第二节　肺移植受者选择与术前评估

拟接受肺移植的终末期肺疾病患者往往病程长、病情重，由于呼吸衰竭、长期缺氧及高碳酸血症，部分患者甚至合并多器官功能不全。肺移植手术创伤大，且因肺与外界相通，围术期感染风险较高；同时，肺富含免疫活性细胞，术后早期排斥反应的发生率高于其他实体器官移植。因此，肺移植对受者各器官功能状态及心理状态要求均较高，严格的术前评估及充分准备是获得满意疗效的关键。只有术前评估合格及准备充分，拟接受肺移植的受者才能真正进入等待名单，并开始供者匹配。对于濒危患者的抢救性肺移植，应在充分告知患者及家属手术风险的基础上，尽可能充分评估及准备，最大限度保证肺移植效果。为了进一步规范我国肺移植受者选择以及术前评估和准备，中华医学会器官移植学分会根据我国近20年肺移植临床实践经验，并结合国际心肺移植协会肺移植受者选择指南，从肺移植受者术前检查内容与各种终末期肺疾病手术时间选择等方面，制定了本规范。

1　肺移植评估过程

肺移植评估过程较繁琐，需要耗费大量精力，费用高，甚至需要做很多有创检查。在正式启动评估前，应充分征求患者的移植意愿，得到肯定答复后才启动评估流程。首先明确肺移植候选者的原发病诊断和治疗方案，其次确定影响预后的危险因素及应对措施，最后初步制定手术方案和术中辅助策略，预估供器官需求，以及制订初步的围术期全程管理方案及远期随访策略。术前评估流程一般分3步：①完善相关辅助检查；②多学科讨论进行综合评估，全面了解患者病情并排除绝对禁忌证；③针对相对禁忌证进行充分讨论并积极干预，制订最佳治疗方案，尽可能为肺移植创造条件。

肺移植术前评估是典型的多学科协作过程，应包括呼吸内科、胸外科、移植科、麻醉科、心血管内科、消化内科和精神科等评估，还需营养科尽早评估患者营养状态以制订个体化营养方案，康复科尽早介入进行术前康复锻炼并制订术后康复训练方案。

（1）呼吸内科（移植内科）：

评估患者基本情况，明确原发病诊断、手术适应证和禁忌证以及手术时机。明确是否存在严重血流感染、活动性结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌感染以及未经规范治疗的侵袭性真菌病等手术相对禁忌证，并制定相应治疗方案，为移植手术创造条件。

（2）胸外科（移植外科）：

评估患者基本情况，明确手术方式及切口选择、术中器械材料（特殊手术器械、缝线、人工修补材料等）、术中体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）和主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）等辅助策略以及供、受者匹配需求等。

（3）麻醉科：

明确术前和术中麻醉用药、麻醉方式和术中辅助设备（ECMO、CPB、IABP）。

（4）心内科：

评估心功能和冠状动脉情况是否能耐受手术，同时评估深静脉、外周动脉等全身血管情况，为术中或术后行深静脉穿刺、ECMO等措施做好准备。

（5）消化内科：

根据内镜等检查结果排除消化道肿瘤、活动性溃疡等手术禁忌证，对非禁忌证的消化道问题进行相应的专业指导及处理。

（6）营养科：

排除恶病质、重度肥胖等手术相对禁忌证，根据BMI及营养状况对患者进行个体化干预，包括膳食方案的调整及肠内、肠外营养的配置，为移植手术创造条件。

（7）康复科：

排除严重神经、肌肉功能障碍等手术禁忌证，对患者进行积极的康复指导及训练，使其以更好的状态迎接手术，同时有助于促进术后康复。

（8）心理科：

评估患者的心理、精神状态及依从性，并根据情况给予相应的治疗和干预。

（9）社会工作者：

评估患者的家庭支持情况，包括经济支持力度和得到人文关怀的程度。

2　肺移植受者术前检查

2.1　基本情况

①基本信息：性别、年龄、身高、体质量和胸围；②诊断：原发病、并发症及合并症诊断；③生命体征：体温、脉搏、心率、血压和指氧饱和度；④既往史：既往病史、手术史、药物过敏史、输血史和家族史等。

2.2　实验室检查

（1）基本项目：

①血、尿、便常规；②凝血指标，凝血因子活性；③ABO/Rh血型及复查，不规则抗体筛查；④肝、肾功能，电解质和心肌酶；⑤免疫球蛋白（IgG、IgA、IgD、IgM和IgE）和补体，血清蛋白电泳和淋巴细胞亚群计数；⑥内分泌相关检测，包括甲状腺功能、胰岛功能和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（必要时）评估；⑦自身免疫相关指标及抗体筛查需由风湿免疫科专家根据患者的基础疾病和临床特征决定具体检测指标。

（2）感染相关检查和病原学检测：

①痰涂片及细菌、真菌和分枝杆菌培养，鼻咽拭子培养和中段尿培养；②粪便细菌、病毒和寄生虫检查；③血液传播疾病（如HIV和梅毒）相关指标；④乙型肝炎血清标志物六项、HAV抗体和HCV抗体，肝炎病毒核酸；⑤CMV抗体、EB病毒抗体和CMV/EB病毒核酸定量；⑥血清呼吸道常见病毒抗体；⑦血清支原体和衣原体抗体；⑧结核菌素试验、γ-干扰素释放试验和Gene-Xpert检测；⑨1，3-β-D葡聚糖试验和半乳甘露聚糖试验。

（3）配型：

供者特异性抗体、HLA-Ⅰ类和HLA-Ⅱ类（DR、DP和DQ）检测。

2.3　影像学检查

正侧位胸部X线片、CT肺动脉成像（存在PAH或怀疑肺栓塞时）、肺通气灌注扫描（V/Q显像）、膈肌功能检查、腹部超声或CT、血管超声（包括下肢动、静脉和颈部动、静脉）及全身骨密度检测。

2.4　重要器官功能检查

（1）肺功能：

全面肺功能检查、动脉血气分析和6分钟步行试验。

（2）心脏功能：

心电图、动态心电图（必要时），心脏彩色多普勒超声、右心声学造影（必要时），冠状动脉造影和/或 CT血管成像（年龄>50岁、怀疑冠心病者）及左、右心导管检查（必要时）。

（3）胃肠功能检查：

胃镜、肠镜检查，必要时行食道测压及食道24h pH监测。

2.5　恶性肿瘤筛查

痰细胞学检查、肿瘤标记物、循环肿瘤细胞及循环肿瘤DNA检测（必要时）、宫颈癌巴氏涂片筛查（必要时）、乳腺钼靶X线片（必要时）、肠镜（必要时）和正电子发射计算机体层成像 -CT（必要时）。

2.6　健康教育

重视患者、家庭成员和相关护理人员的健康教育。

2.7　总结

应尽可能完善上述辅助检查，进行充分术前评估。但绝大多数肺移植候选者病情危重，可能无法耐受所有检查，尤其是某些有创检查。因此，在患者及家属知情理解并愿意承担相关风险的前提下，由临床医师权衡利弊，对检查项目进行取舍。

（1）能够完成基本检查的患者，根据肺源分配评分（lung allocation score，LAS）[1-2]进行分配。LAS最早源于美国，目前已在欧美国家普遍采用，我国自2018年开始试行。LAS的核心理念是根据候选者的一般资料和临床特点，评估其肺移植的紧迫性和术后生存率，从而进行肺源分配。LAS分值为0~100分，病情越重，评分越高；最大移植优先权一般给予LAS评分最高者。

（2）不能完善检查或需要紧急移植的危重患者，在家属知情理解并愿意承担未充分评估的弊端及风险后，可以接受紧急肺移植。

（3）已经列入肺移植等待名单的患者，在病情发生变化时，应随时进行针对性的复查及再评估。

（4）病情稳定、在等待名单中时间已大于3个月，应针对性复查相关指标并重新评估，更新临床资料和LAS分值。

（陈静瑜　张　稷　黄　健）

参考文献

［1］GOTTLIEB J, SMITS J, SCHRAMM R, et al. Lung transplantation in Germany since the introduction of the lung allocation score [J]. Dtsch Arztebl Int, 2017, 114 (11): 179-185.

［2］EGAN T M, EDWARDS L B. Effect of the lung allocation score on lung transplantation in the United States [J]. J Heart Lung Transplant, 2016, 35 (4): 433-439.

刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（2）：81-86.