第四节　儿科诊法概要

诊法是收集临床症状、体征及有关实验室检查资料对疾病作出诊断的基本方法。中医诊法包括望、闻、问、切4个主要内容，称为四诊。西医的病史采集、体格检查及各种理化检测等现代诊断技能是儿科临证的基础，也是中西医辨病、辨证的主要依据。小儿疾病的诊断，虽然与临床其他各科有类似之处，但由于小儿在生理、病理及疾病的演变过程中具有特殊的表现，小儿疾病的诊察方法也与成人不尽相同，因此要重点掌握好儿科诊法的特点。

一、儿科病史采集的特点

病史采集主要通过问诊来实现，问诊是了解病情的重要手段。近代医家何廉臣在《儿科诊断学》中列出“十问歌”，可作为临床参考：“一问寒热，二问其汗，三问头身，四问胸间，五问饮食，六问睡眠，七问饥渴，八问溲便，九问旧病，十问遗传。”儿科问诊对诊断疾病和治疗用药均有十分重要的意义。儿科问诊有以下特点：

1.小儿“多未能言，言也未足取信”　小儿的病史一般由家长、保育员或老师等提供，因此，儿科病史的询问较成人困难，提供的资料往往不全面、不可靠。在病史询问时，更需要耐心并具有同情心地倾听代述人对病情的描述，不宜轻易打断。年长儿童可让他自己叙述病情，但儿童有时会害怕各种治疗或因表达能力欠缺而误说病情，应注意分辨真伪。

2.儿科问诊中首先要紧紧围绕主要症状、体征发生的部位及持续的时间进行询问　如主诉为咳嗽，要围绕咳嗽进行询问，包括咳嗽发生或加剧的时间、咳时伴随的症状、咳痰的情况、咳嗽的声音等。

3.在现病史采集中注意问诊的技巧　询问现病史时，应详细询问从发病到就诊前疾病的发生、发展及诊治的全过程。由于大多数小儿不能直接描述主观症状的性质、程度、特点及伴随症状等，因此，需要掌握一定的问诊技巧。如有无恶寒，可询问是否蜷缩而卧、喜人拥抱等表现；是否有里急后重，可通过询问是否有临厕欲解不遂；有无便前腹痛，可询问有否便前哭闹，便后哭止的表现。尽量使用儿童熟悉的语言，态度和蔼，争取患儿与家长的配合，反复多次地询问等。

4.详细询问确切的年龄、月龄或日龄　小儿的年龄不同则四诊的内容有不同，并可作为疾病诊断与鉴别诊断的参考。如婴幼儿需诊查囟门；正常1岁以下小儿可在腹部触诊时触及肝脏的边缘；新生儿出生后24小时内出现黄疸应视为病理性黄疸，24小时后出现的黄疸须分辨是生理性黄疸还是病理性黄疸。

5.个人史　应详细询问出生史、喂养史和生长发育史，在询问时针对不同年龄和不同疾病应有所侧重。①出生史：记录胎次、胎龄、分娩方式及过程，出生时有无窒息、产伤，Apgar评分，出生体重。对有神经系统症状、智力发育障碍和疑有先天性畸形的患儿，尤其应详细询问生产史，还应询问母亲孕期的健康和用药史。新生儿病历应将出生史写在现病史的开始部分。②喂养史：对婴幼儿要询问喂养方式，人工喂养儿要了解乳品种类、调制方式和量，辅食添加情况，年长儿要询问食欲、饮食习惯、有否偏食等。③生长发育史：应详细询问其体格和智力发育过程。婴幼儿着重了解何时会抬头、会笑、独坐、站立、行走、说话等，前囟门闭合及出牙时间等。年长儿应了解学习成绩、性格、与家人和同学相处关系等。④预防接种史：曾接种过的疫苗种类、时间和次数，是否有不良反应。

6.既往史　一般不需要对各系统疾病进行回顾，只需询问一般健康情况和有关疾病史。既往患过哪些疾病，患病的年龄，诊断肯定者可用病名，诊断不肯定者则简述其症状，过去疾病的治疗情况。既往手术情况，是否有后遗症，有无食物或药物过敏史。是否患过小儿常见的传染病（如麻疹、水痘、流行性腮腺炎、细菌性痢疾、百日咳等）。传染病流行季节，还当认真询问有无传染病的密切接触史。曾接种过的疫苗种类、时间和次数，是否有不良反应。

7.家族史　询问家庭中有无其他人员患有类似疾病；家族中有无遗传疾病、过敏性疾病及急慢性传染性疾病的病史；父母年龄、职业和健康状况，是否近亲结婚；母亲历次妊娠及分娩情况等。

二、小儿体格检查特点

体格检查是临床医生的基本诊断技术，儿科体格检查较成人困难。为了获得准确的体格检查资料，儿科医师在检查时应当注意：

1.注意与患儿建立良好的关系，态度要和蔼，消除患儿的恐惧感。冬天要将手温暖后再触摸患儿。要顾及年长儿的害羞心理和自尊心。对十分不合作的患儿，可待其入睡后再检查。

2.检查时的体位不必强求，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行，能使其安静为原则；检查顺序可灵活掌握，一般可先检查呼吸频率、心肺听诊和腹部触诊等；口腔、咽部、眼等易引起小儿反感的部位及主诉疼痛的部位应放在最后检查。

3.检查者宜勤洗手，听诊器等检查用具要经常消毒，以防交叉感染。

4.对病情危重的患儿，宜边抢救边检查，或先检查生命体征和与疾病有关的部位，待病情稳定后再进行全面体格检查。

三、中医望、闻、切诊与西医体格检查

（一）望诊

小儿处在生长发育时期，肌肤薄嫩，反应灵敏，一旦患病，内在的病理变化必然比成人更明显地反映在体表，使神色形态等发生异常变化，而望诊又不受各种条件的限制，反映的病情较为客观。因此，望诊在儿科疾病的诊断上显得尤为重要，历代儿科医家都把望诊列为四诊之首。

儿科望诊主要包括望神色、望形态、审苗窍、察指纹、辨斑疹、察二便等6个方面的内容。

1.望神色　望神色即观察小儿的精神状态和面部气色。这是儿科临床上整体望诊的重要内容。五脏六腑之气，皆上应于面，而面部又是十二经络汇聚之所，故察面部神色，可了解脏腑气血的病变。

神有广义与狭义之分。广义的神是指人体生命活动总的外在表现，即人的生机和动态；狭义的神是指人的精神意识和思维活动。《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也。”即神以阴精为物质基础，故又称“精神”。望神可以判断精气的盈亏，从而测知脏腑的功能状态、病情的轻重及预后。望神应主要从目光的变化、意识是否清楚、反应是否敏捷、躯体动作是否灵活协调等方面去判断患儿有神、失神等不同情况。目光炯炯，意识清楚，反应敏捷，躯体动作灵活协调为有神，反之则为失神。

望色主要是望面部皮肤的颜色和光泽。皮肤颜色分红白黄青黑五种，简称五色；皮肤的光泽是指皮肤的荣润与枯槁。色泽的异常变化，是机体的病理反映，不同的病色反映着不同性质和不同部位的病证。正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润有光泽，略带黄色，或虽肤色较白，但白里透红，是气血调和、无病的表现。新生儿面色嫩红，也为正常肤色。若病邪侵入机体而发生了疾病，小儿的面色就会随疾病性质的不同而发生相应的变化。

（1）面呈红色，多主热证　小儿面红目赤，咽部红肿者，多为外感风热；面红，伴高热，口渴引饮，汗多尿赤者，多为里热炽盛；午后颧红，伴潮热盗汗者，多为阴虚内热；夜间面颊潮红，伴腹胀者，多为食积郁热；重病患儿两颧艳红如妆，伴面色苍白，肢厥，冷汗淋漓者，多为虚阳上越的危重征象。

（2）面呈白色，多主寒证、虚证　外感初起小儿面色苍白，无汗者，多为风寒外束；突然出现面色苍白，伴四肢厥冷，汗出淋漓者，多为阳气暴脱；面色淡白，面容消瘦者，多为营血亏虚；面白而虚浮者，多为阳虚水泛；面白而晦滞，伴有出血者多为气虚血脱。

（3）面呈黄色，多为脾虚证或有湿浊　小儿面色萎黄，伴形体消瘦，纳呆腹胀者，多为脾胃气虚；面黄无华，兼有面部虫斑者，多为虫积；面目身黄者，则为黄疸。若黄色鲜明如橘色者，多为湿热熏蒸的阳黄；黄色晦暗如烟熏者，多为寒湿内阻的阴黄。面呈枯黄色多为气血枯竭。新生儿在出生不久出现面目黄染，为胎黄，有生理性和病理性之区别。

（4）面呈青色，主寒证、痛证、瘀证及惊痫　小儿面色时青时白，愁眉苦脸者，多为里寒腹痛；面唇青紫，伴呼吸气促者，多为肺气闭郁，气滞血瘀；面色青而晦暗，以鼻梁、两眉间及口唇四周尤为明显者，多为惊风之先兆，或癫痫发作之时。

（5）面呈黑色，主肾虚、寒证、痛证、瘀证及水饮　面色灰黑晦暗者，多为肾气虚衰；小儿面色青黑，伴四肢厥冷者，多为阴寒内盛；面色黧黑，肌肤甲错，多为血瘀日久所致；两颊黯黑者，多为肾虚水浊之气上泛。

2.望形态　形，指形体；态，指动静姿态和特殊体位。望形态包括望全身形态和局部形态两个方面。

望全身形态即了解患儿全身的一般状态，包括发育、营养等。若小儿全身形态正常，则表现出发育正常、筋骨坚强、肌肉丰满、肤润发泽、姿态活泼，反之则为异常病态。小儿的动静姿态和特殊体位，是小儿健康状况的外在表现。不同的疾病，往往会出现不同的动静姿态与体位。一般来说，“阳主动，阴主静”。凡小儿喜伏卧者，多为内伤饮食；喜蜷卧者，多为内寒盛，或腹痛；仰卧少动，两目无神者，多为重病、久病，体质极虚；端坐呼吸，喉中痰鸣者，多为痰涎壅盛；两目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，角弓反张者，多为肝风内动；一侧或两侧肢体细软无力，活动障碍者，多为气血两虚，肌肉筋脉失养；头摇不能自主者，多为肝风内动的先兆。蹙眉，以手抱头，多为头痛。

望局部形态包括望颅囟、头、项、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等部位。注意观察头颅的大小和有无畸形，囟门大小及闭合的早迟和有无凸凹等情况；观察颈项的软、硬、斜、正及活动是否正常、颈部脉络是否显现等；观察胸背、腹（包括脐）、腰各部的外形，皮肤状态、肌肉发育等情况，并注意呼吸时患儿胸、腹形态的变化；观察皮肤、肌肉情况及四肢的外形和活动情况；观察肌肤的色泽、状态、有无皮疹等，同时结合不同部位肌肤的情况来判别不同的临床意义；观察毛发的色泽及分布的稀密；观察指（趾）甲的外形与色泽等。

3.审苗窍　苗窍是指目、耳、鼻、口、舌及前后二阴。因舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴，故苗窍为五脏的外候。审苗窍可测知对应脏腑的病变。正如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》曰：“故小儿病于内必形于外，外者内之著也。望形审窍，自知其病。”

（1）察目　注意眼窝有无凹陷，眼睑有无浮肿、下垂、红肿或瘀黑，结膜是否充血、是否有分泌物、有无干燥征（Bitot斑），巩膜有无黄染，角膜有无溃疡及混浊，检查瞳孔大小、形状和对光反射。

（2）察耳　注意外耳形状，外耳道有无分泌物，提耳时是否疼痛，必要时耳镜检查鼓膜。

（3）察鼻　注意鼻翼有无翕动、鼻腔分泌物及通气情况。

（4）察口　注意口唇有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂，黏膜、牙龈有无充血、溃疡，麻疹黏膜斑（Koplik斑），白膜，腮腺管开口处有无红肿及分泌物，口腔内有无异常气味。牙齿的数目和排列，有无龋齿。咽部有无充血、溃疡、疱疹；咽后壁有无脓肿；扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物和伪膜。

（5）察舌　儿科察舌的内容与《中医诊断学》基本相同，但不同年龄小儿的正常舌象有差异，如新生儿舌红无苔，哺乳婴儿可有乳白苔。同时应注意舌体的大小、有无颤动、是否经常外伸，舌系带是否过短、有无溃疡。舌质和舌苔的病理改变具体内容参见《中医诊断学》。

（6）前后二阴　注意有无畸形，女孩注意阴道有无分泌物；男孩注意有无包皮过长、阴囊鞘膜积液及腹股沟疝等。

4.察指纹　观察指纹是儿科的特殊诊法，适用于3岁以下小儿。指纹是从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络（浅表静脉）；以食指三指节横纹分风、气、命三关，食指根（连掌）的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关（图2-1）。诊察指纹的方法是：先令家长抱患儿于光线充足处。若先诊患儿右手，医生即以对侧即左手的拇、食二指握住患儿右手的食指尖，将患儿右手的中指、无名指、小指贴近医生左手的掌心，然后用医生右手的拇指桡侧，从命关到风关，用力适中地反复推按。正常小儿的指纹隐约可见，色泽淡紫，纹形伸直，不超过风关。临床根据指纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证，并以“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重”作为辨证纲领。

浮沉分表里，浮，为指纹显露；沉，为指纹深隐。即以指纹显隐来分辨疾病的表里。红紫辨寒热，红，即指纹显红色，主寒证；紫，指纹显紫色，主热证。淡滞定虚实，淡，为推之流畅，主虚证；滞，为推之不流畅，复盈缓慢，主实证。三关测轻重，根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，达风关者病轻，达气关者稍重，达命关者病重。若“透关射甲”即指纹穿过了风、气、命三关达到指甲的部位，则病情危笃。指纹诊法在临床有一定的诊断意义。但若纹证不符时，当“舍纹从证”。

5.辨斑疹　斑与疹是全身性疾患反映于体表的征象，在儿科较为常见。辨斑疹不仅有助于对疾病的诊断及鉴别诊断，同时对判断病情的轻重、顺逆也有重要的意义。斑为出血性皮疹，一般不高出皮肤，按之不退色，其色泽鲜红者多见于温热病。斑色紫暗，面白肢冷，多为气不摄血、血溢脉外。疹为充血性皮疹，高出皮面，扪之碍手，按之退色。不同疾病的皮疹可在分布部位、出没时间及出没顺序规律等方面有不同特点。儿科常见的出疹性疾病有麻疹、风痧、丹痧、奶麻等。

6.察二便　主要观察二便的次数、量、颜色、气味、形态等。婴幼儿时期因喂养方式不同，正常粪便的特点不一。如母乳喂养儿大便次数每日2～4次，颜色金黄，粪质如糊状，便中可有少许不消化的乳凝块，有酸臭味；牛乳或羊乳喂养儿的粪便偏干，粪色淡黄，便中可有不消化的乳凝块，有腐臭味等。了解婴幼儿正常粪便的特点，是儿科临床判断异常粪便的基础。

（二）闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。

1.听声音　包括听小儿啼哭声、语言声、咳嗽声、呼吸声等。声音与五脏有密切的关系，闻声音也可以帮助诊察脏腑的病变。《素问·阴阳应象大论》云：“五脏不和则五声不顺。”“闻声音而知所苦。”儿科听声音的基本内容与成人相一致，而以闻啼哭声与呼吸声最为重要。

啼哭是小儿的语言，由于饥饿思食、尿布浸湿、包扎过紧等护理不当时小儿常以啼哭表示不适，故小儿啼哭并非一定有病。健康小儿啼哭有泪，声音洪亮，属正常。但若啼哭声尖锐，忽然惊啼，哭声嘶哑，大哭大叫不止，或常啼无力，声慢而呻吟者，当详察原因。

闻语言声、咳嗽声、呼吸声的强弱可判断患儿疾病的寒热虚实，有关内容将在咳嗽及肺炎章节中阐述。

此外，听声音应借助现代仪器设备，如用听诊器听诊可以比较客观地了解心、肺及腹部的情况。肺部听诊应注意双侧呼吸音强弱是否对称，呼吸的节律、快慢、深浅有无异常，判断有无异常呼吸音，如啰音及摩擦音等。肺炎可闻及湿啰音，哮喘发作时可闻及哮鸣音等。小儿不合作，可利用啼哭后出现深呼吸时进行听诊，注意听腋下、肩胛间区和肩胛下区这些容易出现啰音的部位。心脏听诊应在安静时进行，注意心率的快慢，心音的强弱与节律，有无心脏杂音及心包摩擦音。腹部听诊应注意肠鸣音是否存在、是否有亢进或减弱。

2.嗅气味　气味包括患儿口中气味、二便气味、呕吐物及分泌物所发出的气味。很多疾病都可有一些特殊的气味，闻之可帮助诊断。如口中嗳腐酸臭，多为乳食积滞；口气臭秽，多为脾胃积热；脓涕腥臭，多为鼻渊；呼出气味如烂苹果味，可见于糖尿病酮症酸中毒；呼出气味呈苦杏仁味，可见于氰化物中毒；呼出气味如蒜臭，可见于有机磷中毒等。

（三）切诊

包括脉诊和按诊两部分。

1.脉诊　小儿脉诊与成人脉诊不同，3岁以下小儿由于其手臂短，难分三部，加之诊病时小儿多有哭闹，影响脉象的真实性，故一般以察指纹诊法代替切脉。3岁以上小儿用“一指定三关”的方法诊脉，也称作“寸口一指脉”，即一般以一指正按定关脉，向前辗定寸脉，向后辗定尺脉。正常小儿脉象平和，较成人细软而快。小儿平脉次数，年龄越小，脉搏越快（参见本章第一节小儿年龄分期与生长发育）。小儿病脉一般不必细分28脉，而以浮、沉、迟、数、无力、有力6种基本脉象为纲，以辨疾病的表里、寒热、虚实。对脉诊的临床意义要根据不同年龄的不同情况区别对待，当“脉证不符”时，可“舍脉从证”。

2.按诊　按诊亦称触诊，是用手按压或触摸颅囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等，以察其冷、热、软、硬、突、陷、有无癥瘕痞块等情况，从而协助诊断病情。儿科触诊除与成人的方法类似外，还应特别注意以下几个方面：

（1）小婴儿须触摸顶部及枕部颅骨，了解前后囟的大小与闭合的情况，注意有无隆起或凹陷，颅骨有无软化呈乒乓球样的感觉等。

（2）小儿腹部的按诊，应尽量在小儿安静时，或在婴儿哺乳时进行，如啼哭不止时，可利用吸气时作快速按诊。腹部按诊要注意肝、脾的大小，婴幼儿有时肝边缘在肋下1～2cm处扪及属正常，小婴儿有时也可触及脾脏，但肝脾均质软无压痛，6～7岁后不应再摸到。

（3）要根据年龄特点以判断按诊所得资料的临床意义，如小儿年龄小，按诊时往往啼哭，使检查不易准确；判断有无压痛时，主要观察小儿的表情变化，而不能完全依靠小儿的回答。