第二十八章 躯干损伤残疾程度

第一节 胸腰部活动障碍残疾程度

颈部或腰部的活动障碍，主要的是指脊柱骨的损伤后遗症，但也包括颈部和腰部的神经损伤、肌肉损伤、肌腱损伤和各原因损伤后的局部僵直等。在这里本人认为还是指的是脊柱骨损伤和椎间韧带的损伤。此种情况多是由于骨科手术中的手术失误，本来是一般性手术，在手术前颈部和腰部活动尚可，但是在手术之后不但病情没有好转，反而更加严重了。这种严重并不是手术后的必然结果，而是手术失误或是手术前对术后的估计不足所造成的。

条款中所规定的活动度丧失50%以上，是指与接受医疗服务之前相比的，也就是在原来的基础上丧失50%以上。而不是指与医学理论的规定上丧失50%以上。因为每个人都有自己的腰部活动度，小儿和成人不一样，成人和老人不一样，运动员与同龄人又不一样。所以在作鉴定的时候一定不能用一个标准来衡量所有的病人。

一、脊柱损伤所致的运动功能障碍

下面主要的介绍一下脊柱损伤所致的运动功能障碍（包括颈部、胸部、腰部）：

脊柱为保持体位的支柱，其遗存障碍、畸形障碍或负重障碍等。所致丧失劳动能力的程度，不应限于脊柱椎骨的个别损伤程度判断，应根据伤后引起的全身症状的程度，作综合判定。

脊柱遗存显著畸形，指穿单衣时可直接由外部觉察者。脊柱遗存显著运动障碍：指丧失生理运动范围1/2以上者。脊柱遗存畸形同时并存运动障碍的，或者同属脊柱的损伤不得合并鉴定，应按其中较重症状审定。

脊柱遗存畸形：指穿衣时外部不易觉察，但脱衣后或X光期照片可明显观察到，脊柱或脊髓的某一部位确有因骨折或外伤引起的明显变形（含缺损者）。

在有的门类伤害意残疾中专门把人体躯干损伤单独列出来，其实躯干部包括许多组织器官，有骨骼、韧带、血管和神经等，任何一个组织器官发生损伤皆可以出现畸形。例如躯干部的韧带断裂或过伸拉长，某一神经的损伤，骨盆严重倾斜所致的躯干畸形等。

在这里所论述的躯干损伤残疾主要是指脊柱骨和脊柱骨的骨连接，其他躯干骨主要是指锁骨、胸骨、肋骨、肩胛骨、骨盆等。没有把躯干部可以造成畸形的重要神经、血管和肌肉损伤列进去。

人体躯干部损伤的残疾主要是指脊柱、肋骨、胸骨等重要骨骼受到意外伤害后造成骨折，由于损伤程度的原因，医疗因素的原因，伤者个体因素的原因等，在医疗终结后所遗留的残疾症状。例如外观的畸形障碍、运动障碍，肢体感觉障碍、植物神经功能障碍等。为了对该损伤残疾的正确理解，下面将躯干部的解剖，生理发生畸形障碍的病理及对机体的不良影响等简要介绍如下，供相关人员参考：

1.脊柱的解剖生理

脊柱由33～34个脊椎骨连接而成，其中7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，5个骶椎和3～5个尾椎。在成年人由于骶椎和尾椎各融合成一块，故共26块椎骨。每个椎骨分椎体及附件两部分，椎体前方有坚强的前纵韧带，后方有后纵韧带，棘突尖端有棘上韧带，这三条长韧带上自颅骨底部下至骶尾部。

2.损伤机理

在脊柱的损伤中，直接损伤的也有但不多，例如交通事故中的撞击伤，飞来物或倒塌物的直接砸伤，火器伤中的弹头或弹片的击伤，还有医疗服务中的失误等。最多见的还是间接暴力性损伤，例如垂直压缩性暴力、屈曲压缩性暴力，仰伸压缩性暴力，侧向压缩性暴力，旋转压缩性暴力。另外还有肌肉强力收缩拉力性损伤以及病理骨折原因。

在对脊柱损伤的分类上有以下几种：

稳定型骨折，例如横突骨折，棘突骨折，椎体轻度的压缩性骨折等。

不稳定型骨折：椎体重度或粉碎性压缩性骨折，椎体爆裂（粉碎性）性骨折，关节突骨折。

椎关节之间连续性中断，即是脊柱的完全性损伤，脊柱的完全性损伤是脊柱损伤中最严重的一种，除有骨折、韧带断裂之外尚有脊髓的横断伤。

3.脊柱损伤后对人体健康的影响

脊柱是人体的主要支柱，运动的枢纽，它还参与胸腔、腹腔、盆腔的组成，主要功能是保护脊髓、神经根，并对身体的负重、运动平衡、吸收和缓冲暴力的冲击或震荡。脊柱的活动度各部不同，其中的颈椎、腰椎活动范围最大，胸椎活动度小。骶尾椎融合在一起，因而相对稳定。

由于脊柱具有这多种功能，它的损伤将会影响人的呼吸、泌尿，而且会造成劳动能力和生活自理能力的下降。

由于人体的脊柱是分为颈椎、胸椎和腰椎等几个节段，不同节段的损伤对人体则有不同的影响。不同节段的单纯性骨折损伤与不同节段伴有脊髓神经损伤，其损伤后果也不相同。

（1）单纯性颈椎损伤残疾：是指单纯性颈椎损伤所留有的颈部疼痛，活动度丧失正常的范围。不包括脊髓损伤和神经根的损伤。病人受伤后主要表现为颈部僵直，活动受限，头部支持无力，甚至对颈项部的支持物有依赖性，例如劲托，气囊式颈部支持架等。对低头伏案工作受限或根本不能。有时疼痛可以放射到肩部、背部，下颌部或胸部等。有些患者难以明确痛点位置，常呈弥漫性，且疼痛的性质和部位很模糊。

（2）单纯性胸椎骨折损伤对人体的影响：单纯性胸椎骨折损伤基本上和颈椎的单纯性损伤一样，也是单指椎体的损伤，韧带损伤和脊椎横突、棘突的损伤，也包括椎间盘脱出损伤等。胸椎及其附件损伤后，主要表现在胸椎畸形，伸屈活动障碍，较为严重的可出现驼背，不能负重劳动等。

（3）腰椎的单纯性骨折损伤对身体的影响：伤后主要是腰背疼痛，活动受限，特别是腰伸屈、旋转、侧曲出现明显障碍。尤其是劳累后或寒冷季节以及阴雨天气候变化时加重；腰部不能承受负荷，劳动能力有不同程度的丧失。

（4）骶椎受伤的比较少见，但尾椎损伤多见，尾椎受伤骨折后有突出的不能骑车、骑马、有时坐椅子也很难坚持。病人有较为严重的慢性骶尾部疼痛。由于该部位损伤的特殊性，在临床上诊断容易，治疗困难，无法进行有效的对骨折或脱位的整复和固定。因此，大部分病人遗有顽固的后遗症，给日常生活、工作、学习、社会交往等都带来许多不便。

二、损伤残疾评定要点

对于脊柱损伤后遗留有畸形、显著畸形、运动障碍、显著运动障碍等，主要从单纯性脊柱骨和骨连接韧带的骨折或撕裂伤进行评定。对于脊柱骨折伴有脊髓损伤引起的四肢运动障碍、截瘫等，在本节中也应给予评定。对于无脊柱骨骼损伤，而只有脊髓损伤的在本节中不作评定，可以放在四肢功能丧失残疾中评定。

1.单纯性颈椎损伤残疾的评定

（1）明确有无外伤史，不论是直接暴力还是间接暴力传导引起的，对伤情分析和评定均具有重要意义。

在病史中受伤早期即出现颈项部广泛性疼痛，且伤后一直颈项部前屈、后伸、左右旋转受到一定的限制。有的病人早期可有躯干、肢体皮肤感觉（主要是温痛觉）迟钝或消失，肌力下降，甚至大小便功能障碍，经数小时，数大或数周逐渐恢复正常。

（2）损伤后的主要临床表现和体征：

①主要表现在颈项部疼痛，无力支撑沉重的头颅，感到头颅特别重，坚持不了几分钟就坚持不住而需要手来支撑扶助。有时病人对颈项部的疼痛点指不出来，感到是整个颈项全不适，呈弥漫性。

②颈项外观呈僵硬状，整个颈项部肌肉包括胸锁乳突肌、叙方肌，肩肿肌均可有明显的压痛；触之肌肉弹性较差；点头、头颈旋转及屈伸范围均明显受限、缩小（颈部正常活动度见备注）；双手握力正常，双上肢无麻木，生理反射存在亦较对称，例如肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射等。无病理性神经反射存在（如霍夫曼氏征）。

（3）临床辅助检查和某些特殊仪器检查：

①X线摄片检查：单纯性颈部损伤的病人一般来说X线检查常无明显的异常发现。平片无骨折（包括颈椎体及椎体辅件）脱位或小关节紊乱；但病程较长者可出现颈椎生理弧度的改变，这种改变主要是由于颈部肌肉、韧带损伤后未能得到很好的修复治疗而出现纤维化或肌纤维间血肿机化而失去正常弹性。

普通X线摄片主要表现为颈椎正常的生理弧度消失而变的平直，甚至出现反屈现象。或者平片检查虽然显示有骨折但仅表现为椎体裂隙性骨折，或是椎体轻度压缩性骨折，但只压缩四分之一或三分之一，或是单纯椎弓、椎板、棘突骨折但无移位，结合临床检查并无神经损伤征象，这种情况在意外伤害残疾的鉴定中或医疗伤害的鉴定中，一定要将损伤于鉴定条款作认真的对照，如果有骨折的就按骨折鉴定，如果有神经损伤的就按神经损伤鉴定，如果骨折不明显，但最后确实留有脊柱运动度的活动障碍，就按这种实际情况鉴定。

②CT扫描检查：对于普通X线检查怀疑有颈椎及其附件骨折或脱位的伤残者，利用CT扫描可以比较清楚的显示骨折、脱位与椎管内颈髓及神经根的关系，对指导伤残的评定和伤残后医疗事故等级的评定有重要价值。

③核磁共振检查：在单纯性颈部损伤的病人检查图像可以显示出损伤的骨折或脱位，或显示出损伤的前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带、突出的颈椎间盘。

④肌电图检查在单纯性颈椎损的病人中也可以使用。单纯性颈部损伤的病人检查图像可以显示出有神经损害的图像，但大部分病人是正常图像。因为在医疗伤害的残疾的鉴定中，受害人就想夸大自己的伤情，没有伤到神经的也谎称伤到了神经、病人颈部始终离不开支撑物，并说自己四肢有什么异常感和障碍等，此种情况的就可以用肌电图检查来鉴别病人是否真的伤到了颈神经根或脊髓。因此，通过肌电图检查则能客观地反映出肌肉神经支配的电兴奋状态，能如实地正确评定损伤程度。

（4）在医疗伤害伤残的评定中要认真地做好鉴别诊断的工作：

在考虑单纯性颈部损伤的伤残评定中要注意与临床较常见的颈椎病进行鉴别。后者与前者的不同之处在于通常年龄较大，多发生在50岁以上的人，临床主要表现有神经根型或脊髓型的神经压迫症状。摄片检查时可见到颈椎骨小梁密度稀疏，椎体的前缘和后缘有增生性改变，肌电图检查显示有神经损害的异常图像。因颈椎病的发病原因是疾病性质的，不属于伤害残疾。

2.胸腰段脊柱单纯性损伤残疾的评定

胸腰段的脊柱在各种伤害中也较常见，特别是腰段的脊柱发生损伤率更高，在临床统计中，腰段脊柱损伤高于颈段和胸段，下面将胸腰段脊柱单纯性损伤残疾的评定要点介绍如下：

（1）要详细地询问病人的受伤病史，如果没有直接损伤史或间接损伤史的情况下，就无法认定病人的胸、腰段脊柱病理症状是外伤造成的，也就是说认定外伤造成没有依据。即使病人胸腰部位的损伤是有外伤史，但也要认真分析这种外界暴力是否能足以引起损伤的后果。

病人外伤后即出现伤部疼痛，不能作胸腰部的各个方向的活动。比较严重的损伤在受伤初期可以出现短暂的神经功能障碍，如早期有不同程度的受伤平面以下皮肤感觉功能减退，双下肢肌力减退，大小便不能自控。比较轻的损伤病人，上述症状可以不存在。

（2）受伤后的主要临床症状残疾就是腰背部疼痛，活动受限。如果有骨折的可以有畸形在穿单衣时可以发现畸形的部位及程度。病人腰不能承受较重的负荷，久坐或久站都不能坚持很久。

（3）在临床体征上也有几个比较突出特点，上面已谈到的外观畸形，也就是人们常说的驼背罗锅，主要是由于脊柱生理曲线明显异常造成的。这种畸形如外观异常的判断有两个标准，一个是穿单衣时就可以发现脊柱畸变化的就属于严重畸形，如果裸体检查发现或X线拍片发现畸形的，就称为轻度畸形。关于畸形的程度评定至关重大。因为涉及医疗事故分级的问题。

胸腰背部有广泛的压痛，包括棘上韧带、棘间韧带及椎旁软组织。

胸腰背部有广泛性的叩击痛，但不向下肢传导放射。

腰部前屈、后伸，左右侧屈或旋转活动明显较正常活动范围为小（正常活动度见备注）。

较严重的病人有弯腰行走的步态或者有明显跛行。

（4）X线摄片检查可以发现受伤椎体呈压缩性骨折，可向后方有轻度移位或没有明显移位或同时伴有椎体附件骨折（如椎弓、椎板、棘突或横突骨折），或有小关节突脱位、半脱位；必要时也可以拍摄左右斜位作比对，对明确特殊部位的骨折有重要意义。棘突间距增大提示有棘上韧带、棘间韧带损伤的可能。

（5）CT扫描检查：表现为不论是椎体或是其附件骨折均不影响椎管的有效容量，即骨折块向椎管内无移位。

（6）鉴别诊断：

单纯性胸腰段骨折与胸腰段结核相区别。

脊柱外伤和脊柱结核均胸腰段多见，都表现为椎体的楔形改变，不同点在于前者有明确的外伤史，椎体压缩但椎体上下间隙存在，无死骨及椎旁软组织阴影；而脊椎结核的特点是当楔形改变其上下椎间隙狭小甚至消失，有死骨存在，椎旁有脓肿阴影，体检可发现在腰背或腹股沟、大腿内侧都有软组织肿块或有破溃的窦道，严重者可有全身结核感染中毒症状，甚至肺结核症状。化验检查血沉明显增快。

3.对骶尾骨骨折和脱位的伤残评定

（1）有明确的局部外伤史这是肯定的，无论是直接暴力造成还是间接暴力传导性造成，在起病原因上皆称为外伤史。例如用钝器或锐器直接伤及骶尾骨，高坠时臀部着地造成等。

（2）损伤后要有典型的临床症状表现，没有外伤后症状的不能认定是外伤造成的。损伤的病人有局部疼痛，仰卧或坐姿时更为明显；由于骶尾部前方是直肠，故解大便腹压增加时往往疼痛加重，并因此而出现习惯性便秘，因大便潴留直肠乙状结肠由于压力增加，血流回流循环受障碍而易患痔疮、肛裂等。

（3）比较明显的临床体征就是受伤部位压痛十分明显，痛点相对比较固定。作肛门指诊时可以感觉到脱位的骶尾骨或骨折部位的触压痛。

（4）X线拍片检查：正侧位片可以清楚地显示出骶尾骨的脱位及骨折。

4.颈椎骨折伴有神经损伤的评定要点

（1）有明确的外伤病史，由颈椎损伤引起的神经功能障碍大多数是意外伤害的原因，例如空中坠落伤，交通事故伤，劳动事故伤，医疗伤害等，在损伤时引起颈部突然过伸，过屈，或由颈部受到直接暴力的作用所致。只要是伤者在伤后不发生昏迷，大部分都能提供受伤经过。有无外伤史也是损伤评定的前提条件，但在分析外伤的方向、力度、病人在受伤当时的体位等均应综合考虑，一定要有充分的理由认定某次外伤足以造成伤者目前的损伤后果。如果损伤是极轻微的，伤后症状不明显，数日后或数月后才表现颈部神经损害症状和体征等，此种情况的就应该慎重地评定其因果关系。

（2）伤者在受伤之后所出现的一切临床症状和体征。一定要符合颈椎损伤伴神经损伤的临床症状和体征。伤后对所出现的不符合颈部损伤的症状体征不能作结论的证据，对勉强符合症状的也要慎重下结论，最好能作临床观察和特殊检查后认定或否定。必要时也可以聘请神经外科专家，神经内科专家，骨科专家和精神科专家会诊后再作结论。一定要在排除功能性、精神性（心因性）和其他疾病性的情况下再作认定。

颈部外伤造成颈椎和神经同时损伤的临床症状表现如下：

①感觉障碍：系指伤者躯干部和四肢的皮肤其温觉、痛觉、触觉及压觉功能有不同程度的障碍或丧失。

②肌力障碍：系指损伤平面以下的肌肉运动。在颈椎损伤引起的神经损害平面位置较高，往往四肢均有轻重不同程度的肌力下降，严重的病人可以出现全瘫。

③颈椎损伤伴有神经损伤时，可以出现生理性浅、深反射和病理性反射。浅反射主要表现为：腹壁反射，提睾反射及肛门反射减弱或消失。深反射主要表现为：上肢肱二头肌反射，肱三头肌反射及桡骨膜反射减弱或消失。下肢有膝腱反射及跟腱反射减弱或消失。

病理反射表现为：上肢霍夫曼氏征阳性、下肢巴彬氏基氏正阳性、克氏征阳性、欧本海姆氏征阳性、戈登氏征阳性，髌阵挛阳性及踝阵挛阳性。

④颈椎损伤伴神经损伤所致的括约肌功能障碍：排尿功能障碍表现为病人无尿意而出现尿潴留，或者出现张力性尿失禁。肛门括约肌因失神经支配而完全松弛，表现为大便干结或大便失禁。

（3）X线拍片检查在颈椎损伤伴有神经损伤中也有十分重要的诊断作用，但还是存在一些缺陷，对非骨质性的神经损伤不能显示，但对骨折，脱位可以清楚地观察到。颈椎正侧位及左右斜位片可以了解椎体及其附损伤骨折，脱位情况。必要时为了正确、客观地对伤情进行评定，可以反复对伤后早期和晚期或手术治疗前后进行多次拍片复查，这样更能客观地反映出伤害残疾程度，并能预测病人的愈后情况。在人身意外伤害残疾或者医疗伤害的评定中，一定要根据伤者的不同情况，实事求是地进行综合评定。临床上的辅助检查是为临床诊断服务的，不是确诊的唯一根据，因此一定要把各种检查结果汇总在一起做出科学分析，去伪存真，结合病人的临床症状做出科学的诊断结论。例如有的伤者表现为完全性的高位截瘫，而X线拍片无明显骨折如脱位，这种情况很有可能在当时受伤颈椎的骨折和脱位已经造成了很严重的神经损伤，而在病人搬运过程中已经自行复位，或经早期及时正确的牵引使骨折和脱位已经复原。

总之，X线检查对于明确颈椎损伤的具体平面及损伤的类型具有决定性的作用。

（4）CT扫描检查：可以显示普通X线检查无法显示的骨折，椎管内碎骨片，血肿压迫，椎间盘脱出。该检查不足之处是它不能显示椎体的压缩程度，椎体间分离、脱位及半脱位情况。

（5）核磁共振检查：此种检查只能在条件允许的情况下进行，不能作为常规检查。其优点在于能纵向、清晰的显示颈椎损伤的骨折、脱位、血肿压迫及椎间盘有无脱出情况。

5.胸、腰椎损伤合并神经功能障碍的伤害残疾评定

（1）有胸、腰部损伤史，这种外伤可能是直接损伤，也可以是间接的传导性暴力损伤。

常见的暴力有各种车祸事故、劳动工伤事故，意外性灾害事故或医疗手术等。这些致伤因素可以是强大的作用力直接垂直于胸腰部，造成脊柱横断、错位或粉碎。也可以是平行于脊柱的作用力致使椎体压缩性骨折，例如高空坠落时的足跟着地臀部着地，重物猛压于两肩上或头项上等。

（2）损伤后的典型症状是伤者不能站立，损伤平面以下的皮肤感觉、肢体运动、生理反射消失，大小便不能自解。医疗终结后仍不能恢复者，这种类型的损伤就属于脊髓损伤后遗症。损伤后在手术中可以发现并证明脊髓完全横断。如损伤后的皮肤感觉、肢体运动或大小便功能部分存在，虽经多种治疗，症状仍保持在受伤初期的阶段而无改观，则属于不完全性损伤。

（3）损伤后的体征因其损伤程度有所不同，但共有体征还是一致的。不论是完全性还是不完全性损伤，因局部受伤脊柱的稳定性遭到破坏。如未施行手术的内固定治疗，伤者只能采用平卧位，而手术后的病人恢复期过后可以取坐位。完全性损伤者胸腰部有后凸畸形，双下肢肌肉明显萎缩；皮肤的温觉、痛觉、压觉、触觉消失；肌力等级为0；生理性深反射和浅反射消失或膝腱反射活跃、亢进；病理反射可以阳性，肢体张力较高呈痉挛性瘫痪。不完全性损伤者即保留了双下肢的部分感觉，运动功能、大小便功能受到轻度损害，部分肢体具有一定的生理反射。

对于长期瘫痪在床的重伤者，可以出现一些并发症，例如长期卧床引起的肺部感染、长期导尿引起的尿路感染、长期卧床护理不周引起的褥疮等。

（4）X线检查能清楚地显示胸椎、腰椎骨折情况和椎体的压缩情况，对于椎体的爆裂、骨折移位、进入椎管内的碎骨片、椎弓、椎板、棘突及横突骨折也都能拍摄出来。

（5）CT检查能更清楚地显示骨折程度和移位情况。

（6）肌电图检查可以显示双下肢完全性或不完全性失神经支配情况。

三、损伤类推性评定

对于颈胸腰等部位损伤后的残疾如何作医疗损害的评定，下面将比较常见的几种损伤残疾作类推性评定，只作参考：

1.单纯性颈椎意外伤害残疾

（1）单纯性颈部损伤，通过X线拍片检查确证存在有椎体骨折或椎板、椎弓及棘突骨折的。这种类型的骨折损伤虽然没有伤及脊髓及神经根，不伴有神经功能障碍，但是往往可以造成颈部的运动障碍，出现颈部僵直，旋转不灵活，颈的伸屈受限。如果颈部的活动度丧失达1/2以上时，最高可以类推评定为三级丙等医疗事故，八级伤残。如果颈椎损伤后韧带撕裂严重或颈椎不完全脱位或半脱位，出现颈部无力支撑头颅，对颈项支撑物构成依赖的（终于拿不掉颈护圈、护套、护垫等），最高可以类推评定为三级丙等医疗事故，八级伤残。

（2）单纯性颈部骨折伤，包括颈椎及其附件的骨折，伤后出现颈部运动障碍，点头、旋转和伸、屈活动都受限制，通过检查证实颈部各个活动度的丧失不足1/2的，对工作和学习和生产劳动皆发生一定程度的影响，可以适当类推评定为三级丁等医疗事故，九级伤残。

（3）单纯性颈部损伤者，X线拍片检查无骨性损伤，无颈椎各关节紊乱，以颈部的韧带和肌肉撕裂或牵拉扭伤为主，头颈尚能在小范围缓慢活动，但较正常活动范围幅度为小，且不能治愈者。可以适当类推评定为三级戊等医疗事故，十级伤残。

2.单纯性胸、腰椎意外伤害残疾

（1）胸、腰段椎体压缩性、无移位性骨折，伴有多处椎体附件（椎弓、椎板、横突、棘突）骨折，或有小关节突脱位、半脱位，无神经功能障碍（包括损伤平面以下皮肤感觉、肢体运动、大小便功能），或早期有部分轻微的神经功能障碍而经治疗后基本得到恢复，而且目前检查无神经功能障碍后遗症。临床表现为脊柱胸腰部有显著畸形，当穿单衣时从外部可以看见畸形部位的。局部有广泛的叩击痛，腰部活动也有明显障碍的，但尚能从事轻工作，生活也完全可以自理。此种情况的主要是以畸形为突出表现的。可以适当类推评定为三级丙等医疗事故，八级伤残。

（2）胸、腰部椎体压缩性骨折，伴有椎体附件骨折，但没有明显移位。在受伤的早期可以有神经根压迫症状和体征，但经过治疗康复，神经压迫症状基本消失。所遗留下的残疾症状主要是腰部僵直，活动受限，腰椎的伸屈、侧屈、旋转皆较伤前明显减退，经过检查测量丧失活动度大于1/2以上。劳动能力明显减退。此种情况的可以适当类推评定为三级丙等医疗事故，八级伤残。

（3）单纯性胸腰部脊柱损伤骨折，无神经压迫症状，但是以腰痛为主，检查时腰部活动明显受限，骨折部位压痛明显，叩击痛显著，活动时加剧，不能从事重体力劳动，尚能胜任一般性轻工作，生活能完全自理，属部分或小部丧失劳动能力。在腰部检查和测量活动度时，其伸屈、侧屈、旋转活动度的丧失皆不超过正常标准的l/2。腰部畸形改变也存在，但尚不明显，只有在认真观察时才可发现畸形，此种情况的可以适当类推评定为三级丁等医疗事故，九级伤残。

（4）单纯性胸、腰部脊椎压缩性骨折，有时也可以合并有椎体的附件骨折，伤者腰部经过治疗后仍有腰疼、活动受限。在对伤者不穿衣进行观察时可以发现受伤部畸形，伤处突出明显，或有脊椎侧曲。X线检查正侧位拍片结果，都证明伤者的脊柱生理性弧度丧失。此种情况的可以适当类推评定为三级丁等医疗事故，九级伤残。

3.骶尾骨骨折和脱位的意外伤害残疾

（1）一定要有明确的外伤史，X线拍片检查有骨折或者脱位，有慢性骶尾部疼痛，不能取坐姿，同时有并发症存在，例如有肛裂、习惯性便秘、慢性结肠炎、痔疮等。由于尾骨脱位骨折无法复位，很难自行痊愈，病人表现很痛苦。可以适当类推评定为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（2）骶尾骨的末节骨折或脱位，复位困难而进行手术切除的，术后病人尚有骶尾部疼痛的后遗症，不能久坐和骑车、骑马等。通过拍X线片复查只有尾骨末端缺失，其他均无异常的。可以适当类推评定为四级医疗事故。

4.颈椎骨折或严重脱位伴有神经损伤的残疾

颈部损伤引起完全性截瘫者，完全丧失其一切劳动能力（一般劳动能力、职业劳动能力、专长劳动能力），需要监护人；颈椎损伤引起不完全性截瘫，肌力为1～2级，各种劳动能力完全丧失，生活不能自理，离不开监护人；颈椎损伤引起偏瘫者，基本上丧失了各种劳动能力，需要监护人，肌力2级左右；颈部损伤引起单瘫者，尤其是上肢瘫痪的伤者，丧失大部分劳动能力，生活上需要在他人的帮助下才能完成，无法独立生活；颈部损伤后引起截瘫，肌力测定在3级，丧失大部分劳动能力，可以坐在轮椅上在室内及平地上活动；颈部损伤后引起截瘫，经过治疗康复，但肌力测定只达到4级，生活可以自理，也可以干些轻微的家务劳动，但上下楼必须有扶助，在高低不平的道路上行走，极易跌倒；颈椎骨折伴有神经损伤引起偏瘫者，经过治疗仍没有完全性康复，肌力测定在3级，仍属于丧失大部分劳动能力者；颈椎骨折伴神经损伤引起偏瘫者，经过治疗后仍留有后遗障碍，肌力测定在4级，生活可以自理，也能干些轻微的家务劳动，平地走或站立几分钟就疲劳，上下楼梯时必须有扶助；颈椎骨折损伤引起单瘫者，无论上肢单瘫还是下肢单瘫，经过治疗仍不能恢复者，即可定为伤残后遗症。肌力测定在2级的；肌力测定在3级的；肌力测定为4级的。还有其他类型的伤害残疾等，在做类推评定的时候，请参考肢体瘫中的相关条款给予综合评定，此种类型的伤者不适用颈部活度的条款。如果患者确实也存在颈部活动度的障碍时，也可以分别做出医疗损害等级的评定，但要以肢体瘫为主要评定依据。

5.胸、腰椎损伤合并神经功能障碍的残疾评定

胸腰部脊柱骨折损伤后，造成两下肢永久完全丧失机能（包括皮肤感觉及肢体运动），无自主控制大小便功能；无性功能；同时伴有一种或一种以上并发症者；胸腰部外伤后引起永久性不完全性神经功能障碍，两下肢三大关节中各有二大关节永久丧失机能；大小便基本不能自控；无性功能；有较轻的瘫痪并发症；伤情同上述出现不完全性神经功能障碍，两下肢中各有一大关节永久性丧失机能，或有一侧下肢丧失功能，但负双拐可以缓慢行走，不伴有瘫痪并发症；胸腰部脊柱骨折损伤后，经过充分治疗在医疗终结完毕后仍遗留有不完全性神经功能障碍，表现为一下肢三大关节中有二大关节永久丧失机能者，负拐能行走，属此种损伤后遗症的；一下肢三大关节中有一个大关节永久丧失机能，负拐能行走，属此种后遗症者；胸腰部脊柱骨折损伤后遗留有不完全性神经功能障碍，主要表现为两下肢运动障碍，劳动能力达到部分丧失的程度；二下肢中各有二大关节遗留运动障碍的；二下肢中各有一大关节遗留运动障碍者，构成丧失小部分劳动能力的；胸、腰部的以上残疾情况，在做医疗等级鉴定的时候，请参照肢体瘫、肢体功能障碍等相关的条款进行类推评定。如果胸、腰部合并有运动活动度的功能障碍的，原则上要依据重伤吸收轻伤的原则，可以暂不评定。或者是分别作了医疗损害等级的评定。但还是要以肢体瘫和肢体功能障碍残疾为主。如果患者的肢体瘫和肢体功能障碍在医疗终结后治愈的，此种情况下就要考虑到腰部活动度的残疾作为评定依据。

（1）颈椎关节正常的运动范围：

屈曲运动：45度；

伸展运动：50度；

左右侧屈运动：40度；

左右旋转运动：40度。

（2）正常人胸腰椎的活动范围；

前屈运动：约45度；

后伸运动：20～30度；

左右侧屈运动：35～40度；

旋转运动：左右旋转皆约30度。

（3）颈椎损伤后的神经系统损害、功能障碍比较复杂，只能根据损伤后所遗留表现的瘫痪轻重程度而言。

（4）伴有神经功能障碍的颈椎损伤，无论是早期还是恢复期并发症较多，常见的有肺部感染、尿路感染、痔疮及高热等。在进行意外伤害残疾评定时，并发症的有无及其轻重程度应作为一个重要鉴定内容考虑进去。

（5）胸腰部外伤后脊椎的稳定性受到了严重破坏，甚至不能取坐位，此种情况的应再给伤者作内固定手术，植骨融合治疗，尽可能经过充分的治疗，待医疗终结后再作意外伤害残疾或医疗伤害等级的评定。

四、医疗损伤残疾程度

1.依据《医疗事故分级标准（试行）》评定

在医疗事故分级的条款中，把颈部或腰部活动度丧失50%以上的，列为三级丙等医疗事故，八级伤残。此种列法比较粗糙，有很多的伤害残疾没有列进去，可以在鉴定的时候做出类推性评定。

2.依据《人体损伤致残程度分级》评定

（1）二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3），八级伤残。

（2）三个以上椎体骨折，经手术治疗后，八级伤残。

（3）一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位，九级伤残。

（4）一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折，九级伤残。

（5）枢椎齿状突骨折，影响功能，十级伤残。

（6）一椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3）或者粉碎性骨折；一椎体骨折经手术治疗后；十级伤残。

（7）四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能，十级伤残。