第六节　脑积水腹腔引流术后

【病历资料】

患者女，24岁，0-0-0-0，因“停经37+5周，要求待产”入院。患者6岁时曾有坠伤史；9岁发现脑积水，行脑室-腹腔引流术（图1-1）;2014年、2016年妊娠早期行人工流产术；2017年异位妊娠（宫外孕）行右侧输卵管切除术；2019年妊娠早期自然流产1次。

体格检查　血压112/71mmHg，心率(HR)105次/min，身高150.5cm，体重47kg，宫高33cm，腹围84cm，胎心150次/min。髂前上棘间径18cm，髂嵴间径21.5cm，骶耻外径14.5cm。

辅助检查　B超示：胎儿双顶径8.5cm，头围29.7cm，腹围28.1cm，股骨长5.8cm，肱骨长5.3cm。

【入院诊断】

1.妊娠相关情况（孕4产0孕37+5周，头位待产）；

2.脑室-腹腔引流术后。

【诊疗过程】

患者身材娇小，因脑室-腹腔引流术，要求剖宫产终止妊娠。选择腹膜外剖宫产术，手术经过顺利，新生儿情况好。

【诊疗体会】

剖宫产术式主要包括子宫下段剖宫产术、子宫体部剖宫产术和腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产术通过腹膜外途径进行。该术式的优点：不打开腹腔，羊水不会进入腹腔，减少了腹腔内感染的发病率；术后肠胀气和肠麻痹等并发症少。腹膜外剖宫产术适用于宫内感染或潜在感染产妇，有一定临床实用价值。但手术操作难度较大，手术开始至胎儿娩出时间较长。本例患者之前行脑室-腹腔引流术。为减少腹腔上行性感染颅内的可能，采用腹膜外剖宫产术。

腹膜外剖宫产术，既往术式分顶入法和侧入法。手术步骤：采用下腹横切口或纵切口（长约10～12cm），打开腹直肌前鞘，纵行或横行切开，分离锥状肌，显露膀胱和筋膜（膀胱前筋膜可分为4层）；在距膀胱顶缘2～3cm处中点用中号弯血管钳分离浅筋膜，并向左右剪开到膀胱侧缘，经3～4次分离后，可见无光泽、纵行小血管多的膀胱肌层；在膀胱顶部左侧边用刀柄沿膀胱左侧缘轻轻分离，显露膀胱左侧壁；在分离膀胱左侧壁的间隙处将膀胱左侧上部自宫颈前壁分离，显露部分宫颈左前侧壁，做一小切口，钝性向头顶部分离，显露膀胱子宫反折腹膜；继续钝性分离，将膀胱自子宫下段完全游离；切开子宫下段，娩出胎儿及其附属物，缝合子宫；用生理盐水冲洗腹膜外间隙，仔细检查无出血后，将膀胱复位；间断缝合膀胱筋膜；常规缝合腹壁。

以往剖宫产手术由于没有电刀，因此以钝性分离为主。本次手术采取电刀锐性分离的方法分离膀胱：向膀胱灌注生理盐水200ml，轻度充盈膀胱，用电刀打开腹膜壁层，将膀胱与腹膜脏层分离（图1-2和图1-3），暴露子宫下段，并将反折腹膜部分向上游离（图1-4），充分暴露子宫下段（图1-5），有利于手术视野暴露。

（李央，汪超军）