第一章 绪论及相关理论

第一节 医保减贫视域下灾难性卫生支出全景测度意义

一、后减贫时代因病致贫的测度意义

贫困作为掣肘全球社会与经济发展的共同难题，羁绊着人类实现可持续高效发展的步伐。贫困抗击史伴生于人类发展史，消除贫困成为各国政府治理中重点关注的公共政策难题。2017年，全球有8亿人将至少10%的家庭预算花费在家庭成员的医疗费用上，而其中近1亿人将会因此陷入极度贫困，每日的基本家庭消费性支出只有1.9美元甚至更少。改革开放以来，我国实施了有计划的脱贫攻坚计划，成绩斐然。1990年，我国农村贫困人口占全国总人口的60%以上，2002年首次降到30%，到2019年，我国的贫困率仅为0.6%。我国的减贫成果在国际上享有盛誉。2010年，按照联合国制定的贫困标准，86个国家平均贫困率为37.4%，其中我国为2.8%。2015年《千年发展目标报告》数据指出，1990—2015年，国际极端贫困人口由19亿人降至8.36亿人，在此过程中，我国是全球减贫的主力军，贡献率超过70%。2020年，我国减贫进入里程碑式的新阶段，贫困县全部摘帽，消除了绝对贫困和区域性整体贫困。

2021年，习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上，向世界宣告我国已完成消除绝对贫困的艰巨任务，提前10年实现联合国2030年可持续发展议程的减贫目标，创造了世界范围内减贫治理的中国样本。在肯定成绩的同时，习近平总书记对下一阶段过渡期的减贫重点作出部署，强调巩固拓展脱贫攻坚成果，让脱贫基础更加稳固、成效更加可持续，对易返贫、致贫人口加强监测，消除相对贫困、防止返贫的长效减贫治理至关重要，我国正式进入后减贫时代。国务院数据显示，2018年我国建档立卡贫困户中因病致残、致贫的比例分别超过40%和14%，65岁以上老年人占比超过16%。健康贫困人群成为规模性返贫的敏感与脆弱人群，因病致贫（impoverishment by edical expense，IME）、返贫成为我国后减贫时代成果维系的脆弱短板与风险缺口。

二、医保减贫视域下灾难性卫生支出现状与问题

我国2008年因病致贫发生率高达7.5%，2011年家庭灾难性医疗支出发生率高达12.9%，不同脆弱人群的灾难性卫生支出发生率为15%～45%。研究表明，这在很大程度上与卫生服务利用水平提高，而门诊和药品作为最常见的卫生服务需求与利用项目却缺乏更为慷慨的报销政策有关，尤其是中老年人口这样的卫生服务需求和利用较高、自付费用水平也较高的脆弱性人群。在我国人口红利逐渐消失、老龄化飞速发展的现实诉求下，为进一步减轻高额医疗费用带来的疾病经济负担，我国在“十二五”期间建立城乡居民大病医疗保险（catastrophic medical insurance，CMI）制度，并于2012年8月颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对重大疾病所致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例，要求大病医保报销比例不低于50%。2015年7月发布《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，目标是覆盖所有城镇居民医保和新农合的参保人群。2017年党的十九大报告中也指出，必须完善统一的城乡居民基本保险制度和大病保险制度。2019年国务院政府工作报告中强调，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高至60%。根据卫健委2020年7月发布的“对十三届全国人大二次会议第3140号建议的答复”，大病保险制度覆盖人数已超过11亿人，2018年实施救助人次超过1.2亿。然而，大病医保作为基本医保的补充医保，为加深基本医保的经济保护程度而生，缺少独立运作机制和对福利包覆盖的扩维，依赖城镇居民医保和新农合的盈余运作，并遵循与二者相同的报销清单，在卫生总费用不断提高的情况下，医保的报销力度可能会被抵消。

由上述我国医保制度的发展历程可以看出，以2011年为节点，医保制度发展前期的重心在于基本医疗保险制度，而三大基本医疗保险并不能完全承担起日益增长的疾病经济负担，甚至会加剧城乡二元结构体制差异。其中，中老年人群作为健康经济脆弱性最为显著的群体需要被格外关注。在如今基本医保几乎已经实现人口全覆盖的形势下，医保计划整合能够更进一步让我国老百姓获得更好的健康经济保护，Meng等于2015年发表的研究得到了这一颇具前瞻性的结论。为了使医保制度经济保障水平与社会经济发展水平相适配，平衡城乡资源配置和经济发展，进一步满足国民疾病经济负担减轻的需求，我国继大病医保制度之后，于2016年出台了城乡居民整合医保计划。城乡整合医保初期由新农合医保所属的卫生部门和城镇居民医保所属的社保部门联合管辖，之后归于国家医疗保障局管理。组织层面的统一使得城乡居民整合医保的效率有所提高，但由于城乡一直以来的经济水平和资源配置差异，整合医保可能无法在短时间内有效降低健康经济风险。

时至今日，以提升国民健康经济风险抵御能力为核心，不断发挥健康减贫功能的五大医保制度并行，我国取得“消除绝对贫困”的伟大成果，实现了第一阶段减贫目标。但是，我们也应该清醒地看到这一举世瞩目的成就背后，区域间社会经济、资源分配、生态环境等要素发展不平衡给“解决相对贫困”任务带来的阻碍和潜在的致贫风险。为了更好地巩固第一阶段成果，应对第二阶段“解决相对贫困”的艰难挑战，医保制度想要继续持有对相对贫困的减贫功能的制度效能，需要与时俱进地深度拓维，提高对区域间要素发展不平衡的重视程度。由此，基于空间视角，我们可以通过“灾难性卫生支出”这一对医疗支出风险有着精准评估功能的风险刻画指标，对比出相同要素下不同区域间的发展失衡情况和差距，进而捕捉到当前医保制度在新的社会条件和减贫任务下的失效环节，深入挖掘各要素在空间区域中的耦合作用，总结出时代需求下的新型多维贫困脆弱性特征，瞄准空间视阈下健康经济保护断层、卫生政策落地失衡的诱因，最终为医保制度的减贫功能重新注入活力。

总结而言，尽管现行的医保制度实现了人口宽度上的覆盖，降低了医疗卫生服务利用的门槛，发挥了对大部分人群与疾病的经济保护普惠功能，但在当前消除绝对贫困的背景下，区域间健康贫困差异问题尚未解决，医保制度在空间区域对相对贫困的减贫效果，需要进一步制度效能开发。因此，在面对第二阶段“解决相对贫困”任务、更高的健康需求、社会人口结构变革等问题时，医保制度亟须在制度顶层设计与运行过程中，加强对区域性差异的把控，以空间视角对灾难性卫生支出影响因素进行精准厘定分析，瞄准空间视阈下的新型贫困脆弱性特征，靶向深化医保制度减贫功能。