三、辨证求第一因和主要病机
辨证论治是中医的精华，辨证是中医认识和诊断疾病的方法，是根据四诊所收集的病情资料，从病史和临床表现入手，通过分析、综合，辨别其属于何“证”，并以此作为治疗的依据。辨证的目的在于寻求病因和病机，而其中最主要的目的在于求第一因和主要病机，辨证是论治的基础和关键所在。求第一因和主要病机最能体现中医的辨证特色。
（一）第一病因的特点
病因是导致疾病发生的原因，所谓第一因是引发疾病的最原始病因，而不是导致疾病的直接原因。从第一因到发病，可能存在第二因、第三因等。最后一个与发病直接相关的原因则为直接病因，直接病因可以为第一因，也可以不是。当第一因也是直接病因时，病情一般不复杂，辨证比较容易，病效也较好。当第一因不是直接病因时，病情则较为复杂，辨证的难度也较高，第一因与直接病因相隔愈远，辨证求因的难度愈高，疗效亦多较差。由于第一因较为复杂，不易求得，所以，中医所谓的疑难杂证，多出于此。
1.隐蔽性：第一因相对于直接病因而言，一般较隐蔽而深远，不易察知，也往往易被遗漏，因为第一因不是直接病因时，与症状和体征不一定有直接的联系。求第一因时，若要无限地寻求，有时可能找不到，也不必要，一般只要求到医药所能及的第一因则可。因此，第一因也是相对一定范围而言的。例如，一个人由于工作压力，心情紧张，肝气郁结，肝郁化火，肝火犯肺，咳嗽，相对于整个发病过程而言，工作压力是第一因；相对于心理（七情）而言，心情紧张是第一因；相对于生理而言，肝气郁结是第一因，肝火犯肺是直接原因。若再要追寻造成这个人工作压力的原因，还是有因可寻的，这样追寻下去，可能还有一连串的原因，但可能已与治病无关。所以，一般能求到生理、心理和外邪的第一因则可。
2.可变性：第一因致病后可保持不变，也可产生变化，可从一种性质变成另一种性质，或变得模糊不清，甚至消失。所以，对某一个病而言，第一因可能求得到，也可能求不到，有时可能求到，但已不存在，这种现象在外感病发生传变时最为常见。例如，从风寒感冒开始，转变成痰热咳嗽，风寒之邪已不再存在，但从病史中还可得知其第一因为外感风寒。在七情内伤病中，这种现象也较常见。例如：一个人从情志不遂开始，出现肝气郁结，致肝火犯肺而咳嗽。后来，这个人观念发生变化，变得较为达观，已没有情志不遂的现象，但咳嗽仍然存在。显然，情志不遂为第一因，这第一因消失后，其所引起的病并没有消失。
3.多元性：形成疾病的原始病因可以只有一个，也可以有两个或两个以上，这是第一因的多元性。固然，一个原始病因就可以引起很复杂的病变，但原始病因也可有两个或两个以上同时存在，共同引起一系列复杂的病理变化，这也是很常见的，特别是外感和内伤同时出现、同时存在时，情况尤其如是。例如，肺气虚加上外感风寒而咳嗽，外感风寒和气虚同为第一因。
4.心因性第一因：“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生。”（《类经·针刺类》）由此可知，生理和心理是相互作用、相互影响的。中医把心理的变化概括为七情，七情变化过度，导致心理和生理性疾病时，则为心因性疾病。心理因素作为第一因而导致疾病，在临床上很常见，但不易发现，发现后往往也得不到足够的重视，这会大大降低药物的疗效，并且使疾病得不到根治，因为心因性疾病单用药物治疗时，致病的第一因并没有消失，这一点应引起高度重视。心理因素作为致病的第一因时，单凭药物是不能将疾病彻底根治的；当心理因素导致生理性病变时，单用心理治疗也不行。临床常见之郁证就是如此，即使长期服用抗抑郁药，也不能根治；或只用心理辅导治疗，其疗效亦多较差。
（二）主要病机的特点
病机是疾病发生发展与变化的机制。从原始病因开始到出现症状，其中可能经历了一系列的变化过程，而这一系列的变化过程又是密切相关、相互联系的。通过四诊，弄清这一系列的变化过程之后，通过比较，才会明白主要是哪一个机制造成当前的临床症状和体征，这个就是主要病机。显然，要求主要病机，首先要弄明白病机发展的全过程，又要清楚主要是哪个过程引起当前的主要临床表现，在此基础上，才能有把握求到主要病机。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”“必先五胜”就是寻找疾病变化的主要矛盾，即辨证求主要病机。疾病是不断变化发展的，病机亦随疾病的变化而变化，但不管怎样变化，病机如何复杂，总是有一个最主要的病机，这个病机在疾病发展中，往往起主导作用，只有有效治疗这一主要病机，才能控制病情的发展。例如上述病例，肝郁化火是咳嗽的主要病机，五行火胜金也，所以，治疗上针对主要病机，就要疏肝泻火。很多疾病都有共同的病机，发现、掌握共同病机是异病同治的关键。
（三）第一因与主要病机的关系
第一因与主要病机的联系是很密切的。
1.恒变：第一因虽然也可变化，但是相对于病机而言，则较为恒定，而主要病机则变化较大，一般随病情的变化而变化。
2.关联：第一因不等同于主要病机，第一因一般通过一定的作用，引起一定的变化，才导致主要病机的出现，所以第一因往往与主要病机不对应。但当第一因也是致病的直接原因时，则第一因与主要病机相对应，对第一病因治疗也就是对主要病机治疗。
3.标本：第一因相对主要病机而言，第一因为本，主要病机为标。治疗既要对第一因，又要对主要病机，才能标本兼顾。所以，所谓辨证论治，首先是求第一因和主要病机。
4.缓急：第一因是根治疾病的关键，而主要病机则是控制病情发展的关键。故一般治病的模式是治疗第一因，同时对治主要病机，才能彻底、快速而有效。当然，还要看病情标本缓急而分先后主次。
5.致病：同一因可致不同的疾病，这是同病异治的基础；不同的疾病可有相同的病机，这是异病同治的基础。每一类疾病发作都有其核心机制，这个核心机制就是主要病机，当某些因素触发这一核心机制，则疾病发生，这些触发因素就是病因。
（四）病因病机与治病模式
疾病的发生发展，无非与病因和病机有关，那么，中医治疗疾病，也无非是对病因治疗和对病机治疗，传统中医制定了很多治疗法则和治疗方法，都没有超越这两种模式。
治病的最高原则是消除所有的病因和调节好所有的病机，但治病是有过程的，往往不可能一下子消除所有的病因和调节好所有的病机，这时首先治疗的当然是主要病机和第一因，则治疗主要病机和第一因是治病的总模式。病机往往随病情的变化而变化，疾病发展的不同阶段，往往有不同的主要病机，现在的主要病机经治疗后，可能已消失，原来的次要病机，则有可能转变为现在的主要病机，这时应根据主要病机的不同把治疗做相应调整，但治疗模式仍然是治疗主要病机和第一因。由于标本缓急的不同，治疗第一因和主要病机则有所侧重和先后。《素问·阴阳应象大论》说：“治病必求于本。”这里所说的本是指疾病变化过程中的主要矛盾，就病机而言，指当时的主要病机；就病因而言，指原始病因。
（五）临床意义
辨证求第一因与主要病机是诊断疾病的关键，治疗主要病机和第一因是治病的主要模式。所以，辨证求第一因与主要病机对诊断和治疗疾病有普遍意义，尤其是诊治疑难杂证和慢性病时，更能体现其重要性。可以说，绝大部分疾病都在这一辨证模式下取得较好的疗效，甚至根治。但在实际临床中，病情的变化是复杂的，有时不能硬套上述模式，尤其是多脏腑同病时，更不能一味只攻主要病机和第一因，而应考虑周全，面面俱到，灵活治疗，才能取得好的疗效。
（李景祥 刘茂才）