前言

贫困作为掣肘全球社会与经济发展的共同难题，羁绊着人类实现可持续高效发展的步伐。贫困抗击史伴生于人类发展史，消除贫困成为各国政府治理中重点关注的公共政策难题。我国在完成消除绝对贫困这一彪炳史册的减贫成果后，正式进入后减贫时代。巩固拓展脱贫攻坚成果、防止返贫的长效减贫治理成为下一阶段的核心任务，健康贫困成为应优先关注的脆弱短板与风险缺口。基于阿玛蒂亚·森对贫困解读的可行能力视角，健康作为人类的基本生存禀赋，是个人经济发展、教育获取、资源占有等一系列外部衍生发展能力的基础。健康存量的缺失程度决定着上述外部能力的归零风险。个体健康存量的缺失、能力与机会的被剥夺，最终累积成同质贫困群体在医保制度、扶贫政策等制度资源中的可及性与可得性差异。个体健康贫困的群体累积，以及多重脆弱属性的耦合与传导机制作用，最终形成社会的健康贫困固化，迭代的连锁风险给社会的可持续发展带来巨大冲击，进而诱发经济、文化等多维贫困的发生。可见，疾病与贫困之间恶性循环的辐射链条，负向意义深远。疾病经济负担的精准测度成为亟待解决的重点问题，灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure，CHE）作为疾病经济负担的综合测度指标，对识别健康贫困脆弱特征并作出干预的政策意义重大。医保制度作为抵御疾病经济负担最为有效的制度工具与手段，在我国实现了人口宽度覆盖，降低了医疗卫生服务利用的门槛，实现了对大部分人群与疾病的经济保护普惠功能。但面对新时代的发展特征、人口结构特征、疾病特征、政府现代化治理及减贫诉求，亟须在制度的顶层设计和运行过程中，进一步深化减贫功能。

笔者关于灾难性卫生支出的研究始于2012年发表在世界卫生组织期刊的高被引SCI文章。早期的研究承袭已获权威认可的学者观点，以我国全人群为研究对象，聚焦家庭层面，采用世界卫生组织推荐的灾难性卫生支出算法融合逻辑回归方法进行风险因素分析。后依托国家自然科学基金（71403073），探究了传统灾难性卫生支出算法与我国医保制度如何适配的问题。随着实例分析结果的呈现与问题解读视角的不断丰富，进一步依托国家自然科学基金（71874045），拓宽了理论框架，不囿于医保制度体系内部的挖掘，而是关联医保制度内部要素及其所处的复杂环境进行探索。其间，随着脆弱特征图谱的刻画、风险人群的动态捕捉，我们的研究由全人群进一步细化，将其进行分层、组合，解析了中老年人群、慢性病人群及癌症人群的风险特征，完成了多视角、多层次、多维度的人群画像绘制。在研究演进过程中，我们逐渐意识到，突破多学科限制、提升方法学更新速率是深化研究效果使其更贴合现实的重要环节。同时，我国灾难性卫生支出研究领域中，家庭层面的人群测算已较为完善，而疾病经济负担附加风险也会叠加于地区层面之上造成多方面影响，但学者对该方面却鲜有关注。因此，将复杂的区域特征简单压缩到二维层面构建风险抵御防线仍略显不足，还原区域特性、综合多方面因素因地制宜地架构立体的风险抵御框架才更为贴合实际且便于推行。在此背景下，我们依托国家自然科学基金（72174047），探索性地拓维空间视角，将传统的家庭层面灾难性卫生支出测算聚合于区域层面进行分析，打通空间屏障，跃升至宏观视角，聚焦省域、市域，进行区域风险特征图谱绘制。

本书系统地介绍了我们取得的研究成果，在当前研究领域已形成以“理论模型构建—评价工具开发—实证研究—问题诊断—策略优化”为链条的研究模块。本书首次探索并构建了灾难性卫生支出多维风险脆弱性耦合理论分析框架，通过多学科方法学的引入与融合，从社会经济、人口特征、疾病、地域、社会制度、环境等多维视角，对全人群、老年人群、农村人群、慢性病（10种）人群进行了多维度、跨时空、全方位的追踪测度，重点关注脆弱人群、边缘人群与潜在致贫风险人群，对其形成因素、驱动机制及改善策略展开了深度诠释，实现了探索性理论创新与多层级实证研究有效接续的辐射状研究布局，为棘手决策提供了科学循证依据。截至目前，已完成的成果清单涵盖以下几个部分：（1）两个理论评价模型——基于CAS视角的大病医保理论评价模型、空间基因视域下医保减贫理论评价模型；（2）三个评价工具集——灾难性卫生支出关键参数界定、大病医保层级架构—运行流—非线性效果评价指标体系、区域医保减贫效应评价指标体系；（3）三个人群全景测度——我国全人群10年医保实施效果测度、我国中老年人群8年疾病经济负担测度、时间切片下慢性病人群灾难性卫生支出测度；（4）三个问题诊断清单——基本医保制度失效环节与问题诊断、大病医保制度失效环节与问题诊断、灾难性卫生支出高发人群脆弱性特征图谱；（5）一个策略优化模型——医保优化路径与策略改进模型。

本书可作为灾难性卫生支出领域相关理论与算法学习的工具用书，也可作为健康贫困评价、指标体系构建、医保制度评价及减贫效果分析的案例参考用书。此外，本书还依据过往的研究成果，从多维度、多主体出发，提出了微观、宏观层面，平面、空间视角的全方位医保制度优化路径，亦可作为政策参考用书。

李叶

2022年11月于哈尔滨