第二单元　新生儿疾病

细目一　新生儿黄疸

◎要点一　西医病因与发病机制

1.感染性

（1）新生儿肝炎　多由宫内病毒感染引起，是新生儿期的一组临床症候群。常见的病毒有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。

（2）新生儿败血症　是指病原体侵入患儿血液并生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫等。

2.非感染性

（1）新生儿溶血病　系指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。我国以ABO血型不合最常见；其次为Rh血型不合引起的溶血病。ABO溶血主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型，可以发生在第一胎。在母婴ABO血型不合中，仅1/5发生ABO溶血病。Rh溶血病一般不发生在第一胎，这是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。

ABO溶血除引起黄疸外，其他改变不明显。Rh溶血可造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素经胎盘进入母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿处理胆红素的能力较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病。

（2）胆管阻塞　先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍，导致病理性黄疸。临床特点为黄疸呈进行性加重；大便变淡，渐趋白色；尿色如红茶样；体检腹部膨隆，肝脾肿大、变硬，腹壁静脉显露。实验室检查：初期结合胆红素增高，日久未结合胆红素亦增多。

（3）母乳性黄疸　喂母乳后发生未结合胆红素增高，发病机制尚未完全明确。临床特点为患儿一般情况较好，暂停母乳3～5天黄疸减轻，在母乳喂养条件下，黄疸完全消退需1～2个月。

（4）其他　遗传疾病，如葡萄糖-6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺陷、球形红细胞增多症、半乳糖血症等；药物因素，如由维生素K3、K4等药物可引起黄疸。

◎要点二　中医病因病机

1.湿热郁蒸　由孕母内蕴湿热传于胎儿，或胎产之时，或出生之后，婴儿感受湿热邪毒。湿热邪毒蕴结脾胃，郁蒸肝胆，以致胆汁外溢皮肤、面目，发为胎黄。湿热郁蒸，黄色鲜明，属于阳黄。若热毒炽盛，湿热化火，内陷厥阴，可出现黄疸加深、神昏、抽搐等胎黄动风之危象。若邪毒炽盛，正气不足，气阳虚衰，出现面色苍白、四肢厥冷、呼吸急促、脉微等胎黄虚脱之证。

2.寒湿阻滞　婴儿先天禀赋不足，脾阳本虚，寒湿内生，或生后为湿邪所侵，蕴于脾胃，脾阳受困，寒湿阻滞，气机不畅，以致肝失疏泄、胆液外溢而发病。因湿邪阻滞，脾阳受遏，故黄色晦暗，精神疲乏，属阴黄之候。

3.气滞血瘀　婴儿胎黄日久，脾湿内蕴，气机不利，血行受阻，气血郁滞，脉络瘀积，肝胆疏泄失常，胆液外溢发为胎黄。此外，亦有因胎儿先天缺陷，胆道阻塞，胆液瘀积于里，泛溢肌肤而发病。

总之，胎黄的发病与先天禀赋因素及后天感受湿邪或湿热毒邪密切相关。病机为湿邪或湿热之邪阻滞脾胃，肝失疏泄，胆汁外溢，而发为胎黄，病位主要在脾、胃、肝、胆。

◎要点三　生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别

生理性黄疸大多在出生后2～3天出现，4～6天达高峰，10～14天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。若出生后24小时内即出现黄疸，3周后仍不消退，甚或持续加深，或消退后复现，均为病理性黄疸。足月儿血清总胆红素超过221μmol/L（12.9mg/dL），早产儿超过256.5μmol/L（15mg/dL）称为高胆红素血症，为病理性黄疸。足月儿间接胆红素超过307.8μmol/L（18mg/dL）可引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。

◎要点四　西医治疗原则及主要治疗方法

1.治疗原则　治疗原则首先重视病因治疗，其次降低血中未结合胆红素浓度，防止胆红素脑病的发生。

2.西医治疗

（1）病因治疗

1）新生儿肝炎以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒的药物。

2）先天性胆道闭锁的治疗，强调早期诊断，早期手术治疗。

3）新生儿败血症一般应联合应用抗生素静脉给药治疗，要早用药、足疗程（一般10～14天），同时注意药物的副作用。

4）其他。注意防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。

（2）对症治疗

1）光照疗法：简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。

光照疗法原理：未结合胆红素在光照下发生光化学变化，转变成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。

光照疗法的指征：①血清总胆红素水平，足月儿＞205μmol/L（12mg/dL）；低 出生 体 重 儿（LBW）＞170μmol/L（10mg/dL）；极低出生体重儿（VLBW）＞102μmol/L（7mg/dL）；超低出生体重儿（ELBW）＞85μmol/L（5mg/dL）。②产前已诊断为新生儿溶血症者，出现黄疸即血清胆红素＞85μmol/L（5mg/dL）。此外，有学者对VLBW生后进行预防性光疗3天取得良好疗效。

光照疗法的注意事项：①光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖，其余均裸露，照射时间以不超过3天为宜。②光疗可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗。③蓝光可分解体内核黄素，加重溶血，故光疗时应补充核黄素（光疗时5mg/次，每日3次；光疗后每日1次，连服3日）。④当血清结合胆红素＞68μmol/L（4mg/dL）时可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。

2）药物治疗：①供给白蛋白：输血浆每次10～20mL/kg或白蛋白1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。②纠正代谢性酸中毒：应用5%碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。③肝酶诱导剂：能增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。

3）换血疗法：主要是换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。

◎要点五　中医辨证论治

胎黄的辨证有寒、热、瘀的不同。湿热熏蒸所致胎黄，其黄色鲜明，舌质红，舌苔黄，一般病程较短，为阳黄。寒湿阻滞所致胎黄，其黄色晦暗，舌质淡，舌苔白腻，病程较长，为阴黄。气滞血瘀所致瘀积胎黄，其黄疸日渐加重，胁下痞块质硬，唇舌紫暗或有瘀斑、瘀点。湿热郁蒸治以清热利湿退黄，寒湿阻滞治以温中化湿退黄，气滞血瘀治以化瘀消积退黄。

1.湿热郁蒸

证候：面目皮肤发黄，颜色鲜明，精神疲倦或烦躁啼哭，不欲吮乳，小便短黄，舌质红，舌苔黄腻。重者腹胀，呕吐，甚或神昏、抽搐。

治法：清热利湿退黄。

方药：茵陈蒿汤加味。

2.寒湿阻滞

证候：面目皮肤发黄，色泽晦暗，黄疸持久不退，精神倦怠，四肢欠温，不欲吮乳，时时啼哭，大便溏薄，或便色灰白，小便短少，舌质偏淡，舌苔白腻。

治法：温中化湿退黄。

方药：茵陈理中汤加味。

3.气滞血瘀

证候：面目皮肤发黄，颜色晦滞，日益加重，腹部胀满，右胁下痞块，神疲纳呆，小便短黄，大便不调或灰白，舌紫暗有瘀斑、瘀点，舌苔黄或白。

治法：化瘀消积退黄。

方药：血府逐瘀汤加减。

细目二　新生儿寒冷损伤综合征

◎要点一　西医发病机制

1.寒冷和保温不当　新生儿尤其是早产儿的生理特点是发生低体温和皮肤硬肿的重要原因：

（1）体温调节中枢发育不成熟。当环境温度过低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温减低。

（2）皮肤表面积相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于散热。环境温度降低时，散热增加使体温下降。

（3）能量贮备少，产热不足。新生儿以棕色脂肪组织的化学产热方式为主，缺乏寒战等物理产热方式。因此，新生儿期易发生低体温，早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿尤为明显。

（4）新生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且熔点高，当体温降低时，则皮脂易发生硬化。

综上所述，当环境温度过低时，新生儿易出现体温过低和皮肤硬肿。

2.某些疾病　严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能量增加，摄入不足，再加上缺氧使物质的氧化发生障碍，故产热能力明显不足。

3.多器官损害　低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。

◎要点二　中医病因病机及诊断要点

1.中医病因病机　本病的发生，内因多为先天禀赋不足，元阳不振；外因多为护理不当，感受寒冷，或患其他疾病所致。其病机主要为阳气虚衰，寒凝血涩。

（1）寒邪侵袭　小儿为稚阴稚阳之体，由于护理不当，外感风寒，寒邪直中脏腑，则寒凝气滞，血行不畅，可见肌肤僵硬，呈青紫色，形成硬肿。

（2）肾阳虚衰　先天禀赋不足，元阳不振，或复感寒邪，损伤机体阳气，阳气更加虚衰。阳气虚衰，不能温煦肌肤，故身寒肢冷，体温过低；阳虚而生内寒，寒主凝滞，寒凝则气滞血瘀，形成皮肤硬肿，颜色紫暗。严重者血不循经而外溢，出现皮下瘀斑。脾肾阳虚，水湿无以温化，则见水肿；阳衰之极，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之危候。

2.诊断要点

（1）病史　时处寒冷季节，环境温度过低或有保暖不当史；严重感染史；早产儿或足月小样儿；窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。

（2）临床表现　早期哺乳差，哭声低，反应低下，病情加重后体温＜35℃，严重者＜30℃，腋温、肛温差由正值变为负值。感染或夏季发病者不出现低体温。硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，严重时肢体僵硬，不能活动，多脏器功能损害。

（3）实验室检查　血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。由于缺氧与酸中毒，血气分析可有血pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。由于心肌损害，心电图可表现为Q-T延长、低电压、T波低平或ST段下移。有DIC表现者，血DIC指标阳性。

◎要点三　西医治疗原则

1.治疗原则　及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。

2.西医治疗

（1）复温　凡肛温＞30℃且腋温高于肛温者，提示棕色脂肪产热好，可置于已预热至适中温度的暖箱中，一般经6～12小时即可恢复正常体温。无论肛温＜30℃或＞30℃，只要腋温低于肛温，提示靠棕色脂肪自身产热难以恢复正常体温，应置于比肛温高1℃～2℃的暖箱中进行外加温，每小时提高箱温0.5～1℃（箱温不超过34℃），在12～24小时内可恢复正常体温。复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化，随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。基层单位复温可用热水袋、热水瓶、火炕或电热毯包裹等方法；也可将婴儿置于怀抱中紧贴人体，比较安全。

（2）供给热量和液体　热量供给应从每日210kJ/kg（50kcal/kg）开始，逐渐增加至每日419～502 kJ/kg（100～120 kcal/kg）；液体量可按0.24mL/kJ（1mL/kcal）计算。有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度和液体入量，可以应用多巴胺改善肾血流，以每分钟5μg/kg持续静脉滴注。

（3）纠正器官功能紊乱　有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容；有肺出血时应及早气管内插管，进行正压通气治疗；出现肾功能障碍和DIC时要及时对症处置。

（4）控制感染　选择适当抗生素，防止感染，并给予必要的对症处理。

◎要点四　中医外治疗法

1.中药热敷　生葱30g，生姜30g，淡豆豉30g。捣碎混匀，酒炒，热敷于局部。用于寒凝血涩证。

2.中药药浴　取当归、红花、川芎、赤芍、五灵脂、肉桂、丹参各6g，鸡血藤、黄芪各8g，研粉，加水煎至2000mL，滤去药渣，作药浴用。水温37～40℃，每次15分钟，每日1～2次，浴时室温应在30℃或稍高，浴后立即擦干，放入暖箱中保温。

3.艾条温灸　用艾条温灸硬肿局部。

◎要点五　预防与调护

1.预防

（1）做好孕妇保健，尽量避免早产，减少低体重儿的出生。防止产伤，窒息等。

（2）寒冷季节出生的小儿应加强保暖，室温一般应保持在20～26℃，若室温过低，应采取措施。同时加强合理喂养。

（3）出生后的新生儿，应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况，加强消毒隔离，防止和减少新生儿感染的发生。

2.调护

（1）对早产儿、体弱儿要做好保暖工作，供给足够热量，使身体产热而复温。

（2）能吸吮者，尽量母乳喂哺和口服补液，对吸吮力差者，可用鼻饲，必要时静点葡萄糖注射液。