第五节　儿科辨病辨证概要

辨病就是辨析疾病，以确立疾病的诊断为目的，是根据某种疾病自身生理病理变化的特点和规律，结合主要临床表现及辅助检查，将机体诊断为某一种疾病。辨病是中西医临床共有的诊疗特点。辨证就是在综合分析中医四诊资料的基础上，辨清疾病的病因、病机、病性、病位，判断邪正消长，观察疾病动态变化等，概括判断为某种性质的证。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学的基本特征之一。辨病与辨证相结合，就是在明确诊断某种疾病的同时，分析中医证候特点及演变规律，将两者有机结合，是指导中西医结合治疗的基础和关键环节。

一、辨病概要

1.西医病名与中医病名　疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。西医的病名，多取决于物理诊断和实验诊断。比如支气管肺炎、病毒性心肌炎、急性肾小球肾炎等。西医的疾病大多从微观角度加以认识，而且大多有国内、国际通用的标准。而中医的病名，或以病因的性质而命名，或以突出的症状而命名，或从病机的所在而命名，比如风温、水肿、血虚等。中医的一个病名可能涉及多个西医疾病，如中医小儿惊风可涉及高热惊厥、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等多个西医疾病。西医学某一疾病根据其发展过程表现的不同症状可分别辨证属于中医寒热虚实的不同证型，如西医学支气管肺炎早期中医可辨证为肺炎喘嗽风寒闭肺证或风热闭肺证，而当肺炎合并心衰时中医辨证则应为肺炎喘嗽心气不足证或心阳虚衰证。

2.西医辨病与中医辨病　西医主要是借助先进可靠的现代化诊断技术辨识疾病，临床上尚可根据一些特殊检查的结果，对辨病的结论进行进一步验证和核实，这是西医辨病的优势。但辨病也是中医学的基本特征之一。目前临床实践中大多将中医的辨病和西医辨病相结合，即进行中医和西医疾病的双重诊断，以便能更全面了解疾病的发生、发展和预后情况。辨病时需要掌握疾病诊断与鉴别诊断的依据，依据不充分时不能排除诊断，需进一步完善有关检查或进行必要的诊断性治疗以明确或排除诊断。

3.先辨病、后辨证　辨病是确立临床治疗疾病总体方案的依据，在中医辨证前应先辨病。辨病可掌握疾病过程的本质和全局，有利于确定正确的治疗原则，再运用辨证思维，确立其当时的证候，然后根据“证候”来确定治则治法和处方遣药，使其后的辨证及选方用药更具针对性。此即通常所说的“以辨病为先，以辨证为主”的临床诊治思维。如儿科临床多种疾病可出现风热表证，若该证在感冒疾病中出现，则治疗以疏风清热解表；若在咳嗽中出现，则治疗以疏风清热止咳；若紫癜中出现，则治疗以疏风散邪，清热凉血。因此，辨证前正确辨病十分重要。

二、辨证概要

中医儿科的辨证方法在临床实践中多采用八纲辨证、脏腑辨证等方法，对于儿科急性热病、传染病等疾病，多采用卫气营血辨证和三焦辨证等温病辨证方法。

1.八纲辨证　各种疾病都具有错综复杂的病史、症状和体征。通过四诊收集的资料，再归纳、分析而概括为表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，用以表示疾病的部位、性质及小儿体质强弱和病势的盛衰，这种分析疾病的方法就叫作八纲辨证。表里是辨别疾病病位的纲领；寒热是辨别疾病性质的纲领；虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的纲领；而阴阳是辨别疾病性质的总纲领。八纲辨证的前列六纲，都可以分别归入阴阳，表、热、实证属于阳证范畴；里、寒、虚证属于阴证范畴。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，故患病后，病情发展变化均较迅速，传变也较复杂。因此，必须结合证候仔细辨别。

2.脏腑辨证　脏腑辨证是按中医五脏六腑的生理功能和病理表现，来分析内脏病变的部位和性质。《素问·至真要大论》已建立了五脏辨证的基础，《金匮要略》创立了根据脏腑病机进行辨证的方法，《小儿药证直诀》则就儿科疾病五脏证治创立了系统的小儿脏腑辨证体系。中医脏腑的名称与西医学中的脏器名称相同，但它们的生理功能和病理变化方面的意义却不完全相同，甚至完全不同。如中医所指的肺，除指呼吸系统的功能外，对体液、血液循环和水盐代谢也有调节作用。肺与大肠通过经络联系，构成表里关系，肺气肃降则大肠功能正常；大肠功能不正常可影响肺气的肃降。因此，在儿科临床上，脏腑辨证是杂病辨证的基本方法，即使在外感病辨证中也时常应用，被认为是儿科辨证最为重要的辨证方法之一。

3.三焦辨证和卫气营血辨证　温病即热性病，大多属于感染性疾病的范围，以发病急，进展快，变化多为特点。这类疾病的辨证施治，根据病情发展的规律，多运用三焦辨证和卫气营血辨证进行辨证论治。三焦辨证是以三焦所属部位，将外感温热病的病理变化归纳为上、中、下三焦证候，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法；卫气营血辨证是根据外感温病由浅入深或由轻而重的病理过程分为卫分、气分、营分、血分4个阶段，说明病位深浅、病情轻重和传变规律的辨证方法，《温病条辨》中的银翘散、桑菊饮、犀角地黄汤等被儿科临床广泛应用。这两种辨证方法在温病辨证中相辅相成。

4.六经辨证　六经辨证始见于《伤寒论》，是东汉医学家张仲景在《素问·热论》等篇的基础上，结合伤寒病证的传变特点所创立的一种论治外感病的辨证方法。小儿脏腑娇嫩，卫外不固，易受六淫之邪侵袭而发生外感疾病，《伤寒论》中麻黄杏仁甘草石膏汤证、葛根芩连汤证等均在儿科外感疾病中被广泛应用。

三、辨病与辨证相结合

近十几年来，随着科技的进步，中医儿科学术界在坚持中医辨证论治的同时，对辨病与辨证进行了重新审视，与西医学相交融的辨病与辨证相结合，从不同程度上提高了临床辨证的准确性及用药的针对性。辨病与辨证相结合论治的表现形式有两种。

1.中医辨病与辨证相结合　病与证是中医基础理论中两个最基本的概念，辨病与辨证均为中医学的重要组成部分。辨病有助于提高辨证的准确性，重点在全过程；辨证又有助于辨病的具体化，重点在阶段性，故辨病与辨证可以相互补充。只有通过辨病认识到疾病的整体特征，才能逐步分析了解疾病在某个阶段的特性。

辨证论治和辨病论治没有层次上的高低之分。他们各有优势，也各有局限。辨病论治对疾病的本质的特殊性具有全面深刻的认识，而辨证论治对疾病发展过程中病理层次本质联系的认识却远比辨病论治要更深刻，从而在针对疾病每一个发展阶段的具体治疗上，更能抓住主要矛盾。如泄泻患儿，我们只有先确定他患的是泄泻，然后根据他的临床症状，再辨出是风寒泻还是湿热泻，在此基础上立法处方，获取疗效。由此可见，中医临证时既要辨证，亦要辨病。

2.西医辨病与中医辨证相结合　中医和西医是在不同历史条件和文化背景下形成和发展起来的两种医学理论体系，随着中西医结合研究工作的不断深入，取中西医在理论上与方法上之所长，优势互补，有机结合，达到源于中西医又高于中西医的境界，是医学发展的自然趋势，成为一种常用的临床模式。

疾病的发生与发展都具有阶段性，不同的阶段各有其主要的矛盾，针对不同的矛盾应该采取不同的方法解决，故辨病与辨证必须根据具体情况加以运用，立足中医，结合西医，辨证不忘辨病，辨病不离辨证，切实做到病、证、治相统一，只有这样，才能促进临床医学的发展，提高中西医临床研究的质量和水平。医学的发展既需要向微观深入，也需要向宏观扩展，儿科领域的中西医结合，不仅是传统与现代的结合，也是宏观辨证与微观辨病的互补和统一，是两种优势的兼容，随着中医学与西医学的相互交流，儿科临床的辨病与辨证结合也将取得更加丰硕的成果。