第二节　吞咽困难

吞咽困难指食物或水由口腔至咽喉部或通过食管困难。严重的吞咽困难可致营养不良、误吸而降低生活质量。与吞咽困难有关的术语有以下几个：吞咽障碍指食管完全梗阻，常见的是大块食团梗阻或外部肿物压迫。吞咽痛指咽下疼痛，多因口咽或食管黏膜溃疡所致，多伴吞咽困难，但吞咽困难却不一定伴吞咽疼痛。咽下异感症是指并不妨碍吞咽的颈部异物感，有时可通过吞咽缓解。传输性咽下困难在吞咽时常导致鼻反流、肺吸入，以口咽性咽下困难为特征。恐食症（害怕吞咽）和拒绝吞咽可能是精神性的，或与对食团梗阻、吞咽痛、误吸的预期焦虑相关。

一、吞咽的生理

吞咽开始于口腔期，包括食物咀嚼和与涎液混合。随后是传输期，食团被舌推送入咽部。食团进入下咽部启动咽喉的吞咽反应，这主要由中枢控制，包括一系列复杂的动作，将食团由咽部推送入食管，避免食团进入气管。为完成这一过程，咽喉上抬并向前凸出，食管上括约肌（UES）舒张。舌运动推进食团通过UES，随后蠕动性收缩清除从咽部至通过食管的食物残渣。当食团进入食管，食管下括约肌（LES）舒张，持续至蠕动性收缩将食团推送入胃。由吞咽引发的蠕动性收缩称为原发性蠕动，包括整个食管肌肉的收缩及随后抑制收缩导致的松弛。在蠕动性收缩前的抑制称为吞咽抑制。食管局部的扩张可能与胃食管反流相关，引起继发性蠕动，并向远处推进。三级食管收缩是非蠕动性的，在荧光镜下，可见自发出现的紊乱的食管收缩。

口腔、咽、食管上括约肌、颈段食管的肌肉为骨骼肌，直接受脑神经的下运动神经元支配。口腔肌肉由第Ⅴ对（三叉神经）和第Ⅶ对（面神经）脑神经支配；舌肌肉由第Ⅻ对（舌下神经）脑神经支配；咽部肌肉由第Ⅸ对（舌咽神经）和第Ⅹ对（迷走神经）脑神经支配。

生理上，食管上括约肌包括环咽肌、相邻的咽下缩肌、颈段食管的近段。食管上括约肌的神经支配来自迷走神经，而吞咽时支配UES舒张的神经来自第Ⅴ对、第Ⅶ对和第Ⅻ对脑神经。休息时UES仍关闭，因其内在的收缩性及神经介导的环咽肌收缩。吞咽时UES开放因支配环咽肌的迷走神经兴奋停止，同时舌骨上肌、颏舌骨肌同步收缩，使UES开放，同时喉部上抬和前移。

引发蠕动的食管近端和远端部分的神经肌肉是特殊的。颈段食管，与咽部肌肉一样，由骨骼肌构成，由迷走神经的下运动神经元支配。食管近端的蠕动由疑核中迷走神经元顺序激发。相比之下，食管远端和LES由平滑肌构成，由食管的肌间神经丛的兴奋和抑制神经元控制。在原发性蠕动中，迷走神经的背侧运动神经元来源的脊髓节前神经元通过节神经元引发蠕动。兴奋性节神经元的神经递质为乙酰胆碱和P物质，抑制性神经元的神经递质为血管活性肠肽和一氧化氮。蠕动起始于抑制性节神经元的兴奋，随后为兴奋性节神经元兴奋，远端抑制性神经元逐渐占主导。同样，LES舒张在吞咽抑制后开始，持续至蠕动结束。LES在休息时收缩是因兴奋性节神经元刺激和内在的血管肌源性收缩，血管肌源性收缩使LES区别于相邻的食管。右横膈周围的肌肉加强了LES的功能，在吸气、咳嗽或腹部紧张时作为外括约肌起作用。

注意矢状面上舌占据很大部分，且与喉（气道）和食管的关系密切。在未吞咽时，食管入口是关闭的；吞咽时，食管入口打开。

二、吞咽困难的病理生理

吞咽困难可根据部位及发生情况分类。根据部位可分为口咽、食管吞咽困难。整个食团的正常输送取决于食团的黏稠度和大小、管腔的口径、蠕动性收缩的完整性、UES和LES在吞咽时被抑制。因过大的食团或狭窄的管腔所致的吞咽困难称为结构性吞咽困难。而由蠕动异常或括约肌舒张功能受损所引起的吞咽困难称为推进性或动力性吞咽困难。在吞咽困难的患者中，不止一种机制起作用。硬皮病的患者常缺乏食管蠕动，且LES功能减退，从而形成消化道狭窄。同样，头颈部肿瘤的放疗可引起口咽的吞咽功能减退，引起颈段食管狭窄。

（一）口咽吞咽困难

口腔期吞咽困难与食团形成及控制不良相关，导致食物长期在口腔中滞留，可能从口腔中漏出。流口水或起始吞咽困难是其特点。食团控制不良可致食团未进入下咽部而过早漏出，伴吸入气道或反流至鼻腔。咽期吞咽困难与食物滞留在咽部相关，因舌及咽喉推进能力差或UES梗阻。声音嘶哑和脑神经受损可能与口咽吞咽困难相关。

口咽吞咽困难可能因神经性、肌肉性、结构性、医源性、感染和代谢原因所致。医源性、神经性及结构性原因多见。医源性因素包括手术和放射治疗，常有头颈肿瘤的病史。神经性吞咽困难源于脑血管意外、帕金森病，肌萎缩性脊髓侧索硬化症是误吸和营养不良的主要病因。延髓核直接支配口咽。单侧的口咽吞咽困难提示结构性咽病变或选择性同侧脑干神经核或脑神经病变。先进的功能性大脑成像技术显示了大脑皮质在吞咽及吞咽困难中的重要作用。

引起吞咽困难的口咽结构性病变包括Zenker憩室、环咽肌压迹和肿瘤。Zenker憩室多发生于老年人，发生率在1：10000至1：1000。除了吞咽困难，患者可能有食物残渣的反流、误吸和口臭。发病机制与环咽肌狭窄、UES开放迟缓相关，使吞咽时下咽部压力增加，迅速在薄弱处如Killian裂开处形成推进式憩室，环咽肌压迹是在第3环状软骨后的凹陷压迹，与Zenker憩室相关。环咽肌压迹限制了环咽肌的扩张性，可导致Zenker憩室形成。环咽肌压迹是常见的影像学表现，多数患者一过性环咽肌压迹是非对称性的，治疗前应排除导致吞咽困难的其他病因。另外，环咽肌压迹可能继发于其他神经肌肉病变。

因吞咽的咽期小于1秒，快速的荧光镜检查对于评估功能是否正常十分必要。充分的荧光镜检查需患者清醒并且能够配合。检查需要记录摄入食物和液体后的吞咽动作。检查咽部是为了探查是否有食团阻滞、鼻反流、误吸等。需分析吞咽时咽喉收缩、UES开放的时间及完整性，以评估误吸的风险及治疗的可能性。口咽结构性病变，特别是需要活检的部位，也应经喉镜检查评估。

（二）食管吞咽困难

成年人的食管长18～26 cm，解剖上可分为颈段食管（即从咽食管接合处至胸骨上切迹的部分）和向下一直进入至横膈裂孔的胸段食管。当食管扩张时，管腔的前后径约2 cm，左右径约3 cm。当管腔狭窄至直径小于13 mm，或遇到难以咀嚼的食物或动力异常时，虽然管腔直径大一些，也会发生固体食物的吞咽困难。全食管管壁病变较区域管壁病变更有可能引起吞咽困难。最常见的结构性吞咽困难的病因为Schatzki环、嗜酸细胞性食管炎、消化道狭窄。吞咽困难也发生在无狭窄的胃食管反流性疾病中，因食管感觉、扩张或动力异常而发生。

导致食管吞咽困难的动力性异常包括蠕动障碍和（或）吞咽抑制，可能影响颈段或胸段食管。因为口咽和颈段食管的肌肉为骨骼肌，主要表现为口咽吞咽困难。胸段食管和LES的肌肉为平滑肌。平滑肌病变的主要临床表现为缺乏蠕动，指吞咽不能引发肌肉收缩或无蠕动存在或无节律的收缩。无蠕动和吞咽时LES舒张障碍是失弛缓症的主要特征。在弥漫性食管痉挛（DES）中，LES功能是正常的，但食管体部动力异常。无蠕动和LES功能障碍是硬皮病患者常见的非特异性类型。

1.病史

患者的病史对于做出假设性诊断十分重要，至少可限定大部分患者的鉴别诊断。病史的关键是了解吞咽困难的部位，什么情况下发生吞咽困难，与吞咽困难相伴随的症状、病情进展情况。胸骨上切迹以上的吞咽困难提示口咽或食管病变，30%的食管远端病变导致的吞咽困难表现为近端的异常。定位在胸部的吞咽困难为食管来源。吞咽时鼻反流和气道吸入是口咽吞咽困难和气管食管瘘的特点。声音嘶哑是另一个重要的诊断线索。声音嘶哑在吞咽困难之前，原发病灶通常在喉部；而声音嘶哑在吞咽困难之后可能因恶性肿瘤反复侵犯喉神经所致。引起吞咽困难的食物类型是重要的细节。仅在吞咽固体食物时出现间歇性吞咽困难提示结构性吞咽困难，而吞咽固体及液体食物时持续性吞咽困难提示动力异常。尽管有动力异常，硬皮病患者通常仅对固体食物有轻度的吞咽困难，而口咽吞咽困难的患者常对液体食物吞咽困难的程度大于固体食物。在数周至数月时间内吞咽困难逐渐进展需警惕肿瘤。数年来间断对固体食物吞咽困难提示良性疾病，如Schatzki环或嗜酸细胞性食管炎。固体食团甚至液体食物长期不能通过为结构性吞咽困难的典型表现。不管是动力异常、结构异常或反流性疾病，吞咽困难常伴有胸痛。长期在吞咽困难前出现胃灼热感提示消化道狭窄或少见的食管腺癌。如有长期鼻饲管置入，食管或头颈部手术，摄入腐蚀性制剂或药片，既往放疗或化疗史或有相关的皮肤黏膜疾病，可帮助明确吞咽困难的病因。吞咽困难如伴随吞咽痛，常提示溃疡，但也应考虑感染或药物引起的食管炎。在艾滋病或其他免疫异常的患者中，应考虑机会性感染引起的食管炎，如白色念珠菌、单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒感染，或考虑肿瘤，如Kaposi肉瘤、淋巴瘤。有特异反应性的病史需考虑嗜酸细胞性食管炎。

2.体格检查

查体对于评估口腔及咽喉吞咽困难很重要，因吞咽困难常常仅是疾病过程的多种表现之一。延髓麻痹或假性延髓麻痹的体征，包括构音困难、发音困难、上睑下垂、舌萎缩、极度活跃的下颌反射，还有常见神经肌肉疾病的表现需要明确。需检查颈部是否有甲状腺肿大。需仔细检查口咽以发现阻碍食物通过的病灶。体格检查在评估食管吞咽困难中帮助不大，因病变局限在食管。查体在皮肤病导致的吞咽困难中非常重要，皮肤改变可能提示硬皮病或皮肤黏膜疾病，如类天疱疮、大疱性表皮松懈，这些都可累及食管。

3.诊断过程

尽管大部分吞咽困难都为良性疾病，但吞咽困难也可能是某些恶性肿瘤的主要表现，所以需重点评估。引起吞咽困难的疾病即使不是恶性肿瘤，也可能是一种可确诊和治疗的疾病，所以评估此症状对患者有利，也可满足医师的要求。特定的治疗方法由病史决定。如怀疑口腔及咽喉吞咽困难，通常采用荧光镜行吞咽检查。根据病情行口腔咽喉镜检查和神经系统评估也很重要。对怀疑食管吞咽困难的患者，内镜是最重要的检查。内镜比钡剂造影能更清楚地看到黏膜病变位置，同时可取黏膜活检。另外，必要时可行食管扩张治疗。嗜酸细胞性食管炎已成为成年人吞咽困难的常见病因，因此推荐在评估难以解释的吞咽困难时，即使内镜下并无明显的病灶，也应把食管黏膜活检作为常规。对于怀疑食管动力异常的患者，因肿瘤和炎症病变可引起失迟缓或食管痉挛，故内镜仍是主要的检查。如内镜不能明确吞咽困难的病因，需行食管测压，以明确是否有食管动力异常。对于轻度或复杂的食管狭窄、食管憩室或食管旁癌，钡剂可提供有用的信息。在特殊情况下，CT和超声内镜可能有用。

4.治疗

吞咽困难的治疗取决于病变部位及特定的病因。口咽吞咽困难常因神经系统疾病所致的功能障碍引起。在这种情况下，治疗的重点是在有经验的医师指导下，利用体位和方法清除咽部的食物残渣和加强气道保护。改变摄入食物和液体的黏稠度可减少误吸风险。因脑血管意外所致的吞咽困难通常可在事后几周自行好转，但并不总是如此。病情严重且顽固的患者可能需要胃造口术和肠内营养。治疗原发性神经肌肉疾病的药物对重症肌无力和多发性肌炎的患者有效。除特殊疾病，如先天的环咽肌切迹、Zenker憩室、环咽肌营养障碍外，环咽肌切开术通常无效。慢性神经系统疾病，如帕金森病、肌萎缩性脊髓侧索硬化症可能有严重的口咽吞咽困难。为给予营养支持，可考虑鼻饲管或内镜放置胃造口管，但这些方法并不能防止分泌的涎液及反流的胃内容物引起误吸。

大部分引起食管吞咽困难的疾病可通过探条和气球进行食管扩张得到有效的治疗。尽管内镜技术可用于缓解症状和基础治疗，但肿瘤和失弛缓症的患者常行手术治疗。感染性疾病可使用抗生素。最后，嗜酸细胞性食管炎是吞咽困难的重要病因，治疗上可清除食物中的过敏源或局部使用激素。