第一节　接诊环节沟通

门诊接诊过程，宏观讲是一所医疗机构整体管理水平高低的体现，微观讲是一名临床医师整体医学人文素质高低的体现。良好的医患沟通往往是从接诊的第一刻起建立起来的。

案例一

患者赵某，因胸闷、憋气，在当地多次诊治后治疗效果不满意，遂于某日上午带着所有的检查报告赴北京某医院就诊，挂号后发现门诊候诊患者众多，在门诊等候大约2.5小时。候诊期间赵某坐立不安，神情焦急。好不容易挤进诊室时，坐诊医生正在埋头苦干，希望能早些把门诊看完。在就诊过程中赵某向医生陈述其在当地就诊经过，并将检查结果拿出。赵某担心大夫没有听清楚，多次强调自己的情况，但是接诊医生似乎没有认真倾听，也没有仔细查看检查结果，只是按了一下他的胳膊，说了一句“好的”，便自顾自地写起了病历，开了化验单和新的检查单及处方后，大手一挥就让患者去交费了。这样的情形让患者很不舒服，就问医生：“您没有认真听我的诉说，必要的查体也没有做，检查也没有仔细看，就能给我开检查开药？”医生不耐烦地说：“你是医生，还是我是医生？你这种患者我不知道一天要看多少个，听个大概我就知道情况了，知道怎么开检查怎么开药。你要是不信我，就上别人那儿看去。”患者听完更火了：“每个人的病还有不同呢，你不注意听我的诉说，检查也不看，你是什么医生啊？”患者投诉：医生看病不认真，不仅不看他，也不说话，什么都不问就开了化验单、检查单和处方，对接诊医生的态度极为不满意，且反映在门诊候诊时等候时间过长。

【问题】

1.上述案例反映门诊的哪些特点？

2.接诊医生与患者沟通中存在什么问题？

3.临床实际工作中应如何避免类似情况的发生？

ER-2-1-1　接诊环节沟通（视频）

【解析】

门诊工作涉及临床及非临床、医学与药学、医院管理学、卫生经济学等多学科领域，需要多部门通力合作。参与门诊的人员组成有医、药、技、护、工程、财会等不同专业的人员。

门诊工作要求医生在单位时间内接诊数量众多的患者，诊疗工作十分繁重。在大型医院，一名临床医生仅上午往往就要接诊数十名患者，一名患者的诊疗时间甚至不足5分钟。在有限的时间内，要完成每一名患者从询问病史到体格检查，从查阅既往诊治资料、分析病情到提出处置意见、解答患者问题的诊治过程，是每一名坐诊医生所面临的挑战。接诊时间短暂，候诊患者众多，都会与医疗服务质量形成尖锐的矛盾。

门诊患者诊疗时间短是各大医院门诊所面临的突出问题，在此环境下，如何避免医患矛盾的发生尤为重要。门诊患者的就诊时间、数量有着很强的随机性，患者就诊时间往往取决于其主观意向，如有时在短时间内来诊患者数量较多，来诊时间也比较集中，上午就常常出现就诊高峰的现象。一旦形成就诊高峰，则候诊时间必将延长，就诊时间相对缩短，部分患者便会出现各种抵触心理，会给门诊纠纷埋下隐患。

门诊患者存在被尊重和被重视的心理需求。本案例中，门诊医师接诊患者较多，身心俱疲，但是每一个患者都有被尊重和被重视的心理需要，患者认为自己生病了，能力下降，情感脆弱，应该受到医务人员的重视和关怀，因此对不紧不慢、态度随便的医护人员非常不满。本例中医生在接诊中对疾病的诊治过于自信，对接诊环节沟通方面处理不当，且未能够使用最基本的言语沟通方法，仅仅一句“好的”是明显不够的。

建议医生面对求医患者，无论其疾病轻重程度如何，都应当耐心细致地进行言语及肢体上的沟通，让患者感受到被重视，被关怀，被关心。对于患者的诊疗方案，应当尽可能使用患者能够听懂的语言告知。本例中可能由于患者的疾病诊断不明确，外院检查因间隔时间长等问题需要进一步检查，医生应当这样解释：“您的病情是这样的……现在诊断不明确，因疾病变化的原因，有的检查需要重新做，才能够确诊，请您去做些检查，然后拿到结果再挂我的号或其他专家的号就诊即可。”

【相关法律法规】

《医疗纠纷预防和处理条例》第十七条：

医疗机构应当建立健全医患沟通机制，对患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议，应当耐心解释、说明，并按照规定进行处理；对患者就诊疗行为提出的疑问，应当及时予以核实、自查，并指定有关人员与患者或者其亲属沟通，如实说明情况。

案例二

患者钱某，男性，27岁，父母离异，无工作，焦虑症多年，因怀疑自己患心脏病，担心猝死，反复在某市各大医院心内科、神内科、精神科就诊，并多次在某医院急诊就诊。就诊过程中多次与医务人员发生争执，对医务人员存在过激行为。后自认为病情进展，故前往某大型综合医院就诊。接诊医生宋大夫在详细询问患者病史、症状及查阅相关检查结果后，认为客观检查并未发现明显的心脏方面疾病，但宋大夫发现钱某因自幼父母离异，家庭关怀欠缺，自我保护欲望强烈，安全感极低。存在一定的精神焦虑问题。宋大夫随即对患者进行耐心的沟通和劝导，并联系医院相关部门为患者组织多学科专家会诊。通过多学科会诊，明确了钱某的身体状况，排除了心脏疾病的问题，并针对其精神方面问题制订了治疗方案。通过一段时间的治疗和跟踪，多年困扰他的问题最终得以解决。事后钱某给宋大夫送了一面大大的锦旗。

【问题】

1.接诊医生在沟通方面有哪些值得学习的地方？

2.门诊工作中遇到此类患者应如何处理？

【解析】

精神卫生既是全球性的重大公共卫生问题，也是较为严重的社会问题。精神卫生问题在中国十分突出。精神疾病在中国疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%，全国严重精神障碍患者约1 600万人。

《中华人民共和国精神卫生法》明确精神障碍患者的人格尊严、人身安全等宪法规定的公民基本权利不受侵犯，其享有的受教育、劳动、医疗、隐私、从国家和社会获得物质帮助等合法权益受法律保护；全社会应当尊重、理解、关爱精神障碍患者，任何组织或者个人不得歧视、侮辱、虐待精神障碍患者，不得非法限制精神障碍患者的人身自由。

目前门诊多是按照专科、专病进行划分的，一旦涉及多学科或者就诊患者存在精神方面疾病时，个别接诊医生就由于患者多、工作量大而不认真倾听患者诉说病情，或者以多学科疾病或精神疾病为由搪塞患者，让其去看其他门诊。虽然可能对患者的诊断和治疗没有多大影响，但是如果忽视患者主观感受，就容易刺激患者，影响其相关治疗。

本案例中，宋医生在接诊过程中，言语沟通上，询问病史、查看患者基本状态，不是草草地让患者去其他专科就诊，而是主动发现问题，耐心沟通，寻找切入点，使患者充分信任自己。诊疗服务上，主动联系上级管理部门，通过医院层面为患者进行多学科专家会诊，最终完美地解决了该患者遇到的问题。

医患沟通中与患者交谈要认真，如果医生心不在焉地似听非听，或者随便中断患者的谈话、随意插话，这些都是不礼貌的。倾听患者谈话时，医生应集中注意力，倾听对方所谈内容，甚至要听出谈话的弦外音。对患者诉说的内容和表达方式要保持敏锐的观察力，交谈时与患者保持目光接触，对患者的表述要及时给予回应，以鼓励患者进一步诉说自己的病情，要避免只埋头记录而不顾患者情绪的情况。

综上所述，医生不仅要将自己精湛的医术展现给患者，也要意识到言语交流和倾听、反馈等技能也是问诊的重要组成部分。医患沟通也是临床诊疗的技能之一，不能因为工作繁忙就忽略了这项工作内容。此外，个别医生仍然存在以自我为中心的想法，缺乏医患平等、互动合作的意识，这也是造成各类医疗投诉的众多原因之一。

【相关法律法规】

《中华人民共和国精神卫生法》第十七条：

医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。

《中华人民共和国精神卫生法》第四十八条：

医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。

案例三

王先生带着生病的妻子丁某来某医院就诊。待患者坐下后，医生看了看，大声问：“哪里不舒服啊？”患者患有癔症，听接诊医生这么大声说话，吓得直哆嗦，更不敢说话了。王先生忙安抚妻子，并小声对接诊医生说：“我妻子她患有癔症，麻烦您说话能小声点吗？谢谢。”接诊大夫眉毛一挑，说道：“怎么那么多事儿？精神病人也变成特权阶层了？”由于接诊医生的声音很大，其他候诊的患者听到他说话的内容后，纷纷把惊诧的目光投向患者丁某。王先生看到自己妻子受到别人的歧视，一时气急，就动手与接诊医生厮打起来，致使接诊医生鼻梁骨折。王先生还去找院长讨说法，表示不给合理答复绝不罢休！

【问题】

1.上述案例中，接诊医生在沟通中存在哪些问题？侵犯了患者的哪些权利？

2.门诊工作中应如何避免此类情况发生？

【解析】

患者在就诊进程中除了需要得到医生认真、细心的诊治外，还希望与医生交流，了解自己的病情及诊治情况，医生的言行会对患者的情绪产生极大的影响。我国著名的泌尿外科专家吴阶平院士曾经说过，一名合格的医师要具备的素质是：高尚的医德，高超的医术和艺术的服务。因此，医患沟通绝非简单意义上的医患对话，医患沟通是艺术，是医生的品德、修养、知识、技术、能力、经验等的高度浓缩。医生应使医患沟通达到最佳效果，使双方都能准确地表达自己并正确理解对方，才会使接诊达到最佳效果。

本案例中，接诊医生平时性格开朗说话大声，对患者的状态不够体谅，导致患方反感并引起冲突。在医患沟通中，该医生不注重语言的正确使用，在接诊过程中大声表述患者所患的疾病“精神病”，使得周围的人们都听到，导致患方颜面尽失，侵犯了患者的名誉权、隐私权，最终导致了纠纷的产生。

建议医生在得知患者患有癔症后应尽量尊重患者的隐私，可以将声音放低，语气平和，必要时要主动向患者致歉，取得患者的理解，避免恶性事件的发生。

良好的医患沟通可以消除医患之间的误解和隔阂，是患者安全的重要保障，从患者的感受出发，与患者建立良好的沟通，可增进人文关怀。

【相关法律法规】

《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条：

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

《中华人民共和国执业医师法》第二十二条：

医师在执业活动中履行下列义务：关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。

案例四

张先生，81岁，因身体不适，在当地医院多次就诊未能有所缓解，前往某市大型医院就诊，因就诊患者多，未能挂上号，便前往诊室希望大夫可以为其加号看病。张先生：“我们慕名从外地来您这里看病，但没有挂上号，能否给加个号看病。”门诊大夫：“还有从国外来看病的呢，从外地来看病的人多了，你居然要求走绿色通道。”由此发生争吵，最终导致患者写信投诉至卫生行政部门。

【问题】

1.上述案例中，接诊医生在问诊过程中方面存在哪些不足？

2.门诊工作中应如何处理此类情况？

【解析】

本案例中，表面看是由于患者没挂上号，在请求医生加号的过程中，因言语沟通的问题，导致了医疗争议的发生。剖析整个过程，医生在沟通过程中还存在着一定的不足。大医院由于规模大，技术集中，专家力量充足等因素，慕名就医的患者众多。但受限于医疗资源分配，出现了在大型医院挂不上号的问题。这是在社会经济发展的同时，人民群众的就医需求与现有的医疗资源分布不均之间的矛盾，反映出优质医疗资源供不应求的局面。

建议医生遇到未挂上号要求加号的情况，接诊医师可以耐心向患者解释，避免在正常接诊过程中与此类患者发生争执，影响正常诊疗秩序。

言语沟通示例：“您好，我现在无法给您加号，等我把正常挂号的患者看完后，如果时间尚早我再给您看，请您在门外等候或者问问其他大夫能否帮您解决问题。”

案例五

农民刘某因3岁的女儿持续发热3天且咽部红肿，到该县人民医院就诊，县人民医院接诊医生根据刘某陈述的病史及检查后的症状和体征初步诊断为“疑诊川崎病”。医生开具抗生素进行静脉输液治疗。（川崎病即“皮肤黏膜淋巴结综合征”，是以全身小血管炎为主要病理改变的发热性疾病，病因不明。早期很像感冒，即急性上呼吸道感染，主要表现为发热和咽部充血，也很容易误诊为感冒。如果误认为感冒，应用抗生素治疗，患儿往往发热超过5天仍持续不退，并伴有皮疹、淋巴结肿大等症状。）刘某和其妻子由于不知道“川崎病”是一种什么病，询问医生，得到的答复是：“川崎病就是川崎病，跟你说你也不懂。”于是感到非常恐慌，当即租车带女儿赶往省人民医院治疗。经省人民医院检查后，以发热待查，予以输液治疗，后确诊为上呼吸道感染，3天后治愈好转。刘某遂以县人民医院误诊给其造成经济损失为由向法院起诉，要求县人民医院赔偿其女儿赴省人民医院期间的医疗费、交通费、住宿费及因陪护导致的误工费。

【问题】

1.本例中接诊医生有哪些不足之处？患者为何不满意？

2.门诊工作中应如何避免此类情况发生，请根据所学知识列举出案例中涉及的沟通要点。

【解析】

县人民医院的医生虽然在初诊中将刘某女儿的病诊断为“川崎病”，客观上讲存在初诊失误，但“川崎病”起病初期类似于上呼吸道感染，该院在初诊后的用药基本对症，并未造成副作用或其他不良后果，因此不应承担责任。

但是，县人民医院的医生存在未履行告知病情义务的过错。如实告知病情是医院和医务人员的法定义务。“川崎病”对缺乏医学知识的患者家属来讲，必然非常陌生，作为医务人员有义务进行如实告知和耐心解释。

门诊医师通过询问病史、体格检查并做相关检查后，对患者的病情有了一定的了解，对于不太复杂的疾病，医生会作出初步诊断。此时，很重要的一步就是向患者进行解释，分析其病情，将医学专业术语使用通俗易懂的语言传达给患者，使患者更能够了解自身疾病的情况，便于配合医务人员进一步治疗。本案中的刘某如果不以县人民医院初诊误诊造成经济损失为由提起诉讼，而是以未履行告知病情义务造成经济损失为由提起诉讼，其诉讼请求有法律依据，县人民医院将有可能承担因其过错给刘某造成的损失。

本案例的应对策略：

1.尊重患者知情同意权，医务人员在为患者的治疗过程中，有义务详尽告知患者的病情和治疗方案，以消除患者及家属的焦虑与误解。

2.应注意以适当的形式保存履行患者知情同意权的证据。如果当事医生已经将患者的详细病情进行了告知，应当在病历中如实记录。

知识点

告知义务

根据《侵权责任法》规定，医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。以往一旦出现医疗损害纠纷，医疗机构都会申请医疗事故鉴定，鉴定结论即作为证据使用，而病历、风险告知书等其他相关书面材料则不能作为证据直接使用。现在一旦医院拿不出由患者或其近亲属签署的书面同意书，则需要承担赔偿责任。因此，医疗机构试图通过鉴定的方式规避责任的行为已失去意义。

当然，告知义务也有例外情形，《侵权责任法》第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这一规定不仅体现了医疗机构告知义务的例外情形，其本身的价值和意义也非比寻常，这条规定是在人道主义的精神下赋予医疗机构的救助权。以前的法律并没有规定紧急情况下医院便宜行事的权利，导致医院在法律规定和道德约束的冲突下不知所措的尴尬局面。此条规定充分体现了生命权的重要性，体现了法律人性的一面，具有先进的意义。

【相关法律法规】

《侵权责任法》第五十五条：

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。