第三章 心电图操作 Electrocardiogram（ECG）Operation

一、适应证

1.胸痛、胸闷、上腹部不适等可疑急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞者。

2.心律不齐可疑期前收缩、心动过速、传导阻滞者。

3.黑矇、晕厥、头晕，可疑窦房结功能降低或病态窦房结综合征者。

4.了解某些药物对心脏的影响，如洋地黄、奎尼丁、乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等抗心律失常药物。

5.了解某些电解质异常对心脏的影响，如血钾、血钙等。

6.心肌梗死的演变和定位。

7.心脏手术或大型手术的术前、术后检查及术中监测。

8.心脏起搏器植入前、植入后及随访。

9.各种心血管疾病的临床监测、随访。

10.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病。

11.心血管以外其他系统危重症患者的临床监测。

12.对心脏可能产生影响的疾病，如急性传染病、呼吸、血液、神经、内分泌及肾脏疾病等。

13.运动医学及航天医学。

14.正常人群体检。

15.心血管疾病的科研与教学。

二、标准操作规程（表3-1）

疑点导航：

1.心脏活性药物的使用情况、临床初步诊断、申请理由、检测要求（如附加导联、特殊体位等）。

2.不能以导联线的颜色分辨上肢或者下肢或左右，必须按照标记符号判识。为了准确记录右位心的电活动，校正方法为改变导联连接，左右手反接；V₁~V₆电极依次放在V₂、V₁、V₃R~V₆R位置描记心电图。

3.用记录常规十二导联心电图机记录18导联心电图时，建议可分三次采集。

（1）第一次按常规十二导联心电图安放探查电极。

（2）第二次将V₁、V₂、V₃的探查电极分别放置于V₃R、V₄R、V₅R处，V₄、V₅、V₆的探查电极放置的位置不变。

（3）第三次将V₁、V₂、V₃的探查电极分别放置于V₇、V₈、V₉处，V₄、V₅、V₆的探查电极放置的位置不变。

（4）做18导联心电图必须取平卧位，不应取侧卧位进行标记，因侧卧后患者心脏位置改变，其前后心电图可能不完全一致。

4.描记V₇、V₈、V₉导联时，患者必须采取平卧位，可选扁平电极或吸杯电极。如无前述电极，先嘱患者或协助患者取右侧卧位，放置好V₇、V₈、V₉导联的探查电极后，将毛巾或者床单卷曲呈“C”形（“C”字口对外以防电极线受压）垫于患者背部，再嘱患者或协助患者取平卧位，之后录图，注意电极不能松脱。

5.遇有心律失常时应做长程记录（常选Ⅱ导联，因该导联P波清晰，易于分析心脏的基本节律；也可选择其他P波清晰的导联做长程记录；很多心电图机出厂时已经设计好，在描记12导联心电图时，Ⅱ导联作为同步进行的长程记录导联），做多导联同步记录最好。

三、常见并发症及处理

局部皮肤不良反应：胸部探查电极吸附时间过长或对导电膏过敏所致，表现为局部皮肤出现小水疱或红、痒、皮疹。一般无特殊处理，去掉电极观察，严重者可予抗过敏治疗。

四、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

患者，男性，45岁，机器致左上肢离断1h入院，术前完善心电图检查。

临床思维分析：残肢患者心电图检查，宜将记录电极移至肢体残端，并在心电图纸上标明。

临床情景实例2

患者，女性，65岁，胸闷胸痛伴大汗淋漓1h入院，既往有高血压、冠心病病史，请为其做心电图检查。

临床思维分析：急性缺血性胸痛患者首次需行18导联心电图检查。

临床情景实例3

患者，男性，3岁，发热、咳嗽，伴阵发性呼吸困难2天入院。体格检查：体温39.5℃，双肺可闻及固定的中、细湿啰音，心率165次/min，考虑诊断为“支气管肺炎”。请为该患儿完善心电图检查。

临床思维分析：①婴幼儿不能配合，必要时可使用镇静药物（10%水合氯醛0.5~0.6ml/kg灌肠）；②使用小儿心电图机，或使用小号电极片。

临床情景实例4

患者，男性，30岁，咳嗽、咳痰，伴胸痛10天入院，查心电图如图3-1。请分析原因，并完成完整心电图检查。

临床思维分析：①该患者心电图提示Ⅰ导联P波倒置，同时QRS-T波向下，均倒置；胸前V₁~V₅导联R波逐渐降低，S波逐渐增深，提示患者为右位心；②该患者需加做心电图：将患者左右手反接，胸前导联V₁、V₂互换，V₃~V₆导联至于右胸相对应位置；③在记录好的心电图纸上标明。

临床情景实例5

患者，男性，62岁，反复咳嗽、咳痰10余年，再发加重伴呼吸困难3天入院。体格检查：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肺部叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱。请为该患者行心电图检查。

临床思维分析：①慢性阻塞性肺疾病，常规十二导联心电图检查可能出现胸导联低电压；②若将患者胸导联探查电极下移一肋间放置，胸导联低电压现象有可能消失。

临床情景实例6

患者，女性，55岁，因胸部带状疱疹3天入院。体格检查：左胸第五肋间分布簇状黄豆大小水疱，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。请为该患者行心电图检查。

临床思维分析：①患者局部皮肤有破损，放置胸前电极，注意避开受损皮肤，必要时可予上移或下移一肋间放置探查电极；②在记录的心电图纸上标明更改后的电极位置。

临床情景实例7

患者，男性，75岁，既往有“慢性阻塞性肺疾病”“肺源性心脏病”病史。心脏彩超示右心室肥大。请为该患者行心电图检查。

临床思维分析：右心室肥大患者可加做右心导联心电图检查。

临床情景实例8

患者，男性，57岁，因突发胸痛3h来门诊就诊。既往史：吸烟30年，有高血压、糖尿病病史。20余年前曾因车祸致右腿截肢。患者欲明确诊断，最宜行何种检查并予以操作。

临床思维分析：①患者有胸痛，合并冠心病高危因素，考虑胸痛原因为心脏所致（急性冠脉综合征可能性大），宜首选心电图检查；②首次需行18导联心电图；③右腿肢导联电极应选择右下肢残端内侧皮肤，并在心电图纸上标明。

临床情景实例9

患者，女性，60岁，因突发胸痛6h入院，疼痛位于胸骨后，呈持续性疼痛不能缓解，伴有大汗。既往史：1周前因左乳腺癌行手术治疗，有高血压、糖尿病病史。体格检查：胸部2~4肋可见固定敷料带。请予以心电图检查。

临床思维分析：①患者有冠心病高危因素，胸痛为冠脉急性缺血所致可能性大，宜行18导联心电图，但胸前电极宜避开固定敷料带；②在完成的心电图纸上宜标明具体情况。

（陈向红　唐晓鸿　陈　磊）