序言

以患者为中心的问诊：需要证据、共情和患者参与的练习。

在临床实践和临床科学中，沟通在弥合循证医学和以患者为中心的医学间的差距方面发挥着关键作用。

乔森·本辛1

有一年，还是我最初教授沟通技巧的时候，我们在一个为医学生授课的小组中打算访问一位老年男性患者。故事发生在我们大学医院的内科病房。被指派进行问诊的学生（让我们称他为汤姆）告诉我们，在开始与患者交谈之前，他有一个问题。“问吧。”我说，“你想问些什么？”汤姆看着我，提出了一个问题，多年来这个问题比任何其他话语对我的沟通技巧培训的影响都要大。汤姆说：“能不能告诉我，我们是要按照我们在课上学到的方式，还是按照现实生活中的方式来和患者沟通？”

并不是只有汤姆提出过这个问题。它指出了医学背景中沟通技巧教学的一个经典困境，即培训课程中教授的沟通技巧与实际应用的沟通技巧之间存在差距。在我们的课堂上，该学生学习了以患者为中心的沟通方式，重点是探索患者自身的想法，并以明确的共情处理患者的情绪。这个故事发生在20世纪90年代，那时以患者为中心的沟通已经很完善了。早在1984年，美国医学院协会就提出“应尽一切努力培养和增强医学生以患者为中心的人文态度”的观念。2

本书第1版于1996年出版，是美国国内外医学院（例如挪威奥斯陆大学医学院）推广以患者为中心方法的最有影响力的书籍之一。从那时起，以患者为中心、以关系为中心3和以人为中心的护理原则4就开始在大多数医学院的沟通技巧教学中逐渐占据主导地位。

另一个问题是以患者为中心的方法在日常临床护理中的实际应用程度。有一些证据表明，与研究文献所显示的结果相比，我们看到的医生沟通方式的总体变化较少。荷兰乌得勒支大学的乔森·本辛和她的同事有一个独特的机会来观测医疗沟通行为随时间的变化趋势。她们在30多年的时间里建立了一个庞大的数据库，包括数千次会诊的录像，并在一系列研究中考察了从19世纪七八十年代到2008年医生沟通方式的变化。5，6例如，他们发现，随着时间的推移，医生往往会更加关注社会心理问题，会诊并没有变得更加以患者为中心。研究人员得出结论，随着时间的推移，会诊越来越注重任务导向的沟通，而不是表现出共情。5，6美国一项时间跨度更小更近（2007～2013年）的研究是关于癌症幸存者与他们的医生之间的关系经历。研究发现，以患者为中心的沟通评分会随着时间的推移而提高，但在控制其他变量时，这一趋势并不显著。作者得出结论，许多幸存者仍然反映他们与医疗保健提供者的沟通不理想。7

传统的以医生为中心的沟通和以患者为中心的沟通之间的差距，说明了现代医疗中更普遍的冲突。以患者为中心不仅受迫于旧的家长式沟通传统，也受迫于现代医学发展趋势。我们看到情况越来越复杂，现在的中心是医疗超专业化和高度发展的医疗技术，同时在组织背景下，成本效益的压力也越来越大。通过这种方式，医疗保健可能以一种碎片化的方式发挥作用。8有人提出这样的问题：这些发展是否会危及医学的基本人文价值以及作为医疗保健基石的医患关系的首要地位。9

总而言之：以患者为中心的医疗趋势受到两种对立力量的威胁，一方面是家长式医疗的旧传统，另一方面是医疗服务的碎片化趋势。不幸的是，医学生汤姆可能在某种程度上是对的。我们所教的和医生实际做的仍然存在差异。

综合会诊和以患者为中心的两个层次

我们如何弥合临床沟通实践中理想和现实之间的差距？

1996年，本书第1版首次以《患者的故事》为题出版时，其主要特点之一是强调综合问诊。这是史密斯医学问诊方法的主要原则。在许多医学院，沟通技巧课程通常与病史采集和身体检查的基础课程分开。史密斯医学问诊方法的优点之一是一贯强调综合性。综合问诊将生物医学对疾病的强调与对患者视角、患者故事的系统性关注相结合。这两个方面在问诊的所有阶段都是必不可少的。

以患者为中心的会诊是一种完全综合的会诊。在这种会诊中，对疾病的生物医学关注与对患者视角的充分探索、对患者偏好和需求的校正相结合。然而，“以患者为中心”一词既用于整个综合会诊，也用于其中一个要素，即用于引出患者观点的以患者为中心的技巧，这有点令人困惑，这可能看起来不一致，但这个术语强调了一点，即为了提供真正的以患者为中心的护理，您必须有能力结合以医生为中心的技巧与更具体的以患者为中心的技巧。

以患者为中心的方法和以患者为中心的具体技巧之间的区别很重要。以患者为中心作为一种通用方法，有一个规范的组成部分。以患者为中心的沟通的核心价值是对患者的关注和接纳，并根据患者需求调整沟通和治疗。以患者为中心的沟通并不意味着采用一套特定的沟通技巧。在沟通中没有“一刀切”的方法。从专业和道德的角度来看，根据患者的需要定制沟通和治疗始终是正确的。然而，以患者为中心的具体技巧仅仅是实现目标的手段。技巧教学法在沟通教学方面非常有效，但根据患者的需要，技巧的使用方式和目的可能不同。汉妮可·德·贺斯在一篇有趣的文章中讨论了这一困境。10她指出，特定的以患者为中心的技巧不一定符合患者的需求和偏好，真正以患者为中心的方法是根据患者的特点来沟通，而不是死板地坚持某个特定技巧。

有趣的是，关于患者对医生信任的研究并没有强调一套固定技能的重要性。“被认真对待”的感觉通常被认为是患者信任医生的最重要标准，9通常与患者对医生技术能力的感觉相结合。10这些发现突出了对综合问诊的重视，以患者为中心和技术能力的结合，对于弥补上述小故事中医学生汤姆观察到的差距非常重要。

证据、共情和患者参与

那么，以患者为中心的问诊方法和针对患者需求的综合问诊的特点是什么？我将简要指出三个重要的特点：坚实的证据基础、强调共情和促进患者参与。

首先，坚实的证据基础。循证医学是现代医学和健康护理的一个重要原则。在几年前发表的一篇开创性论文中，乔森·本辛提出，循证医学和以患者为中心的医学代表了现代医疗中两种最重要的范式。她指出了这两种范式之间的差距。1尽管循证医学传统上代表着一种基本生物医学视角上的实证方法，但以患者为中心的方法是作为生物医学模式的替代方法发展起来的，它的基础是人文价值观和原则，而不是证据。本辛指出，有必要弥合这两种范式之间的差异，并指出沟通技巧对于克服这一分歧非常重要。

对弥合医学问诊中的实证原则和以患者为中心的方法间的差异，我有两条建议。第一，在综合问诊中，生物医学证据本身起着重要作用。教授沟通技能应包括教学生如何在病史采集和诊断推理中使用生物医学知识。第二，在给患者提供信息和与患者协商治疗方案时，医生必须知道如何向患者传达和解释医学证据。

在以患者为中心的基本原则框架内，综合问诊的一些原则越来越多地以新出现的证据作为基础。循证医学不再局限于对疾病的严格生物医学理解。例如，史密斯和他的同事认为，医学问诊研究在为生物-心理-社会医学模式建立知识基础方面发挥着重要作用。11这种态度是本书的核心，反映了本书的副标题“简明循证法”。

其次，强调共情。医疗咨询通常是相当情绪化的事情。然而，情绪通常是含蓄地表达的，或多或少需要给出线索才能暗示更深层次的情绪，因此医生经常会忽略它。12对线索的敏感性对于了解患者的情绪状态很重要。一个微妙的线索可能是一系列线索的开端，然后逐渐表达更明确的情绪，接着有可能引起医生的共情。有时医患双方会继续对情绪问题交换意见，然后突然来一点话题的改变。13

史密斯医学问诊方法的优势之一是强调情感沟通和共情，将两者作为医学问诊的一项综合技能。越来越多的证据表明，也如本书所倡导的，积极承认患者的担忧可能会对结果变量产生惊人的强烈影响。许多研究发现，医疗问诊中的共情沟通与更好的患者满意度和依从性、更少的痛苦、更好的应对和生活质量14，15，甚至生理水平有关，例如对于糖尿病患者，这些因素都会产生影响。16这些研究和其他研究是弥合以患者为中心的原则与实证原则之间差异的极好例子。

最后，促进患者参与。自1996年史密斯医学问诊方法的第1版面世以来，发生了一个有趣而重要的变化，即患者在医疗过程中的参与越来越受到重视，其相关术语如“赋权”（empowerment）和“患者参与”（patient participation、patient engagement）。所有这些术语都在某种程度上和术语“以患者为中心”相关，并特别强调患者的积极性。最近在一些关于患者教育和咨询的论文中，已经讨论了这些以参与为导向的术语。17患者赋权与医疗保健的关系不太明确，更多的是与个人对自身健康负责的过程有关。18，19“患者参与”（patient participation）是一个相当广泛的术语，通常与医疗保健中的积极参与、伙伴关系和决策相关。20患者参与（patient engagement）这一术语也经常出现在关于共同决策的文献中。本书的最新一版比第1版更加强调让患者参与共同决策，反映了过去15年中对共同决策的日益重视。但患者参与不仅仅是参与共同决策。格拉菲娜等人21将患者参与描述为一个过程，从对疾病和健康的被动和否认立场变为积极和坚定的立场，从“我到底是什么”到“我是一个人”。

在一篇关于患者参与概念的文章中，希金斯等人22指出了该概念的四个要素。其中之一是患者个人的投入，包括参与治疗活动的认知和情感因素。从第1版开始，本书就着重强调了“患者参与”这一要素。但要想让患者能够投入以使情况改变，则必须坚持探索患者的看法。成功地参与可能必须以真诚感知患者情绪为基础。在综合问诊中，所有要素都成为这个整体的一部分。

我们希望，以患者为中心的综合问诊原则将逐渐成为医疗保健的标准做法，希望像汤姆这样的医学生有朝一日会发现，他们在医学院学到的以患者为中心的技能实际上与他们在现实生活中观察到的技能相同。

阿恩斯坦·芬塞特博士

挪威奥斯陆大学医学院

基础医学研究院行为科学系名誉教授

《患者教育和咨询》总编辑

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