第二节　内、外生殖器

一、外生殖器

女性外生殖器是指生殖器的外露部分，又称外阴（vulva），为两股内侧从耻骨联合至会阴之间的区域。包括阴阜、大小阴唇、阴蒂和阴道前庭（图2-2）。

中医古籍中称外生殖器为阴户，又名四边、产户。《诸病源候论·八瘕候》记载：“胞门子户主子，精神气所出入，合于中黄门、玉门、四边。”《校注妇人良方》则载：“登厕风入阴户，便成痼疾。”

1.阴阜　为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈倒置的三角形，其疏密、粗细、色泽存在种族及个体差异。阴毛在古代称为“毛际”。

2.大阴唇　为两股内侧隆起的一对皮肤皱襞，前接阴阜，后连会阴。大阴唇外侧面为皮肤，有阴毛及色素沉着，内含皮脂腺和汗腺；内侧面湿润似黏膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富的血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，经产妇向两侧分开，绝经后大阴唇萎缩，阴毛稀少。

3.小阴唇　为位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。表面湿润，色褐，无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合，并分为前后两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。两侧小阴唇后方与大阴唇后端汇合，在正中线形成阴唇系带。

4.阴蒂　位于两侧小阴唇顶端下方，与男性阴茎同源，是一种海绵体组织，可勃起。阴蒂分为三部分，前端为阴蒂头，富含神经末梢，是性反应器官；中为阴蒂体；后为附着于两侧耻骨支上的两个阴蒂脚。

5.阴道前庭　指两侧小阴唇之间的菱形区，前为阴蒂，后为阴唇系带。此区前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝，又称阴道前庭窝。在此菱形区内尚有以下结构。

（1）前庭球　又称球海绵体，位于前庭两侧，前部与阴蒂相连，后部与前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖。

（2）前庭大腺　又称巴氏腺，位于阴道口的两侧，大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长，1～2cm，开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌黏液，起润滑作用。正常情况下不能触及此腺，若腺管口闭塞，易形成脓肿或囊肿。

（3）尿道外口　位于阴蒂头后下方，其后壁有一对并列的腺体，称尿道旁腺，其开口小，容易有细菌潜伏。

（4）阴道口和处女膜　阴道口位于尿道外口后方的前庭后部，其周缘覆有一层较薄的黏膜皱襞，称处女膜，由结缔组织、血管和神经构成。膜中央有孔，孔的形状和大小因人而异，少数膜孔极小或呈筛状。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响，产后仅残留处女膜痕。此部位古称玉门、龙门、胞门，《诸病源候论·带下候》描述“已产属胞门，未产属龙门，未嫁属玉门”。《备急千金要方》有“妇人阴阳过度，玉门疼痛”“产后玉门不闭”的记载。

二、内生殖器

女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件（图2-3）。

1.阴道（vagina）　为性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。古人称之为子肠、产道。《诸病源候论》载有“产后阴道肿痛候”和“产后阴道开候”。《妇人大全良方》记载有“子肠先出”的病名。

阴道位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的通道。上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部，前壁长为7～9cm，与膀胱和尿道邻接，后壁长10～12cm，与直肠贴近。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆，可分为前、后、左、右四部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部分的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺，引流或作为手术入路。

阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。阴道壁有很多横纹皱襞及弹力纤维，有较大的伸展性；又富有静脉丛，局部受伤易出血或形成血肿。阴道黏膜色淡红，由非角化复层鳞状上皮覆盖，无腺体，其上端1/3处黏膜受性激素的影响有周期性变化。肌层由内环、外纵两层平滑肌构成，纤维组织膜与肌层紧密粘贴。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

2.子宫（uterus）　古人称之为女子胞，又称胞宫、胞脏、子脏、子处、子宫、血室，系孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。《神农本草经·紫石英》最早记载“子宫”之名。《素问·五脏别论》称“女子胞”，将其归为“奇恒之府”。《灵枢·五色》称“子处”。《妇人大全良方·妊娠伤寒方论》称“胞宫”。

（1）位置形态　子宫位于骨盆腔中央，前方为膀胱，后方为直肠，呈倒置的梨形，为空腔肌性器官，重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5mL。子宫上部较宽，称宫体，其顶部为子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状，称子宫颈。子宫体与子宫颈的比例，青春期前为1∶2，生育期妇女为2∶1，绝经后为1∶1（图2-4）。

子宫腔为上宽下窄的三角形。在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕时长约1cm，其上端因解剖上较狭窄而称为解剖学内口；其下端因子宫内膜在此处转变为宫颈黏膜，故称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，于妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。子宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，成年妇女长2.5～3cm，其下端为子宫颈外口，连接阴道，子宫颈以阴道为界，分为两部分，即子宫颈阴道上部（占子宫颈的2/3）和子宫颈阴道部（占子宫颈的1/3）。未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇因分娩影响形成横裂，而分为前后两唇。

（2）组织结构　子宫体和子宫颈的组织结构不同。

1）子宫体　子宫体壁由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层（即脏层腹膜）。①子宫内膜层：位于宫腔表面，为一层粉红色的黏膜组织，较软而光滑。从青春期开始，子宫内膜受卵巢激素的影响，其表面2/3的致密层和海绵层（统称功能层）可发生周期性变化，而靠近肌层的1/3内膜（基底层）无变化。②子宫肌层：由平滑肌及弹力纤维所组成，非孕时约厚0.8cm。肌束排列交错，大致可分为三层，即外层纵形、内层环形、中层交叉排列，在血管周围形成“8”字围绕，其在子宫收缩时压迫血管可制止出血。③子宫浆膜层：为覆盖于子宫底部及前后面的脏腹膜。在子宫前面近峡部处，腹膜与子宫壁结合疏松，向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后方腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆，再折向直肠，形成直肠子宫陷凹，又称道格拉斯陷凹。

2）子宫颈　主要由结缔组织构成，亦含有少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜上皮细胞为单层高柱状，内有腺体分泌碱性黏液，形成子宫颈管内的黏液栓，将其与外界隔开。黏液栓成分及性状受性激素的影响而发生周期性变化。子宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。

3）子宫韧带　共有4对，其作用是与骨盆底肌及筋膜共同维持子宫的正常位置（图2-5）。①圆韧带：呈圆索状得名，长12～14cm。起于子宫两侧角的前面，输卵管近端的下方，向前下方伸展达两侧骨盆壁，穿过腹股沟终止于大阴唇前端。有维持子宫前倾位置的作用。②阔韧带：为一对翼形的双层腹膜皱襞，由子宫两侧延伸至骨盆壁，能限制子宫向两侧倾斜。阔韧带分前后两叶，上缘游离，内2/3包围输卵管（伞端无腹膜遮盖），外1/3部由伞端下方向外侧延伸达骨盆壁，称骨盆漏斗韧带或称为卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。在输卵管以下，卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称卵巢韧带或卵巢固有韧带。在子宫外两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为宫旁组织，子宫动静脉及输尿管均从阔韧带的基底部穿过。③主韧带：位于阔韧带下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称为宫颈横韧带，是固定宫颈位置、防止子宫脱垂的主要结构。④宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。由结缔组织和平滑肌组成，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向上向后牵引，保持子宫前倾位置。

3.输卵管（fallopian tube or oviduct）　为一对细长而弯曲的管状器官，内侧与宫角相连，外端游离，长8～14cm。为卵子和精子结合的场所，受精后的卵子由输卵管向宫腔运行。

（1）形态　可分为四部分（图2-6）：①间质部：位于子宫壁内的部分，狭窄而短，长约1cm。②峡部：为间质部外侧，管腔较窄，长2～3cm。③壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大，长5～8cm，内含丰富皱褶，受精常发生于此。④伞部：为输卵管的末端，长1～1.5cm，开口于腹腔，游离端有许多指状突起，有“拾卵”作用。

（2）组织结构　输卵管壁由浆膜层、平滑肌层和黏膜层三层组成：①浆膜层：阔韧带上缘腹膜延伸包绕输卵管而成。②平滑肌层：平滑肌收缩时，能引起输卵管由远端向近端的蠕动，以协助受精卵向宫腔运行。③黏膜层：由单层高柱状上皮组成。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞四种。纤毛细胞的纤毛自外端向子宫方向摆动，有利于卵子的运送；无纤毛细胞有分泌作用；楔状细胞可能为无纤毛细胞的前身，二者可随月经周期变化；未分化细胞为上皮的储备细胞。输卵管黏膜受性激素影响有周期性变化。

4.卵巢（ovary）　为一对性腺，产生并排出卵子及分泌甾体激素。

（1）位置形态　卵巢呈扁椭圆形，外侧以骨盆漏斗韧带与盆壁相连，内侧以卵巢固有韧带与子宫相连。卵巢前缘中部有卵巢门，卵巢血管与神经由此出入卵巢。青春期前卵巢表面光滑；青春期开始后，表面逐渐凹凸不平。成年妇女卵巢的大小约为4cm×3cm×1cm，重5～6g，呈灰白色，绝经后卵巢萎缩变硬。

（2）组织结构　卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮，其内有一层纤维组织，称卵巢白膜。再向内为卵巢实质，可分为皮质和髓质两部分。外层为皮质，是卵巢的主体，由各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成。髓质由疏松结缔组织、丰富的血管、神经、淋巴管及少量与卵巢韧带相连续的平滑肌纤维组成（图2-7）。