第三节　恶心、呕吐和消化不良

恶心是想要呕吐的主观感受。呕吐是由于胃肠道和胸腹壁肌肉组织的收缩而使胃肠道内容物从口腔排出的过程。反流与呕吐不同，为胃内容物可轻易地反流入口腔。反刍指胃内容可反复返回口腔再次咀嚼和再次吞咽。与呕吐不同，这些现象常可受意志控制。消化不良是一个非特异性术语，泛指多种消化道的不适症状，包括恶心、呕吐、胃灼热感、反流和消化不良（这些症状被认为起源于胃十二指肠区域）。一些消化不良患者主诉有明显的上腹部灼烧感、啃噬感或疼痛感。另一些消化不良患者主诉一系列不适症状包括餐后饱胀、早饱（指未达到正常进食量即产生“饱”的感觉）、腹胀、打嗝（嗳气）和厌食。

一、恶心和呕吐

（一）发病机制

呕吐是由脑干控制而使胃肠道、咽部及胸腹壁产生反应的过程。恶心的机制还不甚明确，但被认为可能与大脑皮质有关，因其只发生在患者神志清醒时。脑电图显示恶心发生时有颞额部脑区激活，也支持以上观点。

1.呕吐的调控机制

脑干核团包括孤束核、背侧迷走神经和膈神经核，控制呼吸的延髓及控制咽部、面部和舌运动的核团共同控制了呕吐的发生。参与调控的神经递质还不清楚，但可能包括神经激肽（NK1）、5-羟色胺（5-HT3）、血管加压素系统等。

在呕吐过程中，骨骼肌与脏腑肌呈现出典型表现。吸气肌群和腹壁肌群收缩，产生的胸腔和腹腔内高压有利于胃内容物的排出。贲门向上脱出膈孔以及喉头上抬促进了呕吐物排出口腔。在正常情况下，肠道肌电节律控制的推进性收缩，为胃3次/分和十二指肠11次/分的慢波。而且呕吐发生时，慢波节律消失，由口腔起始的强烈痉挛激发了逆行性收缩使胃肠内容物进入口腔。

2.呕吐的激发物

催吐刺激物可作用于不同的部位。由不适的念头或气味引起的呕吐起源于大脑皮质。而刺激发生咽反射后可由脑神经介导呕吐。晕动症和内耳功能失调是由于内耳迷路器异常引发的呕吐。胃内刺激物和细胞毒性物质如顺铂通过刺激胃、十二指肠迷走神经传入神经导致呕吐。延髓后区可对血源性呕吐刺激物做出反应而被称为“化学感受器触发区（催吐化学感受区）”。许多催吐药物可作用于此区，细菌毒素以及尿毒症、缺氧及酮症酸中毒时产生的代谢因子也可作用于该部位。

介导呕吐发生的神经递质在不同的解剖位置是有选择性的。迷路功能失调可激活前庭毒蕈碱型M1受体和组胺H1受体，而迷走传入神经兴奋则可激活5-HT3受体。延髓后区处的神经富含5-HT3、M1、H1及多巴胺D2亚型等受体。大脑皮质中的神经递质目前还不甚清楚，目前认为大麻素（CB1）通路可能参与其中。只有清楚了解呕吐相关的通路才能更好地选择止吐的药物。

（二）诱因

恶心和呕吐的诱因可分为肠内因素、肠外因素以及药物或循环毒素。

1.肠内因素

内脏的梗阻以及空腔或实质脏器的感染可以是呕吐的诱因。溃疡或恶性肿瘤可能引起胃部的梗阻，而粘连、良恶性肿瘤、肠扭转、肠套叠以及炎性疾病如克罗恩病则可能引起小肠或大肠的梗阻。减重或长期卧床所继发的肠系膜上动脉综合征，可导致肠系膜上动脉压迫十二指肠。腹部辐射可破坏肠运动神经元而导致肠腔狭窄。胆绞痛可因刺激内脏传入神经而引起呕吐。胰腺炎、胆囊炎和阑尾炎可因内脏神经或空肠激惹而引发呕吐。病毒或细菌如金黄色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌感染引起的结肠炎常发生呕吐，尤以儿童多见。巨细胞病毒或单纯疱疹病毒造成的机会感染常在免疫功能低下的患者中引起呕吐。

肠感觉运动神经功能异常常导致恶心和呕吐的发生。胃轻瘫被定义为胃的排空延迟，常继发于迷走神经切断术、胰腺内分泌肿瘤、肠系膜血管缺血性疾病，以及糖尿病、硬皮病和淀粉样变性等系统性疾病。没有任何系统疾病基础上发生的特发性胃轻瘫是最常见的形式，其可能表现出的病毒感染前驱症状提示可能与感染相关。假性肠梗阻是指肠壁肌肉的运动功能紊乱，进而导致肠道排空和分泌功能停滞、细菌过度生长、营养吸收不良、恶心、呕吐、腹痛、腹胀及排便习惯改变。假性肠梗阻可为特发性或继发性，继发性因素包括家族性内脏肌病、内脏神经病、系统性疾病或小细胞肺癌的副肿瘤综合征。胃食管反流患者可主诉恶心与呕吐，一些肠易激综合征患者也可有此主诉。

成年人中还有一些功能性疾病可引发恶心与呕吐。慢性特发性恶心是指一周数次的恶心发作，不伴随呕吐。而功能性呕吐定义为一周内1次以上的呕吐发作，不伴随进食障碍或心理障碍。周期性呕吐综合征是一种病因不明的罕见疾病，表现为周期性、发作性不间断的恶心和呕吐。发作与偏头痛有很强的关联性，提示一部分患者的症状有可能是偏头痛的变异表现。周期性呕吐综合征常发生在幼儿时期，但也有成年人病例被报道与胃排空过快或长期使用大麻相关。

2.肠外因素

心肌梗死和充血性心力衰竭可能引起恶心与呕吐。25%的手术患者术后可能发生呕吐，且最常发生于接受开腹手术和整形手术的患者，女性患病率更高。肿瘤、出血、脓肿或脑脊液流出道梗阻所导致的颅内压升高，可引起明显的呕吐，伴或不伴恶心。晕动症、迷路炎和梅尼埃综合征通过迷路途径诱发呕吐。精神性疾病如神经性厌食、贪食症、焦虑症、抑郁症患者也可主诉明显的恶心，可能与胃排空延迟相关。

3.药物和代谢性疾病

致吐药可作用于胃（如镇痛药、红霉素）或延髓后区（如地高辛、阿片类药物和抗帕金森病药物）。致吐药物包括抗生素、抗心律失常药、抗高血压药、口服降血糖药和避孕药。化疗所导致的呕吐可分为急性（用药后数小时内）、迟发性（用药后1天以上）或预期性。急性呕吐是由于高浓度的致吐成分（如顺铂）通过5-HT3通路诱发的，而迟发性呕吐则是5-HT3非依赖性的。预期性呕吐使用抗焦虑药治疗的效果往往好于用止吐药。

一些代谢性疾病也可引起恶心和呕吐。妊娠是导致呕吐最常见的内分泌原因，70%的女性可在妊娠的前3个月内发生呕吐。妊娠剧吐可导致严重的体液流失和电解质平衡紊乱。尿毒症、酮症酸中毒和肾上腺皮质功能不全，以及甲状旁腺和甲状腺疾病等均可引起呕吐。

循环毒素也可作用延髓后区而诱发呕吐。内源性毒素可来源于暴发性肝衰竭，而外源性肠毒素可来源于肠道细菌感染。乙醇中毒是常见的引起恶心、呕吐的原因。

（三）诊断

1.病史和体格检查

病史有助判断恶心、呕吐的诱因。药物、毒素和胃肠道感染是引起急性症状最常见的原因，而有的疾病常导致慢性症状。幽门梗阻和胃轻瘫引起的呕吐发生在进食后1小时内，而肠梗阻引起的呕吐发生较晚。严重的胃轻瘫患者，可呕出几小时甚至几天前未消化的食物残渣。呕血提示溃疡、恶性肿瘤或贲门黏膜撕裂，而带有恶臭味的呕吐物提示可能存在远端小肠或结肠梗阻。呕出胆汁可排除胃梗阻，而呕出未消化食物提示存在Zenker憩室或贲门失弛缓。呕吐后腹痛缓解是肠梗阻的特征，而呕吐不能缓解胰腺炎或胆囊炎引起的腹痛。出现明显的体重降低需要考虑恶性肿瘤或梗阻。发热提示感染的存在；如果出现头痛或视野改变需要考虑颅内压原因。眩晕或耳鸣提示迷路疾病。

体格检查可以完善病史信息。直立性低血压和皮肤弹性减退提示有循环血量减少。肺部体检异常要警惕合并呕吐物的吸入。腹部听诊可出现与空肠相关的肠鸣音消失。高亢肠鸣音提示肠梗阻，而有横向运动的振水音提示胃轻瘫或幽门梗阻。触痛和腹壁紧张提示感染存在，而粪便带血提示溃疡合并的黏膜损伤、缺血或肿瘤。神经系统疾病常同时存在视盘水肿、视野消失和局灶性神经异常。触诊包块和淋巴结肿大提示肿瘤。

2.诊断性试验

选择合适的筛查试验可以帮助复杂症状的鉴别诊断。电解质检查可以提示低血钾和代谢性碱中毒。缺铁性贫血提示需要寻找黏膜的损伤。异常的胰腺或肝生化指标提示胰胆管疾病，而激素和血清学检查的异常可能与内分泌疾病、风湿性疾病或副肿瘤性疾病相关。如果怀疑肠梗阻存在，需要完善卧立位腹部X线片检查，可见气-液平面及结肠内气体减少。

如果筛查试验不能帮助做出明确诊断，可以进行进一步检查。胃镜能够发现溃疡、肿瘤；小肠钡剂造影能够诊断部分肠梗阻。结肠镜或气钡双重造影可发现结肠梗阻。超声和CT可提示腹腔内的炎症过程。头部的CT和MRI可以帮助确定颅内疾病。腹部的CT和MRI检查对于诊断肠道炎症，如克罗恩病有明显的优势。肠系膜血管造影、CT和MRI有利于缺血的诊断。

胃肠动力检查有助于无器质性改变的动力性疾病的诊断。胃轻瘫主要可通过胃核素显像检查诊断，检查时患者食用核素标记的试餐并记录胃排空情况。放射性核素呼气试验和无线动力胶囊检查方法已经被验证并可能在日后成为重要的替代胃核素显像法诊断胃轻瘫的方法。假性肠梗阻在气钡双重造影时常表现为钡剂通过异常及肠腔扩张。小肠传输减慢也可由无线胶囊技术检测。小肠测压的收缩图形可以帮助诊断肠道动力异常并对其进行分型，确定为神经性或肌性。这项检查可以避免以往为确定是平滑肌还是神经退行性原因所需进行的肠道开放活检。

（四）治疗

1.一般治疗

呕吐的治疗原则为通过药物或手术尽可能进行纠正。重度脱水的患者，尤其是口服补液不能够维持的患者建议住院治疗。一旦口服补液能够耐受，需要同时补充低脂营养物，因为单纯口服补液容易造成胃排空延迟。食物应尽量避免含有难消化的成分，因其也会造成胃动停滞。

2.止吐药物

抗组胺药物如美克洛嗪、茶苯海明和抗胆碱能药物东莨菪碱作用于迷路通路，对晕动症和内耳功能失调有效。多巴胺受体D2拮抗药可抑制延髓后区的兴奋，对药物、毒素和代谢原因引起的呕吐有效。多巴胺受体拮抗药能够自由通过血—脑脊液屏障，导致焦虑、肌张力减退、高泌乳素血症（溢乳和性功能障碍）和不可逆的迟发性运动障碍。

其他种类的药物也具有止吐功能。5-HT3受体拮抗药如奥坦西隆和格拉司琼对抑制术后呕吐、放疗后呕吐和预防化疗引起的呕吐具有一定作用，但对其他原因引起呕吐作用不佳。低剂量三环类抗抑郁药对慢性特发性呕吐、功能性呕吐，以及对病程较长的糖尿病患者的恶心、呕吐有一定缓解作用。

3.促胃肠动力药

胃轻瘫可以使用促进胃排空药物。甲氧氯普胺是5-HT4受体激动药和D2受体拮抗药，对胃轻瘫有一定作用，但也存在抗多巴胺的不良反应，尤其是迟发性运动障碍，所以限制了其的使用。红霉素（一种大环内酯类抗生素）可通过作用胃动素受体加快胃十二指肠的蠕动，胃动素是一种内源性促动力物质。静脉使用红霉素对难治性胃轻瘫患者具有一定作用，口服剂型也有部分作用。多潘立酮（一种未在美国上世的D2受体拮抗药）具有促动力和止吐的作用，但不会与其他脑区发生交叉反应，所以很少发生焦虑和运动障碍等不良反应。多潘立酮的主要不良反应是其能透过血—脑脊液屏障作用于垂体区域引起高泌乳素血症。

难治性胃肠动力障碍在治疗方面比较具有挑战性。液态的促动力药比片剂更具有优势，因为液体的胃排空更快。甲氧氯普胺可以在监测下皮下给药。生长抑素类似物奥曲肽对假性肠梗阻有作用，因其能够诱导推进性的小肠复合运动。乙酰胆碱酯酶抑制药如吡斯的明被认为对部分小肠动力障碍患者有作用。非对照试验报道向幽门注射肉毒菌素对胃轻瘫患者有作用。放置空肠营养管能够减少部分药物难治性胃轻瘫患者的住院需要和增强其一般情况。置入胃电起搏器能够减少药物难治性胃轻瘫患者的症状，提高生活质量，减少医疗费用支出，尽管小样本的对照试验只报告了中等的效果。

4.选择性临床治疗

一些肿瘤化疗药物如顺铂是强烈的致吐剂。预防性地给予5-HT3受体拮抗药能够防止大部分患者化疗引起的急性呕吐。5-HT3受体拮抗药与糖皮质激素的联合使用常能够达到止吐的最佳效果。苯二氮类如劳拉西泮能够减少预期性恶心和呕吐。但对化疗后1～5天的迟发性呕吐的治疗效果往往不佳。神经激肽NK1受体拮抗药（如阿瑞吡坦）对化疗后的急性和迟发性恶心、呕吐具有一定效果。一直以来被建议用于肿瘤相关呕吐的大麻素如四氢大麻酚，有明显的不良反应，且没有表现出优于抗多巴胺药物的效果。大多数的止吐方案对呕吐的缓解作用优于恶心。

临床医师对妊娠呕吐患者的管理要特别小心。对目前止吐药物致畸作用的研究结果还存在分歧。少数对照试验在有妊娠恶心的患者中进行过，抗组胺药如美克洛嗪和抗多巴胺药如丙氯拉嗪的效果优于安慰剂。一些妇产科医师建议患者使用其他方法，如维生素B6及穴位按摩。

治疗周期性呕吐综合征也是有难度的。在多数患者中，预防性地使用三环类抗抑郁药、赛庚啶或β肾上腺素能受体拮抗药能够减少发作的频率。静脉使用5-HT3受体拮抗药联合有镇静效果的苯二氮䓬类如劳拉西泮是治疗急性呕吐的主要方法。小样本研究报告了抗偏头痛治疗也有效果，包括5-HT1受体激动药如舒马曲坦和选择性抗惊厥药如唑尼沙胺、左乙拉西坦。

二、消化不良

（一）病因与发病机制

消化不良最主要的原因是胃食管反流和功能性消化不良。其他情况可能是某些更严重疾病的继发表现。

1.胃食管反流

胃食管反流可由多种生理性缺陷导致。下食管括约肌压力下降是硬皮病和妊娠反流的重要原因，也是无其他系统性疾病患者反流的原因。许多患者频繁地出现一过性下食管括约肌松弛表现，而松弛期间胃酸或非酸液体反流入食管。暴饮暴食和吞气症能够短暂破坏下食管括约肌的屏障功能，而受损的食管体运动功能和减少的涎液分泌延长了反流液对食管的刺激。食管裂孔疝的作用目前仍存在争议——尽管大多数反流患者存在食管裂孔疝，但是大多数食管裂孔疝患者没有过多的胃灼热感症状。

2.胃动力紊乱

胃动力紊乱是一部分患者胃食管反流的原因。25%～50%的功能性消化不良患者存在胃排空减慢。这些异常与症状发生之间的关系尚未明确。研究发现，症状的严重程度与动力紊乱程度之间存在弱相关。餐后胃底舒张功能受损可能是腹胀、恶心和早饱等症状发生的基础。

3.内脏传入神经高敏感

胃感觉功能异常是功能性消化不良的发病机制之一。内脏高敏感最早在肠易激综合征患者中被描述，这些患者在直肠球囊充气试验中表现出感觉阈值的降低，但不存在直肠顺应性改变。同样，消化不良患者对胃扩张引起不适的感觉阈值低于正常对照者。一些存在胃灼热感症状的患者并没有酸性或非酸反流的增加。这些功能性胃灼热感患者被认为是因为对正常食管内pH和容积的敏感性增高。

4.溃疡性疾病

在大多数胃食管反流病（GERD）患者中，食管并未受到损伤。但是约有5%的患者出现食管溃疡，一些形成狭窄。仅凭症状并不能将非腐蚀性食管炎与腐蚀性食管炎或溃疡性食管炎区别开。15%～25%的消化不良患者由胃或十二指肠溃疡发展而来。导致溃疡病最主要的原因是幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药的使用。其他导致胃十二指肠溃疡的少见因素包括克罗恩病和胃泌素瘤，后者是一种由内分泌肿瘤引起胃泌素过度分泌的情况。

5.恶性肿瘤

消化不良患者常因害怕得肿瘤而就医，但仅有＜2%的患者真正存在胃食管恶性肿瘤。食管鳞状细胞癌常发生在有长期吸烟和饮酒史的患者中。其他的高危因素包括腐蚀性物质的摄入、贲门失弛缓症和遗传性胼胝症。食管腺癌通常由长期酸反流造成。8%～20%的GERD患者存在食管的肠化生，称为Barrett化生。这种化生有形成食管腺癌的倾向。胃恶性肿瘤包括腺癌和淋巴瘤，其中前者在某些亚洲国家的患病率很高。

6.其他原因

食管的机会性真菌或病毒感染可能引起胃灼热感或胸部不适的症状，但更常引起的症状为吞咽痛。其他食管炎包括嗜酸细胞性食管炎和药物性食管炎。胆绞痛需要与消化不良相鉴别，但是大多数真正胆绞痛的患者主诉为右上腹或上腹部发作性痛，而非慢性烧灼感、恶心和腹胀。肠乳糖酶缺乏可导致进食乳糖后肠道产气增加，表现为腹胀、腹部不适和腹泻。乳糖酶缺乏症在高加索人群（北欧血统的白种人群）中的发生率为15%～25%，在黑种人和亚裔人群中的患病率更高。其他糖类（如果糖、山梨醇）的不耐受也能够产生类似的症状。小肠细菌过度生长也能够导致消化不良，常合并肠功能紊乱、腹胀和吸收不良。在一些消化不良患者的十二指肠黏膜活检中可见嗜酸性粒细胞浸润。胰腺疾病（慢性胰腺炎和胰腺癌）、肝细胞肝癌、乳糜泻、巨大肥厚性胃炎、浸润性疾病（结节病和嗜酸性粒细胞性胃肠炎）、肠系膜缺血、甲状腺和甲状旁腺疾病，以及腹壁强直均可引起消化不良。可能引起消化不良的腹膜外原因包括充血性心力衰竭和肺结核。功能性消化不良的易感基因目前正在研究中。

（二）诊断

1.病史和体格检查

消化不良患者需要进行全面的问诊和评估。GERD患者的典型症状是胃灼热感，表现为上腹部自下向上移动的胸骨后灼热感。胃灼热感常可由进餐加重，甚至能使患者从睡梦中醒来。伴随的症状包括酸性或非酸性液体反流、胃灼热以反馈性的涎液分泌，不典型症状包括咽炎、哮喘、咳嗽、支气管炎、声音嘶哑和类似心绞痛的胸痛。一些食管pH监测显示有酸反流的患者并没有胃灼热感的主诉，但报告了腹痛或其他症状。

一些消化不良患者主诉有间歇性和固定性的明显上腹痛或烧灼感。一些患者有以餐后饱胀感为特点的餐后不适综合征和早饱感，伴随腹胀、嗳气或恶心。功能性消化不良可重叠其他功能性疾病如肠易激综合征。

胃食管反流病和功能性消化不良患者的体格检查通常无阳性表现。在不典型GERD患者中可见咽红斑和哮鸣音。反复的酸反流可导致牙列不良。功能性消化不良可能有上腹部触痛或腹部膨隆。

对于功能性和器质性消化不良的鉴别，要求排查一些特定的病史和体格检查特征。吞咽疼痛提示食管感染，而吞咽困难则需要考虑是否存在良性或恶性肿瘤造成的食管梗阻。其他的报警征象包括不明原因的体重减轻，反复呕吐，便隐血阳性或消化道出血，黄疸，可触及的包块或肿大淋巴结，以及有消化道肿瘤家族史。

2.诊断性试验

因为消化不良很常见且绝大多数患者的病因是胃食管反流病或功能性消化不良，所以检查的一般原则是对于特定的病例只进行有限的直接的诊断性试验。

当报警征象被排除后，有典型GERD表现的患者不再需要进一步检查，而可以直接开始经验性治疗。对于症状不典型、症状不能够被抑酸药控制以及有高危因素的患者，可通过胃镜排除黏膜损伤。对于胃灼热感病程超过5年，尤其是年龄＞50岁的患者，应通过胃镜排除Barrett食管化生。但是对于此检查的临床收益及性价比，仍没有被对照试验所验证。使用导管或置入性食管胶囊装置的便携式食管pH监测，可对有药物难治性症状或不典型症状如不明原因胸痛的患者应用。食管压力测定最常用于考虑接受手术治疗的胃食管反流病患者。下食管括约肌压力低预示患者对药物治疗的反应可能不好，需要进行手术治疗。如果有食管体部蠕动功能紊乱的表现可能影响到手术可行性及术式选择。高分辨食管测压能够帮助增强对无效食管蠕动的特征描述，在一些GERD患者中，这种无效蠕动是食管廓清功能受损的原因。测压合并激发试验能够帮助症状不典型患者明确诊断。盲法交替灌注生理盐水或食管酸灌注试验（Bernstein试验）能够明确酸反流是否是胸痛的原因。核素反流扫描或食管阻抗pH监测能够提示或诊断非酸反流，与单纯pH监测相比，阻抗和pH的联合监测能够提高15%的诊断率。便携式食管胆红素水平监测对碱性反流的诊断有重要帮助。

胃镜是年龄＞55岁或有报警征象的不明原因消化不良患者首要的诊断性检查项目，因为该人群是发生恶性肿瘤或溃疡的高危人群。对于年龄＜55岁且没有报警征象的患者，处置取决于当地幽门螺杆菌感染的患病率。如果该患者所处地区的感染率低（＜10%），建议给予4周的试验性抑酸药如质子泵抑制药治疗。如果试验性治疗失败，下一步最常用的方法为“检测和治疗”。幽门螺杆菌的感染情况可以使用尿素呼气试验、粪便抗原检查或血清学方法进行检测。对于感染阳性的患者，可以给予杀菌治疗。如果杀菌方案能够改善症状，则不需要给予进一步的干预。对于生活在高感染率（＞10%）地区的患者，推荐直接进行检测和治疗，对于杀菌失败或没有感染的患者在治疗后可继续给予抑酸药物。在每一组患者中，如果症状没有缓解都需要进行胃镜检查。

如果同时存在其他情况就需要进一步检查。如果有出血，需要通过血常规检查排除贫血。代谢性疾病需进行甲状腺功能和钙离子浓度检查，乳糜泻需进行血清学抗体检查。如果存在胰胆管问题，需行胰腺和肝生化检查。超声和CT检查能够为一些异常的表现提供很多重要的信息以帮助诊断。对于那些症状类似餐后不适综合征但药物治疗无效的患者，可行胃排空检查以排除胃轻瘫可能。对于GERD患者，胃核素显像也可用于评估胃轻瘫，尤其可用于考虑进行手术干预的患者。在进食糖类后行呼吸试验能够帮助发现乳糖酶缺乏症或对其他糖类不耐受或小肠细菌过度生长。

（三）治疗

1.一般治疗

对于轻度消化不良的患者，仅需要再次确认不存在严重器质性疾病即可。如果可能，应停用可能引起反流或消化不良的药物。GERD患者应限制乙醇、咖啡因、巧克力摄入和吸烟，因为这些因素都可降低下食管括约肌的压力。其他针对GERD的措施包括低脂饮食、避免睡前进食、提高枕头高度等。

对于器质性疾病给予针对性治疗，如胆绞痛可以考虑手术治疗，乳糖酶缺乏症或乳糜泻可进行饮食调整。一些疾病如消化性溃疡可经药物治愈。大多数的消化不良由胃食管反流或功能性消化不良引起，所以可以给予抑酸、促动力和降低胃肠敏感度等治疗。

2.抑酸或胃酸中和药物

对GERD患者常给予减少或中和胃酸的药物治疗。组胺H2受体拮抗药如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁可用于治疗轻中度GERD。对于症状严重或有腐蚀性或溃疡性食管炎的多数患者，可以使用质子泵抑制药如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑或右旋兰索拉唑。质子泵抑制药可抑制H+-K+-ATP酶，抑酸作用强于H2受体拮抗药。有1/3的GERD患者质子泵抑制药治疗效果不好，其中1/3患者存在非酸反流，10%存在持续性酸相关疾病。抑酸药物可根据症状严重程度选择持续性服用或按需服用。长期服用质子泵抑制药的潜在不良反应包括感染、小肠细菌过度生长、营养不良（维生素B12及铁、钙缺乏）、骨质脱矿和影响其他药物吸收（如氯吡格雷）。许多起始服用质子泵抑制药的患者可随症状缓解降级使用H2受体拮抗药继续治疗。一些难治性患者可联合使用质子泵抑制药和H2受体拮抗药。

抑酸药也可用于一些功能性消化不良患者。对于8个对照试验的Meta分析研究计算出的危险因子为0.86，95%可信区间为0.78～0.95，说明质子泵抑制药的治疗效果优于安慰剂。但是一些较弱的抑酸治疗药物如H2受体拮抗药的效果还未被证实。

液体抑酸药可以用于轻度GERD患者的短期控制，但是对重度患者没有效果，哪怕给予能够产生不良反应（含镁成分导致腹泻，含铝成分导致便秘）的高剂量。直立时有症状的患者可给予海藻酸和抗酸药的联合使用，因其可形成浮动性的屏障抑制酸反流。硫糖铝是一种八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，能够中和胃酸，吸附胃蛋白酶和胆汁酸盐，对胃食管反流病的作用效果与H2受体拮抗药相当。

3.根除幽门螺杆菌

只有消化性溃疡和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者明确需要进行幽门螺杆菌根除。根除治疗对功能性消化不良患者的作用还不明确，但是＜15%的病例与幽门螺杆菌感染有关。对13项对照试验的Meta分析显示，危险因子为0.91，95%可信区间为0.87～0.96，说明根除治疗优于安慰剂治疗。几种药物的联合使用能够有效根除幽门螺杆菌，常用的根除方案包括质子泵抑制药或胶体铋剂联合两种抗生素，连续使用10～14天。幽门螺杆菌感染与GERD呈负相关，尤其在老年人群中。但是幽门螺杆菌的根除不会加重GERD的症状。到目前为止，是否要对GERD患者进行幽门螺杆菌根除治疗尚无一致的定论。

4.促胃肠动力药物

促胃肠动力药如甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮对GERD的治疗效果有限。一些研究发现，促胃肠动力药对功能性消化不良有效果，但没有确凿有说服性的证据。一些医师建议有类似餐后不适综合征症状的患者可以使用促胃肠动力药。γ-氨基丁酸B（GABA-B）激动药巴氯芬可通过抑制下食管括约肌一过性舒张而减少食管的酸或非酸暴露，这种药物可用于难治性酸或非酸反流。

5.其他方法

抗反流手术（胃底折叠术）最常用于年轻，需要终身治疗，有典型胃灼热感反流症状和对质子泵抑制药治疗有效的GERD患者。手术治疗对一些非酸反流患者同样有效。具有不典型症状和有食管体部动力障碍患者的手术治疗效果可能不好。胃底折叠术可以通过腹腔镜操作，分为Nissen和Toupet术式，近端胃被部分或全部缠绕于远端食管以增加LES压力。吞咽困难、产气腹胀综合征和胃轻瘫可能是胃底折叠术的远期并发症。对于难治性GERD患者，增强胃食管连接处屏障功能的内镜治疗方法，包括射频术和胃折叠术的效果和安全性还没有得到全面的评估。

一些对一般治疗方法反应不佳的功能性胃灼热感或功能性消化不良患者，给予小剂量抗抑郁药可能有效。具体机制还不明确但可能与降低大脑对内脏痛的感知能力有关。产气和腹胀是消化不良患者最难治疗的症状。避免食用产气的食物如豆类，以及使用西甲硅油或活性炭可能对部分患者有效。调节肠道菌群的治疗，如抗生素和含有活菌的益生菌制剂，对细菌过度生长和功能性下消化道功能紊乱的患者有效，但对功能性消化不良的效果还不明确。对于难治性功能性消化不良患者可给予心理治疗，但效果还没有被证实。