第二节 脊柱损伤残疾程度

一、脊柱损伤的类型

脊柱损伤是指的躯干部位的椎骨损伤，基本上不包括颈椎和尾椎。此种损伤多集中在脊柱这个器官上，每一条都有各自的规定要件，大部分是单独存在。例如在医疗服务中造成患者腰脊柱的侧弯时，也就很少再造成后凸畸形。造成后凸畸形的也就很少出现侧弯成角畸了。两者共同存在的也有，但是几乎很少。

在医疗服务中所造成的这三种损伤后遗症，多是患者原来就有脊柱的疾病，例如有颈椎病、腰椎间盘脱出症、脊柱结核或脊柱外伤性骨折等。由于在医疗服务中手术适应证把握不严，把禁忌证或相对禁忌证列为适应证。也有的是在手术中由于种种原因造成视野不清，误伤邻近器官（包括骨骼、韧带等）。也有的是在清除病灶中操不当，将健康无病的组织也作了清除等。以上的这些医疗失误所造成的后果，在医疗终结后仍不能康复的，留有一定程度后遗症的，就可以适当根据后遗症的程度评定为不同伤残等级。

脊柱由33～34个脊椎骨联结而成，其中7个颈椎、12个胸椎5个腰椎、5个骶椎和3～5个尾椎。脊柱是人体的支柱，其主要功能负重、运动的平衡及组成胸腹腔，脊柱的损伤或畸形愈合必会影响人体的运动和呼吸功能。造成脊柱损伤的原因最多见的是间接暴力，其次为旋转暴力和肌肉不协调地强烈收缩，直接暴力多为钝物直接打击、锐器伤、枪弹伤。脊柱损伤包括脊柱脱位和骨折，轻度骨折和脱位，通过治疗多可恢复，不影响功能，不构成伤残。颈椎、腰椎骨折影响颈部、腰部活动功能，胸椎骨折可影响呼吸运动。脊柱骨折还可造成椎管狭窄，压迫脊髓。

二、临床诊断要点

医疗损害后果的临床诊断要点：

1.有脊柱受直接暴力或间接暴力作用的外伤史。

2.受伤后不能站立、翻身困难，局部肿胀、疼痛、压痛明显，可有明显的畸形。

3.脊柱的某一段或全部运动受限。

4.人体的纵向负重能力明显下降。

5.脊柱的生理性弯曲发生改变或出现畸形。

6.当脊柱损伤累及脊神经时，可出现相应的症状。

7.注意有无休克和多发伤。有腹壁血肿者应与腹腔脏器损伤鉴别。

8.X线摄片可确定骨折部位、类型和移位情况。

三、损伤残疾评定要点

1.CT扫描可显示较难诊断的椎体后缘骨折、软骨板破裂、椎板骨折。

2.如果属于医疗损害的，一定要有明确的局部手术史。病人在接受手术之前腰部的活动是好的或者基本好的，手术后的腰部活动比手术前明显加重，并且要有明确的医疗失误情况的存在。如果没有医疗失误，一切都是按医疗常规处理的，不能直接鉴定为医疗事故。要作因果关系的分析，做出因果关系的鉴定。

3.对有脊髓损伤的不宜用此条款。

4.对所造成的脊柱损伤，在本条款中所规定的要件是要求损伤当时就出现上述的临床症状和体征，不需在评定以后能否恢复，所以在医疗损害后就可以做出鉴定意见。

5.对于患者原有脊柱疾病的，例如：腰椎结核、压缩性骨折、骨裂、错位或脱位等，在原来的基础上又加重了腰部的畸形，此种情况的可以做出医疗行为对其后果有多少责任，做出责任比例的鉴定。

6.对于患者原来有脊柱畸形的，由于医疗失误的原因，在原来的基础上又加重了畸形程度，此种情况的可以做出医疗事故等级的鉴定。

7.相当于以上情形之一的，可以做出类推性评定。

附：颈椎活动范围

中立位为面向前、眼平视、下颌内收。

a.前屈：35°～45°；

b.后伸：35°～45°；

c.左右侧屈：45°；

d.左右旋转：各60°～80°。

腰椎活动范围

腰部中立位不易确定

a.前屈：测量数值不易准确，伤者直立，向前弯腰，正常时中指尖可达足面，腰椎呈弧形。一般称为90°；

b.后伸：30°；

c.侧屈：左右各30°；

d.侧旋：固定骨盆后脊柱左右旋转的程度，应依据旋转后两肩连线与骨盆横径所成角度计算，正常为30°。

四、医疗损伤残疾程度

1.依据《医疗事故分级标准（试行）》评定

（1）手术后当时引起脊柱侧弯30度以上的，可以评定为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（2）手术后当时引起脊柱后凸成角（胸段大于60度，胸腰段大于30度，腰段大于20度以上）的，可以评定为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（3）原有脊柱、躯干或肢体畸形又严重加重的，可以评定为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（4）相当于以上情形之一的，可以适当依据医疗事故分级标准的相关条款精神，做出类推性的评定。

2.依据《人体损伤致残程度分级》评定

（1）脊柱骨折后遗留30°以上侧弯或者后凸畸形，六级伤残。

（2）二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3），八级伤残。

（3）三个以上椎体骨折，经手术治疗后，八级伤残。

（4）一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位，九级伤残。

（5）一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折；九级伤残。

（6）枢椎齿状突骨折，影响功能，十级伤残。

（7）一椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3）或者粉碎性骨折；一椎体骨折经手术治疗后；十级伤残。

（8）四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能，十级伤残。