四、中医脑病证治思路

人类被誉为“万物之灵”，这是因为人类具有高度发达的大脑。从古至今，人们一直非常关注着大脑，尤其是20世纪80年代以后，脑的研究成为最富有挑战性的科学研究课题之一。由美国科学家倡议，并于1989年美国国会通过了“命名自1990年1月1日开始的今后10年为‘脑的十年’”的提案；同年7月15日，布什总统签署了这一法案。后来，世界各国相继制订脑科学的研究计划，并且取得丰硕的成果。作为从事中医脑病临床工作者，在新形势下应对汹涌而至的挑战，探讨一下中医脑病的证治，知己知彼，融入现代科技发展中医脑病，提高疗效，造福人类也将是有着重要意义的。

（一）中医脑病证治现状

1.中医脑病的范围：中医脑病是指各种致病因素直接或间接作用于脑、脊髓而导致脑和脊髓功能障碍或异常的一类疾病，内容极广，通常包含外感性、内伤性、外伤性、先天性、中毒性、心因性及其他一些原因所致脑病，包含着现代医学之神经、精神两大类疾病在内。外感性脑病是指由于感受风寒暑湿燥火六淫邪气及疠气而导致脑功能失调的一类脑病，包括春温、暑温、暑厥等，以发热、神昏、惊厥等神志异常变化为主要特点；内伤性脑病是指由于气血津液和脏腑等生理功能的异常而导致脑功能失调的一类脑病，包括中风、痴呆、痫证、癫狂、不寐等，表现多样，症状多变。外伤性脑病是指由于外界物理性因素如枪弹、金刃伤、跌打损伤等引起脑功能失调的一类脑病，有明显的外伤史，随受损部位及受损程度不同而可出现不同的症状。

2.中医脑病证治概况：虽然脑主思维论可追溯到公元前11世纪左右，《素问·脉要精微论》亦有“头者精明之府”说，后世亦有明确指出“脑为元神之府”。但《内经》藏象归属中，脑为“奇恒之腑”，而“心”则为五脏六腑之大主。《素问·六节藏象论》明言“心者，生之本，神之变也”，《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官，神明出焉”，《灵枢·邪客》“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，结合中国社会制度传统的君臣制观念，形成了《内经》以君臣相传论脏腑，其中心主神明为君主之官的思想。因而，中医学长期以“心主神明”理论为主导，形成了“以心代脑”的格局。

随着世界性的脑科学的兴起，当今中医脑病工作者，欲改变“以心代脑”的格局，1993年《实用中医脑病学》面世，从中医脑髓理论的研究，进而研究脑髓生理、病理、临床特点以及辨证论治等，以求中医脑髓理论形成体系，促进中医脑病学的发展。

近年来，中医脑病的研究，从理论的探索、临床的研究、中西医结合的尝试、药物的研究，乃至动物实验等各方面都取得了长足进步，但在理论上尚无重大突破，脑髓理论尚未能形成完整的体系。因而在临床证治方面，进行辨治大体上仍然存在三方面的差异：①对中医脑髓病，仍以心主神明为指导，而进行临床辨证施治；②对中医脑病以中医脑髓理论、脑主神明为指导，进行临床辨证施治；③中西医结合，对中医脑病以西医辨病、中医辨证，辨证中以前两者或兼而有之进行辨证施治。三者辨证虽然字义上有所不同，如对脑病神志障碍的描述，以心主神明者，套之于心神失养、上扰心神、扰动心神、迷塞心窍、蒙闭心神、蒙闭心窍、心神被蒙等；以脑主神明者，则套之于上扰神明、上扰清窍、上蒙元神、上蒙清窍等，究其用药治疗却无多大差别，因而，它们之间并无本质之别。

3.病、证走向规范化：近十多年来，诸多脑病在病名诊断、病类诊断、证类诊断、疗效评定等方面都先后定出了试行标准，如中风、呆证、颤证、癫痫等病，特别是关于中风病从20世纪80年代开始，经过反复修订，取得了较好共识，促进了学术交流，推动了临床研究的发展。在对脑病的治疗上则仍然体现出中医药的丰富多彩，灵活多变，多样化的局面。

4.药物开发：清开灵、醒脑静、安脑丸等一大批新剂型、新品种问世，方便了临床运用，提高了疗效。但药品的质量，乃至疗效尚需进一步提高，剂型尚需进一步改进，高效、速效的品种尚需加快开发。

（二）面临的挑战与机遇

1.面临的挑战：自19世纪西方医学以神经解剖学、生理学、生化药理学以及实验心理学的进展为基础，将神经细胞、脑的功能与行为联系起来，开启了西方医学脑研究的大门，历经发展，直到20世纪五六十年代神经学科才作为一门统一的综合性学科展现在世人面前。随着物理学、化学、分子生物学等多学科知识的引进与运用，使西方医学脑研究发生了一次又一次的巨大飞跃，尤其是近年来神经生物学、分子生物学的进展极大地深化了脑的研究。分子生物学的广泛应用，使得研究的触角深入到分子水平和基因水平，在此基础上发展起来的转基因动物模型和体内基因替换方法深化了人们对于神经肽功能和结构的认识，同时为多种遗传性疾病的治疗带来了曙光。

西医脑研究从既往单纯描述性研究发展到如今细胞、分子、基因等水平，从既往的束手无策，或是以各种休克疗法，如电休克、胰岛素休克疗法等对待精神病患者，到可以改善或控制某些疾病的症状，在可以看到的将来有可能根治某些遗传性疾病，这些无疑为中医脑病研究带来了巨大的压力和紧迫感。“逆水行舟，不进则退”，这虽是一句老话，但也是一句实话，如何结合中医本身的特点和优点，利用当今自然科学、人文科学研究的成果发展中医脑病学成为摆在我们面前的重大课题。

2.存在的机遇：尽管困难重重，但是我们也应看到，当今科学技术爆炸式发展给中医脑病学带来的机遇。综观中西方医学发展史，我们可以得出结论，医学的发展是基于当时科学技术发展水平上的进步，科学技术是促进医学进步的动力。西医学是直接运用了文艺复兴以来、工业革命时代所发展起来的物理、化学、生物学等相关知识和技术，用科学技术武装起来的，今日其科技内涵已与现代科技发展呈现同步化趋势。中医学的形成与发展也与古代中国科学技术的发展息息相关，中医的进步同样是基于天文、地理、植物、动物乃至军事学的发展基础之上。当然，由于明清以后中国科学技术的落后，近代中国半殖民地半封建状态使得中医学的科技内涵演化缓慢，无法跟上科学技术发展的步伐，无法吸收近现代以来科学技术革命的成果，因而难以直接运用近现代科学技术解决医学问题。因此，如何搭上当今科技飞速发展的列车，吸取近代以来特别是当今神经生物学、形态学等方面的研究成果，促进中医以及中医脑病学的发展，成为我们中医脑病研究者肩上的重任。

充分利用后发效应是推动中医脑病学发展的有利因素，所谓后发效应是指科技水平落后的国家通过吸取科技发达国家的先进科技成果，在科技和社会经济发展上取得跳跃式发展的现象。追溯中西医学发展初始，从整体而言，发展水平是难分轩轾的。在中世纪西方医学的发展陷入了低谷，停滞不前甚至倒退，而此时的中医学历经唐宋时期中国封建社会发展的高峰，通过吸收当时中国科学技术成果，创建起自己相对完整的理论体系，达到了中医学的顶峰时期，这是中医学目前为止最为辉煌的千年，中西医学呈现出“东高西低”的格局。然而到了近代，文艺复兴运动的兴起打碎束缚西方医学发展的思想枷锁，资本主义制度的建立为西方医学的发展提供了全新的社会政治条件，工业革命为西方医学提供了有力的杠杆，西方医学通过吸收工业文明成果脱胎换骨，更由于资本主义的全球扩张逐步国际化而成为世界性的医学体系，加之先进发达的资本主义国家在医学研究上的巨大投入，进一步促进了它的发展。与之相反，明清之际中国封建社会趋向没落，社会和科学技术的进步陷于停滞，思想保守更是严重地束缚了中医学的发展。近代以来中国落后挨打的局面更不可能为中医学的发展提供良好的社会、政治、经济环境，中医学的发展远远落后于西方医学的发展水平，直至今天依然是“西高东低”的局面。随着我国社会稳定和经济的高速发展，为中医学的发展提供了客观良好的社会、经济环境，伴随着我国科学技术水平的提高，大量先进科学技术的介绍和引进，为中医学实现跳跃式发展创造了条件，因此如何吸纳当今世界科学技术的先进成果，为我所用，用以改进中医，改进中医脑病的现状，是我们应该严肃思考的一个重大课题。

（三）理论和临床的困惑

中医脑病的发展虽然历经千年，在脑的生理功能、病理机转、临床诊治上已经形成具有自己鲜明特色的学科，然而由于时代的原因，人们认识的局限性，对于脑的认识及临床诊疗方面仍然存在许多难题，较之当今脑科学的发展，知己知彼，要敢于正视自己，要有危机感与紧迫感，努力寻求中医脑科学的发展。

1.理论体系，未能形成：诸多脑病工作者，都意欲改变“以心代脑”的现状。自从《黄帝内经》开始，心主神明还是脑主神明，或者心、脑共主神明？脑属脏还是属腑？就一直被争论不休。在当今现代科技高度发展的今天，仍然对此争论不休，我认为是无谓的。不论是心主还是脑主，或心脑共主，或属脏或属腑，都未能把当今中医脑科学内涵构建成完整体系。尽管脑病专著从1993年始接连出版，但仍然离不开脏腑辨证等体系。脑属脏也好，属腑也好，其与何者构成表里关系呢？在五行中，脑又与谁相生相克呢？要使中医脑髓理论构建成完整体系，使其更好地指导临床实践，尚须同道不懈的共同努力，要勇于摆脱旧框架，要有质的飞跃。

2.证型无规范，评价缺标准：辨证论治是中医学的基本特点之一，也是中医学的精华所在，是指导中医脑病临床实践的关键点。然而由于历史的原因，在疾病的定义、具体证候的命名以及诊断标准方面缺乏必要的规范，从而给脑病的临床、科研以及学术交流带来相当的困难和阻力。虽然不少脑病学者在此方面做了大量的工作，也取得了一定的成果，把中风、呆证、癫痫等诸多常见脑病都制订了病类、证类、疗效等试行标准，但这些标准中尚以宏观指标为主，缺乏微观指标，操作起来仍然带有较大的随意性，疗效标准中尚缺少能体现中医特色的标准。当一项临床试验不能以病死率或致残率作为评价中西医干预措施的有效性时，就不能体现中医药“整体调节”及有较高生存质量的优势。因而，对于脑病的规范化工作还有很长的路要走。

千百年来中医多采取个案报道的方式来总结临床疗效，在当时的条件下通过这种方式总结经验，逐步将临床个人经验上升为理论，对于奠定中医药基础、推动中医药发展，发挥了不可泯灭的作用。但是这种方式带来的一个副作用是片面强调个案的规律，容易陷于个性特殊规律性的认识，忽略对成批经验的分析和理论综合，不能概括总结其具有共性的规律。中医脑病在多年的发展过程中已经注意克服片面强调个案经验的弊端，但是在确立和选择适宜的评价标准上仍然存在很大的欠缺，所取的疗效结果的可信度和可重复性存在严重问题。评价标准是注重临床症状改善为主，还是以改善客观指标为主，是以提高近期疗效为目的，还是着眼远期生存率，减少复发率以及致残率等方面同样存在混乱。提高临床疗效是中医脑病治疗的生命，而临床疗效的提高又须依赖一个客观准确的评价标准来衡量，假设没有一个准确而可行的疗效评价标准，则难以衡量疗效的高低，无法得出正确可靠的疗效结论，即便通过这种途径取得了“良好”的疗效，但也无多大的实际价值，反而易给人造成假象，浪费大量人力、物力，阻碍学术的进步和发展。因此必须提倡严谨的研究学风，在脑病研究过程应该遵循正确的科研程序，严格把握样本大小、对象选择、对照设置、指标制定、资料分析等环节，历经严格科学验证才能最终确认疗效可靠，具有可重复性的新药以及新疗法，从而推动中医脑病临床疗效的提高。

3.危重脑症，少术乏策：由于脑在人体中的重要地位以及脑病病因、病理的复杂性，决定了脑病具有高病死率、高致残率，脑病诊治过程中的紧迫性和临床治疗的高难度性等特点。尽管近年来中医脑病研究日益深化，对脑病病因、病理以及临床诊治规律的认识进一步深入，治疗手段不断丰富和完善，治疗药物的剂型和品种不断增加，但从危重脑病救治的实际情况来看，仍然缺少有效的制剂和手段。

4.疑难脑病，疗效欠佳：脑系具有多种生理功能，在人体内居于重要地位，与五脏六腑、经络组织存在广泛联系，脑病的病因病机又复杂多端，或外感六淫邪气，或内伤七情，或外伤跌仆，加之许多脑病发病机制目前还尚不明确，临床症状也千变万化，因而在疑难脑病的诊治上具有相当大的难度，单从一个环节入手进行治疗，未能取得满意的疗效。

（四）发展的思考

要改变“以心代脑”的现状，构建中医完整的脑髓理论体系，进而指导临床、解决证治中的难题，提高临床疗效，乃是一项多学科的综合工程，要有多学科的参与，共同攻关方能完成。

1.扩宽思维。要构建新的中医脑髓理论体系，必须敢于打破旧框架、旧观念，摆脱谁主神明、脑应属脏还是属腑的无谓争论。要像《伤寒论》那样，构建六经辨证体系；要像“温病学说”那样构建卫、气、营、血体系，真正使中医脑髓理论有质的飞跃。

2.高起点、求突破。要敢于借助现代科技手段，吸入或运用现代物理学、化学、生物学等多学科成果知识，为我所用，力求理论创新求发展。

3.突出中医特色与优势。中医药学科的优势，集中体现于中医药认识生命与疾病的科学理论中。中医药强调机体与外界环境的协调统一，强调机体内在因素对各种致病因素的反应状态的宏观把握。在治疗上，突出整体状态的综合调节和提高内在抗病能力；在治法上，运用复方药物、个体化治疗、多种疗法的协调治疗。其作用具有多效性，在多个有效组分的配伍，在多环节、多靶点的整合调节，改变疾病状态下机体失调的内部环境，或多组分药物协调作用的化学环境影响靶部位的功能状态，调整或逆转病理过程，具有安全、有效、低毒等优势。

4.走中西医结合道路。中西医各有所长，取长补短。辨证上，可将西医辨病与中医辨证相结合；治疗上，发挥各自优势，相辅相成，提高救治水平。

5.迈向规范化。病名、病类、证类、疗效评定都要进一步规范。在诊断方面的标准，既要有宏观的标准，也要有微观的标准，要宏观与微观相结合。疗效评定上，既要有现代医学的标准，也要有能体现中医药治疗优势的、含有中医证的内涵在内的标准。

6.改革剂型，开发高效、速效的新药。

（五）结语

发展中医脑科学，构建中医完整的脑髓体系，任重而道远。提高临床诊治水平，解除广大患者的痛苦，更是迫在眉睫。但愿同道共同努力，风雨同舟，勇往直前，前途必将是光明的。