J Transplant, 2019, 19 (Suppl 2): 19-123. DOI: 10. 1111/ajt. 15274.

［21］DELGADO MÁRQUEZ J C, DOMINGUEZ JEO, CERVANTES O, et al. Kidney transplant in pediatric patient with heart failure: case report [J]. Exp Clin Transplant, 2019, 17 (Suppl 1): 153-155. DOI: 10. 6002/ect. MESOT2018. P23.

［22］MEHRABI A, GOLRIZ M, KHAJEH E, et al. Surgical outcomes after pediatric kidney transplantation at the University of Heidelberg [J]. J Pediatr Urol, 2019, 15 (3): 221. e1-221. e8. DOI: 10. 1016/j. jpurol. 2019. 01. 007.

［23］CREPIN T, CARRON C, ROUBIOU C, et al. ATG-induced accelerated immune senescence: clinical implications in renal transplant recipients [J]. Am J Transplant, 2015, 15 (4): 1028-1038. DOI: 10. 1111/ajt. 13092.

［24］BAMOULID J, COURIVAUD C, CREPIN T, et al. Pretransplant thymic function predicts acute rejection in antithymocyte globulin-treated renal transplant recipients [J]. Kidney Int, 2016, 89 (5): 1136-1143. DOI: 10. 1016/j. kint. 2015. 12. 044.

刊载于《器官移植》，2019，10（5）：499-504.