第三节　证候及其诊断标准

一、中医证候诊断标准体系

建立“中医证候诊断标准体系”的最终目的是为了区分不同的人体状态，以便于对其进行研究与干预。一个客观、可用的中医证候诊断标准体系应该是对现实中客观存在的各种人体状态之特征的客观、真实描述，其对任一人体状态分类下所属的任一子情况都应有所描述，且其可以确实地将人体不同状态区分开来；此外，还需特征选择恰当，便于准确比对。

中医证候判断和临床疗效评价等均面临一个共同的难题，就是证候诊断“金标准”的缺乏。目前的研究中，常用的中医证候诊断标准有4种：用相关专业委员会制定的证候标准；总结专家经验建立辨证标准；应用流行病学方法建立初步辨证标准；以收集的病例资料中临床医生做出的原始中医辨证为准。这些方法只能在一定程度上满足对于中医证候标准的需求，难以提供一致认可的辨证结果，更难以保证其准确性和客观性。

现阶段证候量化诊断研究模式初步概括为筛选相关因素范围、确立证候诊断条目及赋权、确立证候诊断阈值3个关键步骤（刘槟，2020）。在病证结合的基础上建立宏观和微观相结合、定性与定量相结合的证候诊断标准的模式既具有现实可行性，又具有一定的客观性和规范性，是中医标准化的一条途径。建立该模式的证候诊断标准，其主要方法有以下几种：

1.文献分析的研究方法　中医辨证论治体系是古代医家在临床实践过程中不断形成和完善的，其流传至今的许多著作、论述都是今天进行证候诊断标准研究的基础和前提。对历代中医典籍进行系统发掘整理、阐释评价，确为当前继承中医学的中心环节，是建立中医证候诊断标准的必要前提。另外，随着网络技术的迅猛发展，与证候相关的文献数量相当可观。因此，对公开发表的与证候相关的文献资料进行系统整理和分析，是当今为建立证候诊断标准提供依据的一条有效途径。尤其是当前有关西医疾病与中医证候的关系的认识，主要通过现代文献体现。

2.临床流行病学调查的研究方法　按照循证医学的原则，通过临床流行病学调查，收集西医某一疾病的中医症状表现，并分析其分布特征，可为建立证候诊断标准提供较为客观的依据。

3.基于数理统计分析的研究方法　在证候诊断标准的研究中，引入多种适宜的数理统计方法对无事先辨证的数据和有事先辨证的数据分别进行无监督和有监督的分析，可增加研究结果的客观性。如近年来的一些研究已将聚类分析、因子分析、基于熵的关联度理论、神经网络、隐结构法等数理统计分析方法尝试运用到证候诊断标准的研究中，在一定程度上为阐述中医证候或证候要素与症状之间的多重对应关系及症状对不同证候或证候要素的贡献度提供了依据。

4.基于专家集体智慧的研究方法　组织和发动全国的中医专家、学者及具有丰富经验的临床医生参与证候诊断标准的讨论，充分吸收专家学者的意见，在基于专家经验的基础上，通过会议形式的专家论证及专家问卷咨询等形式建立证候诊断标准，也是建立中医证候诊断标准的常用途径。通过该方法所得到的专家共识，既能反映现代中医的学术水平和辨证水平，也能在一定程度上确保证候标准的权威性、先进性和指导性。

初步探讨中医证候诊断标准体系的建立，需首先明确两个概念：一是“指标”，是多个特征的代表，在统计学中的表述为“变量”，在中医学的表述为“某症状的有无”或是“某症状的严重程度”。二是“事件”，即指某个具体的特征，在统计学中的表述为“变量的具体取值”，在中医学的表述为“某症状的有无”或是“某症状的轻重”。

目前，中医证候诊断标准的研究尚存在很多难以解决的问题，比如证候诊断的金标准缺失，临床资料收集不完善使研究结果不能全面反映临床现象，研究中没有建立疑似病例诊断标准等。有待于真实世界研究更大样本量、更全数据信息被纳入中医证候研究中，以建立更优化的中医证候诊断标准体系。

二、证候的量化诊断

现阶段证候量化研究普遍先对某一疾病的某具体证候可能涉及的相关因素（包括相关症状、体征、舌脉等四诊信息）进行筛选，然后再从筛选范围内收集临床数据并进行统计分析，以提高研究效率和准确度。临床上相关因素主要通过文献调研、临床信息采集及专家问卷的途径获得，涉及的主要方法包括频数法及德尔菲法等。

以单证分层证候诊断模式为例，即在脏腑辨证、气血津液辨证的基础上，采用单证的研究方法，将证候分层至不能再进一步划分，然后分别制定各个层级证候的诊断标准，最终形成一个完整的辨证体系。如肺气虚证的一级诊断为虚证；二级诊断区分表里，如里虚证；三级诊断在二级诊断的基础上，再分气、血、津、液、寒、热，如气虚证；四级诊断加上病位因素，例如肺气虚证，并逐级完善各级的诊断标准。结论显示，四级层次诊断的思路具有较高的条理性，且与八纲辨证理论相切和，使研究结果能充分用中医理论进行解释；同时，这种基于单证的研究起到了证候“降维升阶”的效果，也避免了复合证候易出现的概念界定困难而造成偏倚。